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G&H ¿Cómo se define la disfagia orofaríngea para diferenciarla de otros trastornos esofágicos?

RS La disfagia o trastorno de la deglución se caracteriza por la disfunción de una o varias partes del aparato de la deglución. El aparato de la deglución comienza con la boca e incluye los labios, la lengua, la cavidad oral, la faringe, las vías respiratorias y el esófago y sus esfínteres, tanto superiores como inferiores.

Las anomalías que afectan al esfínter esofágico superior, a la faringe, a la laringe o a la lengua, de forma aislada o combinada, dan lugar a una disfagia orofaríngea que afecta a las funciones de tránsito y de protección de las vías respiratorias del eje orofaríngeo, o a ambas, mientras que las enfermedades que afectan al esófago dan lugar principalmente a un trastorno de la función de tránsito. Los síntomas de los pacientes con disfagia reflejan las anomalías de estas dos funciones, (es decir, el tránsito y/o la protección de las vías respiratorias).

G&H ¿Se asocia la disfagia orofaríngea a algún estado de enfermedad en particular?

RS La disfagia, por definición, es un síntoma, que es el resultado final de una serie de patologías, siendo la más común el accidente cerebrovascular. Sin embargo, existen muchas causas de disfagia orofaríngea, entre las que se encuentran las neuromusculares, las inducidas por fármacos y las estructurales (Tabla 1). Los pacientes de edad avanzada son la población más comúnmente asociada a la disfagia orofaríngea.

G&H ¿Qué síntomas presenta la disfagia orofaríngea?

RS Los síntomas de presentación varían tanto en sus características como en su gravedad, dependiendo del estado de la enfermedad o lesión subyacente, y van desde la aspiración no declarada, o silenciosa, hasta el carraspeo frecuente y la dificultad para tragar alimentos (Tabla 2).

G&H ¿Existen terapias médicas para aliviar los síntomas de la disfagia?

RS No existe ningún fármaco dirigido a la disfagia que pueda administrarse. Algunas de las condiciones subyacentes comunes, incluyendo el hipotiroidismo, pueden ser tratadas médicamente, lo que a su vez mejorará el trastorno de la deglución. Sin embargo, no existe una farmacoterapia dirigida a la regeneración de los nervios o al fortalecimiento de los músculos para aliviar específicamente la disfagia.

G&H ¿Cuáles son las opciones terapéuticas para estos pacientes?

RS Una minoría de las afecciones disfágicas son susceptibles de terapia curativa. Se puede dilatar una estenosis esofágica. En algunos pacientes también se pueden utilizar procedimientos quirúrgicos. La miotomía cricofaríngea es útil en pacientes con divertículo de Zenker u otras afecciones que provocan una disfunción del flujo de salida del bolo desde la faringe hacia el esófago. El aumento de las cuerdas vocales (ya sea de forma temporal con la inyección de espuma de gel, colágeno o grasa o de forma permanente mediante la inyección de teflón) ha demostrado ser eficaz en la prevención de la aspiración leve en pacientes con un cierre laríngeo inadecuado.

La mayoría de los pacientes con disfagia orofaríngea requieren rehabilitación mediante fisioterapia y alteraciones dietéticas. Las alteraciones dietéticas requieren la participación tanto del paciente como de sus familiares para modificar la forma en que se preparan sus alimentos y omitir aquellos que suponen un reto para la deglución. Algunos pacientes necesitan alimentos blandos o en puré. Otros pueden requerir simplemente la manipulación del tamaño del bolo (es decir, bocados más pequeños). Los cambios en la dieta deben centrarse en aliviar las dificultades de la disfagia y, al mismo tiempo, permitir una nutrición adecuada y mantener el placer del paciente al comer.

Los regímenes de fisioterapia están diseñados para fortalecer los músculos implicados en la deglución y mejorar la calidad del mecanismo. Estas técnicas incluyen un procedimiento de múltiples degluciones secas tras la deglución de alimentos para mejorar el cierre faríngeo y reducir los residuos faríngeos; la deglución supraglótica, en la que el paciente respira profundamente y hace fuerza mientras traga, seguida de una tos, para cerrar las vías respiratorias y reducir la aspiración; la maniobra de Mendelsohn, en la que el paciente genera una elevación sostenida de la laringe y el hueso hioides tras la deglución para prolongar la apertura del esfínter esofágico superior y mejorar el vaciado; y el ejercicio Shaker, un régimen de elevaciones isotónicas e isométricas de la cabeza desde una posición supina para fortalecer las fuerzas de tracción de los músculos suprahioideos. También hay una variedad de técnicas posturales que se pueden utilizar, incluyendo el recogido de la barbilla, la elevación de la barbilla y la rotación o inclinación de la cabeza, para promover el paso seguro del bolo alimenticio y reducir o eliminar la aspiración.

G&H ¿Cuáles son las técnicas de diagnóstico que se utilizan para señalar la causa exacta de la disfagia orofaríngea y determinar el curso apropiado del tratamiento?

RS La deglución de bario modificada y la videoendoscopia transnasal sin sedación son las exploraciones que aportan la mejor información diagnóstica y también indican qué modalidades terapéuticas son las más adecuadas. Estas técnicas también pueden utilizarse para evaluar la respuesta tras el tratamiento del paciente.

El estudio de deglución de bario modificado o estudio videofluoroscópico consiste en grabaciones videofluoroscópicas en tiempo real realizadas mientras el paciente traga una variedad de bolos de diferentes consistencias y volúmenes. Las grabaciones pueden guardarse y visualizarse a cámara lenta o fotograma a fotograma para un análisis exhaustivo. La videoendoscopia transnasal no sedada es un procedimiento endoscópico ambulatorio en el que se introduce un endoscopio de pequeño diámetro a través de la nariz y se coloca a nivel de las narinas posteriores, lo que permite observar el sello faríngeo durante la deglución. A continuación, el endoscopio puede avanzar para examinar el cierre efectivo de la glotis mientras el paciente emite sonidos vocálicos específicos, tose y realiza la maniobra de Valsalva. Por último, se administran de 5 a 10 mL de bolo de agua coloreada al paciente, al que se le pide que lo mantenga durante 20 segundos. Se observa el dorso de la lengua para detectar el derrame unilateral o bilateral y la fuga de agua coloreada hacia las vías respiratorias. De este modo, se puede observar un control anormal de la lengua o del paladar. La laringe y la faringe se evalúan después de tragar el agua coloreada y se determina la presencia o ausencia de residuos y aspiración.

Las dos técnicas son complementarias. Mientras que ambas pueden utilizarse para determinar la presencia de aspiración y residuos, la videofluoroscopia proporciona una información inestimable sobre la fisiología de la deglución y los acontecimientos biomecánicos y las fases de la aspiración. La endoscopia, por su parte, proporciona información sensorial y sobre las anomalías de la mucosa/luminal.