DISCUSIÓN
La presencia de reordenamientos del gen de las cadenas γ y β del TCR y las reacciones positivas para CD3, CD4, CD5, CD8 y CD45RO indican que este tumor es un linfoma de células T. La positividad para CD20 en este tumor representa un inmunofenotipo aberrante, pero no se trata de un linfoma de células B, como demuestra el reordenamiento negativo del gen de la cadena pesada de la inmunoglobulina, y la ausencia de otros marcadores de células B, como CD79a y PAX5. Las reacciones negativas para TdT y CD10 excluyen un linfoma de células T precursoras. Aunque algunas células tumorales expresaban CD30, la morfología del tumor y las reacciones negativas para ALK1, TIA-1 y granzima no apoyan un linfoma anaplásico de células grandes. La ausencia de reactividad para CD56, TIA-1 y granzima excluye un linfoma de células T asesinas naturales.
Se ha informado de la expresión de CD20 tanto en linfomas de células T precursoras como periféricas.1 Aunque no es inusual ver infidelidad de linaje en neoplasias linfoides precursoras,4,5 la expresión de CD20 u otro marcador de células B, CD79a, en linfomas de células T periféricas ha causado cierta confusión en la identificación de linaje de los linfomas. Blakolmer et al. informaron de la expresión de CD79a en cuatro casos y de CD20 en un caso de linfoma de células T.6 Estos autores concluyeron que la expresión de CD79a y CD20 en los linfomas de células T es mutuamente excluyente. Sin embargo, recientemente se ha notificado un caso de linfoma periférico de células T con coexpresión de CD20 y CD79a.4
El principal problema de estos estudios es el uso de un pequeño panel de anticuerpos monoclonales para el inmunofenotipo. Algino et al. expresaron su preocupación por el uso de CD5 y CD20 solos para analizar los trastornos linfoproliferativos, lo que puede dar lugar a una confusión entre el linfoma de células B que expresa CD5 y el linfoma de células T que expresa CD20.2 Del mismo modo, el uso de una combinación CD20-CD43 puede llevar a un diagnóstico erróneo de un linfoma de células T CD20+ como un linfoma de células B.1,3
«La inclusión de CD19 en el panel de citometría de flujo puede ayudar a distinguir un linfoma de células B de un linfoma de células T»
Para evitar diagnósticos erróneos, Blakolmer et al.6 sugirieron un amplio panel inmunohistoquímico. Sin embargo, creemos que la citometría de flujo es superior a la inmunohistoquímica en la identificación de linfomas de células T positivos para los marcadores de células B, porque la citometría de flujo puede demostrar una clara tinción dual de los marcadores de células B y de células T. La intensidad de la tinción fluorescente de CD20 también puede ayudar a distinguir estas dos entidades: Las células T CD20+ se tiñen fuertemente de CD5 y débilmente de CD20, mientras que las células B CD5+ muestran una fuerte tinción de CD20 y una débil tinción de CD5.7 Además, el CD19 se demuestra con frecuencia en los linfomas de células B mediante citometría de flujo, pero no está disponible para la inmunohistoquímica. La inclusión de CD19 en el panel de citometría de flujo puede ayudar a distinguir un linfoma de células B de uno de células T.
Mensajes para llevar a casa
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Los casos raros de linfoma de células T CD20+ pueden confundirse con un linfoma de células B con marcadores T positivos, creando así problemas de diagnóstico, con las consiguientes implicaciones clínicas
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Describimos un caso único de linfoma ganglionar de células T CD20+ con afectación cutánea y subcutánea simultánea en el que tanto los tumores ganglionares como los cutáneos presentaban bandas monoclonales idénticas en el ensayo de reordenamiento del receptor de células T
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Sin embargo, El CD20 no se expresaba en la lesión cutánea, por lo que este antígeno puede no ser parte integrante del inmunofenotipo del tumor y probablemente no juegue un papel importante en su curso clínico
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Para evitar diagnósticos erróneos, la citometría de flujo es preferible a la inmunohistoquímica y debe utilizarse un amplio panel de anticuerpos
La ausencia de CD20 en la lesión cutánea de nuestra paciente puede implicar que el CD20 no forma parte integral de este tumor. Del mismo modo, Blakolmer et al informaron de que el CD79a se volvió negativo en las segundas biopsias de dos pacientes con linfoma de células T CD79a+.6 Estos autores sugirieron que la reactividad inconstante del CD79a podría indicar una reactividad cruzada con un epítopo(s) desconocido(s). Dado que el CD20 fue positivo en las células endoteliales, los macrófagos y las células epiteliales en un estudio, la reacción del CD20 podría ser también una unión no específica de las células T.8 A pesar de la presencia de una pequeña población de células T CD20+ en donantes sanos,3,7 la inestabilidad del CD20 en los tumores de células T no favorece la transformación maligna de esta población en linfoma.
Takami et al sugirieron que el CD20 podría ser un marcador de activación de las células T porque las células T CD20+ de su paciente expresaban varios antígenos de activación, y las células T de los ganglios linfáticos de los monos expresaban débilmente el CD20 tras la activación in vitro.5 Por lo tanto, la expresión de CD20 en el linfoma de células T podría ser el resultado de la activación de las células T. Esta hipótesis puede explicar por qué la tinción para CD20 está ausente en la lesión cutánea de nuestra paciente. Echeverri et al creían que la estabilidad de un antígeno está relacionada con su biología y función.10 En este contexto, los marcadores de células B en un linfoma de células T probablemente no desempeñen un papel importante en el comportamiento del tumor.
Alternativamente, la expresión de CD20 en un tejido pero no en otro podría representar una evolución clonal, una tinción no específica o la pérdida de CD20 periféricamente. En cualquier caso, el linfoma de células T CD20+ podría no ser una entidad real. Sin embargo, la respuesta correcta está pendiente de nuevos estudios clínicos.