PERSPECTIVA HISTÓRICA
La conmoción cerebral se ha asociado a una serie de definiciones que generalmente se centran en la naturaleza de los signos y síntomas médicos presentes en el momento de la lesión. La conmoción cerebral se ha descrito como un síndrome clínico caracterizado por el deterioro postraumático inmediato y transitorio de la función neural, como la alteración de la conciencia o la perturbación de la visión o el equilibrio, y otros signos y síntomas debidos a la afectación del tronco cerebral.3 Este enfoque incluye el clásico «ding» asociado al traumatismo craneal en los deportes. Algunos autores han indicado que la conmoción cerebral debe estar asociada a una pérdida de conciencia, ya sea a corto o largo plazo. La conmoción cerebral se ha definido como una «alteración del estado mental inducida por un traumatismo que puede implicar o no una pérdida de conciencia».4,5 Si se realizara una encuesta, el público probablemente asociaría la conmoción cerebral con el boxeo, el fútbol y el hockey sobre hielo y no consideraría la lesión como un problema real para otros deportes. Esta percepción está probablemente relacionada con la visibilidad del boxeo, el fútbol y el hockey sobre hielo a nivel profesional. El pensamiento actual entre los clínicos de medicina deportiva es que la conmoción cerebral ocurre en todos los deportes pero con frecuencias variables. En realidad, las conmociones cerebrales siempre han formado parte del atletismo de competición.
El estudio de Gerberich et al6 publicado en 1983 fue uno de los primeros artículos ampliamente citados que trataban sobre las conmociones cerebrales en el fútbol de la escuela secundaria y abarcaba los años 1978-1982. Encontraron que el 20% de las lesiones reportadas en el fútbol de la escuela secundaria eran conmociones cerebrales y que el 14% de los jugadores de fútbol de la escuela secundaria incluidos en su estudio reportaron una historia de conmoción cerebral asociada con una pérdida de conciencia. A partir de este trabajo, otros autores han proyectado una frecuencia de 200.000 conmociones cerebrales por año en el fútbol escolar. Es importante tener en cuenta la época para la recogida de datos en este artículo. A principios de la década de 1970, se hacía hincapié en el uso de la cabeza y la máscara facial como puntos iniciales de contacto para el bloqueo y el placaje. Se documentaron los riesgos asociados a esta técnica, y en 1976, el Comité de Reglas de Fútbol de la Federación Nacional de Asociaciones Estatales de Escuelas Secundarias prohibió el uso de la máscara facial como punto inicial de contacto. Los jugadores encuestados por Gerberich et al6 habían participado antes de la prohibición. Además, los jugadores de fútbol de la década de 1970 usaban una variedad de cascos que ya no se usan ni se fabrican. Por lo tanto, es posible que estos datos no reflejen con exactitud la magnitud del problema para el jugador de fútbol de la escuela secundaria de hoy.
A principios de la década de 1980, el debate sobre la conmoción cerebral dio un gran salto con el trabajo de Rimel et al7 y Barth et al.8 Sus esfuerzos de investigación identificaron los efectos neuropsicológicos asociados con la lesión. Durante la década siguiente, floreció un gran debate entre los miembros de la comunidad neurocientífica en relación con la descripción, la clasificación y el manejo de las conmociones cerebrales y las directrices para la vuelta a la competición después de una conmoción cerebral.4,5,9-12 A medida que la comunidad médica aprendía más sobre la historia natural de la conmoción cerebral, se reconocía la importancia de la lesión, independientemente del deporte.
La discusión sobre las conmociones cerebrales relacionadas con el deporte recibió muy poca atención hasta principios de la década de 1990. Los medios de comunicación y los aficionados fomentaron una mayor concienciación sobre las conmociones cerebrales en el deporte al conocer los casos de atletas profesionales de alto nivel que atribuían su retirada a las conmociones cerebrales repetitivas. Además, se identificó el síndrome posconmocional en jugadores que se retiraron por otras razones en los meses y años posteriores a sus lesiones. Como resultado, la investigación actual relacionada con la identificación, la gestión y los efectos a largo plazo de las conmociones cerebrales está añadiendo información nueva y emocionante al conjunto de conocimientos profesionales necesarios para reducir el riesgo de lesiones.
