Discusión
Desde que Edel en 1974 (2) propusiera la técnica de TD, se han descrito diferentes métodos de recolección de un CTG, con el fin de disminuir las complicaciones postoperatorias en la zona donante de los pacientes (3-6,24). Sin embargo, hay que tener en cuenta que cualquier técnica de recolección debe otorgar la posibilidad de lograr un injerto ideal, que cumpla con las siguientes características (8): proporcionar un tamaño adecuado de acuerdo a los requerimientos clínicos, lograr resultados satisfactorios en términos de aumento de la cresta alveolar o cobertura de recesiones gingivales, ser una técnica fácil y rápida de realizar y causar las menores molestias posibles al paciente y las menores complicaciones postoperatorias, creando una herida en el sitio donante que cicatrice rápidamente.
Sólo 3 estudios (9,14,17) han comparado la técnica de TD con otras opciones quirúrgicas (FGG, SI, SI modificada), mientras que algunos otros estudios informaron de los resultados de una técnica específica (10,12,15-16,18-19), o compararon la FGG con PI o SI (8,11,13). De todos modos, todos estos estudios mostraron que las complicaciones más importantes tras la extracción de un injerto serían el dolor, la inflamación, la hemorragia, la necrosis del colgajo y la infección en la zona donante.
Respecto al dolor, en el presente estudio, el 35% de los pacientes del grupo de TD mostraron un dolor intenso, mientras que en el grupo de prueba ningún paciente refirió ese grado de dolor, lo cual fue estadísticamente significativo (p=0,001). Sólo 3 estudios (9,14,17) han utilizado la DT como control negativo y sus resultados son heterogéneos. Del Pizzo et al. (9) encontraron que en el grupo de TD el 8% de los pacientes presentaban ausencia de dolor a los 14 días, pero los autores no informaron sobre el grado de dolor del resto de los pacientes; Zuchelli et al. (14) informaron sobre la ingesta de analgésicos, mostrando que era mayor en el grupo de TD, pero no fue estadísticamente significativo, especialmente entre los pacientes que experimentaban una cicatrización por intención primaria sin necrosis ni infección. Cabe señalar que, en el presente estudio, los pacientes del grupo de control que experimentaron un mayor dolor fueron también los que presentaron necrosis (28%), lo que supuso un porcentaje relativamente mayor que el 0% o el 25% observado en publicaciones anteriores (10,12, respectivamente). Aunque Fickl et al. (17) también demostraron que la ingesta de analgésicos y la duración de la ingesta de analgésicos eran menores en los grupos de prueba que en el grupo de TD, al comparar los niveles de dolor no pudieron encontrar diferencias significativas.
Respecto a la inflamación, Harris (10), en su estudio sobre 500 pacientes tratados con la técnica de PI, encontró inflamación en el 5.En cuanto a la inflamación, Harris (10), en su estudio sobre 500 pacientes tratados con la técnica de PI, encontró inflamación en el 5,4% de los casos, porcentaje muy similar al de nuestro grupo de prueba (5%), y claramente menor que el comunicado por Griffin en 2006 (11), con un 34,9% de los pacientes tratados con PI y un 18,6% de los pacientes tratados con FGG que mostraban signos de inflamación, o que el 30.3% observado por Roman et al. (15) en sus pacientes tratados con la técnica SI.
Griffin et al. (11) encontraron que el riesgo de tener una inflamación de moderada a grave en la zona donante era 3 veces mayor en los fumadores. Aunque Roman et al. (15) informaron de una inflamación moderada en el 30,3% de una muestra que incluía fumadores, los autores no tuvieron en cuenta esta cuestión. Asimismo, Burkhardt et al. (18), aunque sólo evaluaron el dolor, descubrieron que éste era estadísticamente significativo en los injertos más gruesos y en los fumadores. Por otra parte, Harris et al. (10), al estudiar la presencia de complicaciones, no encontraron diferencias relacionadas con la edad, el sexo, el tabaquismo, la localización del defecto o el tamaño del injerto. En el presente estudio, había fumadores en ambos grupos y no se encontraron diferencias significativas en ninguna de las complicaciones consideradas, en concordancia con estudios anteriores (10).
