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DISCUSIÓN

El himen imperforado es una causa rara aunque grave de dolor abdominal en las adolescentes. Se observa en aproximadamente 1 de cada 2000 mujeres.1,2,4 El himen es un remanente embriológico de tejido mesodérmico que normalmente se perfora durante las últimas etapas del desarrollo embrionario. El himen se denomina imperforado si no hay perforación de esta membrana.

Se desconoce la razón de la no perforación de esta membrana. El himen imperforado se produce sobre todo de forma esporádica, aunque se han descrito algunos casos familiares. Se han sugerido modos de transmisión tanto recesivos como dominantes, pero no se ha demostrado que haya marcadores o mutaciones genéticas como factores etiológicos.5,6 El himen imperforado en niños pequeños (<10 años) se descubre por casualidad en el 90% de los casos, mientras que el 100% de los adolescentes afectados presentan síntomas por primera vez.2

Los síntomas más comunes de un himen imperforado son el dolor abdominal cíclico y la retención urinaria, que suelen presentarse entre los 13 y los 15 años (cuando se produce la menarquia).7,8 Hay amenorrea primaria, pero los caracteres sexuales secundarios están bien desarrollados. Dado que el flujo vaginal está obstruido por el himen no perforado, la sangre menstrual se acumula en la vagina (hematocolpos) y en el útero (hematómetra). Esto puede provocar efectos mecánicos en la uretra, la vejiga, los intestinos o los vasos sanguíneos de la pelvis, lo que puede dar lugar a retención urinaria, obstipación o edema de las piernas.7,9-14 La irritación del plexo sacro o de las raíces nerviosas puede causar dolor en la parte baja de la espalda.8 Rara vez se mencionan problemas en las relaciones sexuales, probablemente porque la mayoría de las pacientes siguen siendo sexualmente inactivas.15

Algunos síntomas de apendicitis son similares a los de un himen imperforado, y hay casos en los que se han realizado apendicectomías infundadas.16 Además, a menudo hay un diagnóstico inicial de infección de la vejiga, nefrolitiasis o tumor abdominal, lo que conduce a exámenes y tratamientos innecesarios. La anamnesis y la exploración física suelen ser incompletas.2 Siempre hay que pensar en un himen imperforado si existe una discrepancia entre el estadio de Tanner y el estado de la menarquia.2

La exploración ginecológica revela un himen abombado y azulado y, generalmente, una masa abdominal. El diagnóstico puede establecerse con una ecografía abdominal que muestre la masa quística pélvica. El himen imperforado debe diferenciarse de un tabique vaginal transversal bajo utilizando la maniobra de Valsalva: un himen imperforado debe sobresalir y un tabique vaginal transversal no debe hacerlo.4 El himen imperforado no suele estar asociado a ninguna otra anomalía mülleriana y no es necesario realizar una investigación exhaustiva de las anomalías urogenitales.4

El diagnóstico precoz de un himen imperforado es importante, ya que puede dar lugar a complicaciones graves como infecciones, hidronefrosis, insuficiencia renal, endometriosis y subfertilidad.17-19 Un estudio retrospectivo demostró que ocho de nueve pacientes con hematocolpos o hematometra debido a una obstrucción del flujo de salida tenían endometriosis en el momento de la operación intraabdominal.20

El tratamiento del hematocolpos o hematometra debido a un himen imperforado consiste en realizar una incisión cruciforme en el himen que permita drenar la sangre acumulada. Esto debe hacerse de forma aséptica, ya que una vagina cerrada carece de bacilos de Doederlein protectores y el pH es alcalino o débilmente ácido; hay una escasa resistencia natural a las bacterias que entran desde el tracto genital inferior y la sangre y los restos proporcionan un buen medio de cultivo.4 Las complicaciones de una himenectomía son hemorragias, cicatrices y estenosis del orificio vaginal.21 Los tratamientos menos invasivos para un himen imperforado incluyen el uso de láseres de CO2 o una sonda de Foley.22,23

En un estudio retrospectivo de los resultados a largo plazo de la corrección quirúrgica del himen imperforado, nueve de 15 pacientes tuvieron un ciclo menstrual irregular y seis de 15 pacientes tuvieron dismenorrea (durante un seguimiento de 8,5 años). La mayoría de las pacientes no presentaban ninguna disfunción sexual. Las quejas preoperatorias de criptomenorrea (n=15), dolor abdominal (n=11), masa palpable en la parte inferior del abdomen (n=9), retención urinaria (n=6), disuria (n=3) y problemas para defecar (n=4) desaparecieron casi todas después de la cirugía.15 Ocho pacientes estaban preocupadas por su futura fertilidad; dos de ellas intentaron el embarazo y lo consiguieron. Otro estudio demostró que el 86% de las pacientes que intentaron el embarazo tuvieron éxito tras la corrección quirúrgica del himen imperforado.18