En 1994, la Fundación de Investigación y Educación de la Asociación Nacional de Entrenadores de Atletismo (NATA) llevó a cabo la Cumbre sobre lesiones cerebrales leves.13 El programa reunió a profesionales de la neurocirugía, la neuropsicología, la neurología, la medicina deportiva y el entrenamiento atlético. El objetivo era examinar los conocimientos actuales sobre el riesgo de conmoción cerebral en el deporte. Los miembros del panel discutieron la definición de conmoción cerebral y los diversos tipos de programas diseñados para proporcionar atención médica y gestión de la conmoción cerebral, examinaron el estado de la investigación existente y formularon recomendaciones para futuras investigaciones.13
Durante los últimos años, una plétora de artículos, documentos y simposios han discutido la conmoción cerebral. Gran parte del debate se ha centrado en el perfeccionamiento de los sistemas de clasificación y gestión identificados durante los años 80 y principios de los 90.5,10,14 Muchos profesionales de la medicina y los medios de comunicación han fomentado el uso de la opción de práctica consensuada identificada por la Academia Americana de Neurología, pero todavía no hay consenso sobre qué sistema de clasificación de las conmociones cerebrales es el mejor.4 Otro tema que ha sido objeto de mucho debate y ha sido el centro de numerosos artículos y de varios proyectos de investigación es el papel del cribado y el seguimiento neuropsicológico como herramienta para gestionar las conmociones cerebrales. Dentro de los numerosos artículos hay una serie de puntos comunes, así como continuos puntos de desacuerdo, especialmente en lo que respecta a la graduación y el manejo de la lesión. Es importante que seamos capaces de integrar los nuevos conocimientos relativos a la conmoción cerebral con los conocimientos anteriores para avanzar en el área de la prevención.
Una de las cuestiones más difíciles a las que se enfrentan los profesionales médicos y paramédicos es la identificación de las conmociones cerebrales. El principal problema de la identificación es la variedad de signos y síntomas que pueden estar presentes o no. Por ejemplo, el dolor de cabeza, los mareos, las náuseas o las alteraciones de la memoria pueden ser síntomas de conmoción cerebral, o pueden ser síntomas de otra lesión. La lesión puede dar lugar a una pérdida de conciencia a corto o largo plazo, o a ninguna pérdida de conciencia. Los signos y síntomas presentes en el momento de la lesión pueden desaparecer muy rápidamente, o pueden persistir durante mucho tiempo. En algunos casos raros, los signos y síntomas iniciales pueden desaparecer y luego reaparecer con consecuencias dramáticas. Algunos de los síntomas comunes son el resultado de diferentes tipos de lesión; por ejemplo, el mareo puede ser el resultado de una lesión cerebral o de una lesión vestibular (W. Meeuwisse, comunicación oral, 2000).
Una vez que se ha identificado una conmoción cerebral en un jugador, se justifica una evaluación profesional por parte de médicos que estén capacitados y actualizados en el manejo de la conmoción cerebral. Los médicos de los equipos y los entrenadores de atletismo deben darse cuenta de que las conmociones cerebrales ocurren en todos los deportes y que, aunque la lesión pueda haber ocurrido en el voleibol, su tratamiento adecuado es tan importante como si la conmoción cerebral hubiera ocurrido en el fútbol.
Después de la identificación y el tratamiento de la conmoción cerebral, la cuestión del retorno a la participación se vuelve más importante. ¿Cuánto tiempo debe esperar el atleta para volver a los deportes de colisión? ¿Cuánto tiempo debe esperar para volver a practicar deportes que no sean de colisión? ¿Cuál es la posibilidad de que el jugador sufra una segunda conmoción cerebral? Y, ¿esta segunda lesión crea un daño más importante que la primera? ¿Cómo puede el jugador estar seguro de que el cerebro ha vuelto realmente a la normalidad? La investigación actual se centra directamente en las respuestas a estas preguntas. Hasta que esa investigación esté completa, el clínico debe tratar a los jugadores que sufren conmociones cerebrales de forma individual. Las decisiones relativas a la vuelta al juego deben basarse en los signos y síntomas asociados a la lesión del jugador y no simplemente agruparse en uno de los muchos sistemas actuales de clasificación y gestión de lesiones. Entre las nuevas herramientas que se están poniendo en manos de los clínicos está la capacidad de comparar los parámetros de la función cerebral de referencia con los mismos parámetros después de una conmoción cerebral. La investigación en esta área es muy prometedora y será una ventaja para la gestión de las conmociones cerebrales.15-18
Los patrocinadores de los programas deportivos tienen sus propios retos que afrontar. Deben diseñar y mantener programas de prevención de lesiones que reduzcan al mínimo el riesgo de sufrirlas, incluidas las conmociones cerebrales. Deben tener en cuenta la naturaleza del deporte y las actividades de los jugadores a la hora de tomar decisiones que afecten al patrón de riesgo de lesiones. Las áreas específicas que requieren atención son las instalaciones y el equipamiento, el equipo de protección de los jugadores y las normas y reglamentos de competición. Combinar y utilizar la información de la medicina, los patrocinadores del programa, los entrenadores de atletismo, los entrenadores y los jugadores es esencial para mejorar la seguridad de los jugadores.