Respecto a la hemorragia, Del Pizzo (9) encontró hemorragia en el 33% de los casos en los que se realizó un FGG, en el 16% de los casos tratados con la técnica de TD y en el 8% de los casos tratados con PI. Por otro lado, Harris (10) encontró hemorragias en sólo el 2,2% de los 500 pacientes tratados mediante la técnica de PI. Femminella et al. (19) no informaron de ninguna hemorragia al comparar FGG y SI, lo que coincide con nuestros resultados en el grupo de prueba, en el que no se utilizó ningún stent ni ningún otro dispositivo para minimizar dicha complicación. Griffin et al. (11), al comparar las técnicas de FGG y PI, encontraron más hemorragias en el primer grupo (5,7% frente a 1,2%), siendo estos resultados mejores que los observados por Del Pizzo et al. (9) o por Harris et al. (10). En el presente estudio, también se observaron mejores resultados en el grupo de prueba (0%) que en el grupo de control (15%), de forma similar a Del Pizzo et al. (9).
Por último, en lo que respecta a la infección y la necrosis, Harris (10) informó de que prácticamente no había infección, ya que sólo se observó en el 0,8% de los pacientes, ni signos de necrosis, al realizar la técnica de IP. Esto es muy similar a los resultados encontrados con nuestra técnica propuesta: ausencia de infección y necrosis >30% en el 5% de los pacientes, lo cual fue estadísticamente significativo en comparación con el grupo control, donde la presencia de infección fue del 15% y la necrosis >30% fue del 35% ( Tabla 2). Por otra parte, Yen et al. (12), en 2007, informaron de signos de infección y necrosis en el 5% y el 25% de los casos, respectivamente, después de recoger un injerto con la técnica SI. Zucchelli et al. (14), en su estudio sobre 50 pacientes tratados con las técnicas FGG o TD, encontraron necrosis en el 28% de los pacientes del grupo TD.
Al cosechar tejido conectivo, hay que tener en cuenta que las diferentes técnicas no sólo influyen en las complicaciones postoperatorias, sino también en la calidad y composición de los tejidos.(25) Aunque la técnica de FGG es más fácil de realizar que la recolección de un CTG, podría tener consecuencias negativas, como un mayor dolor postoperatorio y alteraciones estéticas en la zona receptora. Incluso cuando los FGG se profundizan manualmente para conseguir un injerto de tejido conectivo, y de forma similar a lo que ocurre cuando se profundiza extraoralmente un CTG subepitelial, los islotes de células epiteliales remanentes encontrados por Harris en 2003 (26) podrían ser la razón de las complicaciones estéticas (color, textura, tejido cicatricial…), por lo que debería estudiarse a largo plazo (25). Además, Harris (26) informó de que la calidad de los tejidos era irregular, obteniéndose una mayor cantidad de lámina propia cuando se recogían injertos más profundos. En el presente estudio, se observaron resultados satisfactorios en cuanto a la cobertura radicular media, con casi un 100% en las clases I y II de Miller y una cobertura media ligeramente inferior en la clase III de GR (80%). Cabe destacar que, en ambos grupos, se cosecharon CTG de zonas profundas.
Se ha sugerido que ciertos parámetros clínicos serían indicadores favorables para lograr buenos resultados en el tratamiento de las recesiones de clase III (27). Esteibar y cols. en 2011 (27) demostraron que el grosor del injerto era uno de esos factores.
Tomando en cuenta los resultados antes mencionados, parece que la técnica recién descrita podría cumplir con las características para obtener el injerto ideal, como lo propuso Harris en 1997 (8), aunque podría objetarse que es una técnica exigente en cuanto a las habilidades del operador.