Al Editor,
Las unidades de cuidados intensivos están saturadas de pacientes con SDRA por COVID-19 durante los últimos meses, y se ha informado de un aumento de la mortalidad . Las directrices de la Surviving Sepsis Campaign-COVID-19 y, recientemente, la American Thoracic Society (ATS) propusieron tratar el COVID-19 según el protocolo ARDSnet . Sin embargo, hay algunas cuestiones que nos gustaría abordar en relación con la estrategia ventilatoria y la administración de líquidos. Las interacciones cardiopulmonares pueden desempeñar un papel crucial, especialmente en el tratamiento de los pacientes con COVID-19.
En la serie más amplia de casi 1600 pacientes con COVID-19 en la UCI, la mediana de PaO2/FiO2 fue de 160 y la mediana de PEEP utilizada fue de 14 cmH2O . Parece que la PEEP se fijó según criterios predefinidos (ARDSnet, directrices SSC-COVID-19, declaración de la ATS) . Sin embargo, el SDRA COVID-19 no parece ser «típico». En los pacientes de nuestra unidad, la mediana de la distensibilidad estática fue de 52 ml/cmH2O, y este parece ser el caso de la mayoría de los pacientes intubados en Grecia (distensibilidad de 50-65 ml/cmH2O, informes anecdóticos) y otros países . En nuestros pacientes, el valor medio de PaO2/FiO2 fue de 89. Si hubiéramos seguido los protocolos sugeridos, deberíamos haber aplicado una PEEP de 18 cmH2O. Por el contrario, una PEEP media de 8 cmH2O fue la «mejor» PEEP, evaluada combinando variables respiratorias (compliance, FRC, PaCO2) y hemodinámicas mediante ecocardiografía (función del VD, SPAP mediante regurgitación tricuspídea). Los ensayos de aumento de la PEEP empeoraron la hemodinámica y aumentaron los vasopresores. En la mayoría de los casos, la administración de líquidos se decidió teniendo en cuenta el índice de distensibilidad de la vena cava inferior y la variación de la presión del pulso (volumen corriente fijado en 8 ml/kg).
Es bien sabido que cuando la distensibilidad pulmonar es relativamente normal, incluso más del 50% de la presión alveolar se transmite a la presión pleural. Una PEEP relativamente alta (en un pulmón no reclutable) puede tener un impacto perjudicial en la hemodinámica, deteriorando el retorno venoso. Además, la aplicación de una PEEP elevada cuando no es necesaria aumenta innecesariamente la presión transpulmonar forzando las regiones pulmonares de la zona 3 de West a las zonas 2 y 1, lo que conduce a la ventilación del espacio muerto y al aumento de la resistencia vascular pulmonar . Ambos efectos se exacerban en los pacientes hipovolémicos. Por lo tanto, la restricción de líquidos puede no ser tan aplicable en el SDRA del SARS-COV-2. La hipovolemia y el compromiso hemodinámico en los pacientes hipertensos podrían contribuir al aumento de la mortalidad observado en los pacientes que reciben diuréticos como tratamiento estándar, ya que la inestabilidad hemodinámica conduce a la hipoperfusión de los órganos y, en última instancia, a un fallo multiorgánico mortal.
Parece que en la mayoría de los pacientes con SARS-CoV-2 tenemos que abandonar el protocolo ARDSnet (PEEP alta, Vt baja). La ecocardiografía en el punto de atención puede orientar las decisiones.