LA DECISIÓN DE RECOMENDAR LA TRA
Terapias de primera línea y TRA. Los clínicos podrían luchar éticamente con la decisión de si recomendar la TAR, junto con las otras opciones terapéuticas, a sus pacientes con TEPT al principio del plan de tratamiento o sólo ofrecer la TAR después de que los pacientes hayan fracasado con una terapia de primera línea. Considere lo siguiente: Para el TEPT, hay varios tratamientos bien probados y eficaces (por ejemplo, CPT, PE, EMDR); por lo tanto, los pacientes con TEPT tienen la posibilidad de que les vaya bien utilizando uno de estos otros tratamientos, sin el TAR. Aunque el TAR se compara favorablemente con estos otros tratamientos, todavía no hay estudios de seguimiento a largo plazo sobre el TAR, y la historia nos ha demostrado que pueden producirse errores médicos cuando se prescribe un tratamiento antes de que se hayan realizado estudios adecuados a largo plazo. Por ejemplo, el uso de la talidomida, hace años, sigue siendo un ejemplo paradigmático. La talidomida se comercializó por primera vez en 1957 como un somnífero suave y seguro incluso para las mujeres embarazadas, pero los ensayos con animales durante la fase de desarrollo del fármaco no estudiaron los efectos del mismo durante el embarazo. En 1960, la talidomida se comercializaba en 46 países, con unas ventas casi iguales a las de la aspirina. En la década de 1960, muchos niños expuestos a la talifomida en el útero nacieron con focomelia como efecto secundario del fármaco, lo que provocó el acortamiento o la ausencia de extremidades.13 También se ha demostrado que algunos tratamientos para las enfermedades emocionales son perjudiciales, lo que justifica nuestro actual escepticismo respecto a las nuevas terapias. Las prácticas de crear falsos recuerdos de incesto en los pacientes en un intento de desenterrar los recuerdos infantiles de abuso sexual; el intento de convertir a los pacientes que eran homosexuales; y la Teoría del doble vínculo, una teoría según la cual la esquizofrenia estaba causada por fallos de comunicación irresolubles entre un niño y sus padres, son ejemplos históricos de daños emocionales causados por ciertos métodos de psicoterapia.14-16
Existen buenas razones para recomendar tratamientos de primera línea para proteger a los pacientes con TEPT en lugar de optar por tratamientos emergentes que parecen funcionar más rápidamente. Los nuevos tratamientos aparentemente beneficiosos podrían tener efectos secundarios perjudiciales que aún no son evidentes. Los pacientes con TEPT y depresión pueden sentirse desesperanzados y, por lo tanto, más vulnerables, lo que significa que podrían aceptar fácilmente cualquier tratamiento potencialmente prometedor sin una consideración cuidadosa si esto significara que pueden obtener alivio de sus síntomas. Por lo tanto, algunos médicos podrían considerar prudente ofrecer la terapia antirretroviral sólo si los tratamientos de primera línea han fracasado. Sin embargo, cuando los pacientes están sufriendo, la compasión dicta que los proveedores les den alivio. Por ejemplo, incluso cuando ciertos fármacos para el tratamiento del cáncer aún no están totalmente probados, si los medicamentos estándar no funcionan para un paciente, el proveedor podría considerar ofrecerle el acceso a fármacos experimentales. Sin embargo, en lo que respecta al tratamiento del TEPT, podría ser más útil para el paciente ofrecerle la terapia antirretroviral junto con las otras terapias desde el principio y permitirle tomar una decisión totalmente informada sobre la terapia que prefiere.
Recomendar la terapia antirretroviral cuando no es fácilmente accesible. Puede haber casos en los que un proveedor cree que un paciente con TEPT se beneficiaría de la terapia antirretroviral, pero sabe que no hay médicos en la zona que estén capacitados para administrarla. En ese caso, el médico puede cuestionar éticamente si debe recomendar el tratamiento al paciente. Un ejemplo común de esto es decirle a un paciente que la diálisis renal mantendría la vida del paciente, incluso cuando el médico sabe que el paciente no puede pagar el tratamiento. La opción éticamente preferible en este caso sería dar al paciente esta información, aunque pueda empeorar su dolor emocional. La teoría que subyace a esta decisión, en primer lugar, es que, con este conocimiento, el paciente podría sentirse capacitado para encontrar una forma de pagar la diálisis. En segundo lugar, incluso si el paciente no puede encontrar una forma de pagar el tratamiento, el médico respeta la autonomía del paciente al darle la opción de al menos intentarlo. Utilizando un razonamiento similar, los proveedores podrían considerar la posibilidad de informar a los pacientes sobre la terapia antirretroviral incluso cuando no sea fácilmente accesible en su zona, ya que esto podría capacitar a los pacientes para encontrar una forma de acceder a la terapia antirretroviral si así lo desean. Existen varios artículos publicados que describen la terapia antirretroviral con suficiente detalle, así como información sobre la terapia antirretroviral disponible en Internet, que los médicos pueden proporcionar a sus pacientes y que les permitirán tomar decisiones plenamente informadas sobre si seguir la terapia antirretroviral o someterse a otro tipo de tratamiento.1,4,17,18
Autonomía del paciente. A veces, los médicos pueden debatirse éticamente entre tomar una decisión de tratamiento para un paciente que el médico considera que es lo mejor o permitir que el paciente tome sus propias decisiones de tratamiento. Muchos éticos podrían considerar que tomar decisiones por los pacientes, en lugar de hacerlo con ellos, no es ético y es inaceptablemente paternalista. En la actualidad, incluso la ley dicta el uso de los enfoques autónomos del paciente (salvo en los casos en que el paciente esté en peligro de dañar a otros o a sí mismo). Las pruebas disponibles hasta el momento han demostrado que la terapia antirretroviral es al menos tan eficaz como los tratamientos actuales de primera línea.2 Además, se ha demostrado que la terapia antirretroviral requiere un tiempo de tratamiento relativamente corto sin efectos secundarios negativos significativos.2 Por lo tanto, permitir que el paciente decida por sí mismo si se somete a la terapia antirretroviral en lugar de a otra forma de tratamiento podría ser un enfoque razonable y ético a la hora de planificar el tratamiento de un paciente.
Existe una sutileza con respecto a lo que los médicos deben mencionar cuando informan a los pacientes sobre la terapia antirretroviral. Por ejemplo, al someterse a la terapia antirretroviral, los pacientes tienen el control y pueden elegir el trauma que quieren superar sin necesidad de decírselo al terapeuta. Se ha demostrado que la TRA ofrece resolución y alivio de los síntomas sin necesidad de compartir la naturaleza del trauma del paciente.2 Durante la terapia de TRA, el paciente puede imaginar una experiencia de trauma pasado y, con indicaciones del terapeuta, crear en su lugar una nueva imagen de este recuerdo sin necesidad de informar al terapeuta de la naturaleza real del trauma. Rosenzweig cree que la mejor práctica clínica es facultar al paciente, no al terapeuta, para que tome la decisión de compartir los detalles del trauma. Esto es especialmente cierto cuando se considera el momento de abordar el duelo asociado al trauma.
Cuando se discuten las opciones de tratamiento con los pacientes, es importante que los clínicos tengan en cuenta que no deben limitarse a exponer lo que saben sobre la terapia antirretroviral y los otros tratamientos de primera línea para el TEPT y luego dejar que sus pacientes tomen la decisión del tratamiento totalmente por su cuenta. Por el contrario, los médicos deben discutir cada opción de tratamiento en profundidad con sus pacientes, prestando especial atención a las necesidades individuales de cada uno de ellos. Por ejemplo, el tiempo del que dispone el paciente para el tratamiento es una consideración importante. Además, la forma en que el paciente puede sentirse al someterse a una nueva terapia que lleva menos tiempo, pero tiene menos estudios, en comparación con las terapias más antiguas que llevan más tiempo pero tienen más estudios, es una cuestión que debe discutirse con el paciente antes de decidir la vía de tratamiento óptima. El papel del terapeuta es explicar que hay una nueva terapia disponible y cómo funciona y luego permitir que el paciente elija si se somete a la nueva terapia o a una de las otras terapias.