El estudio de Azimi y Welch en este número 1 plantea varias cuestiones importantes sobre la interpretación de los análisis de coste-efectividad. Quizá la pregunta más importante sea: «¿Qué constituye una terapia médica rentable?». Pero las preguntas relacionadas incluyen cómo detectar el sesgo sistemático en la interpretación de los análisis de coste-efectividad y cómo interpretar dichos análisis cuando no hay consenso sobre lo que se debe pagar por la terapia médica.
Los análisis de coste-efectividad evalúan una intervención sanitaria preguntando: «¿Cuánto beneficio sanitario obtenemos por nuestro dinero?» El objetivo de estos análisis es ayudar a los responsables de la toma de decisiones a asignar los recursos sanitarios de forma eficiente.2 Estos análisis expresan los costes en dólares y los beneficios sanitarios en unidades de salud, como una vida salvada, un caso de cáncer evitado o un año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado. Calculan una relación coste-eficacia: la relación entre los dólares gastados y el resultado sanitario obtenido. Los análisis comparan una intervención con otra, por lo que calculan la rentabilidad como la diferencia de coste entre dos intervenciones, dividida por la diferencia de beneficio sanitario obtenido. Por ejemplo, en un estudio que evaluara la relación coste-eficacia de analizar los niveles de colesterol en los niños, en comparación con no hacerlo, la relación coste-eficacia sería
En este ejemplo, si la relación coste-eficacia fuera de 35.000 dólares por año de vida ganado, se esperaría ganar un año de vida más por cada 35.000 dólares adicionales que se gastaran en analizar a los niños para detectar la hipercolesterolemia. La relación coste-eficacia es más útil cuando se expresa en dólares por año de vida ganado (con los ajustes apropiados para la calidad de vida, normalmente expresada como AVAC) porque esta métrica permite comparar la eficiencia de las intervenciones sanitarias para diferentes condiciones utilizando las mismas unidades, de forma parecida a como se podrían comparar diferentes automóviles por la métrica de millas por galón.
Pero supongamos que sabemos que una intervención cuesta 35.000 dólares por año de vida ganado; ¿deberíamos adoptarla? Para decidir si realizar una intervención, debemos elegir un umbral de rentabilidad: la cantidad de dinero que estamos dispuestos a gastar para ganar un año de vida. ¿El umbral adecuado es de 25.000, 50.000 o 100.000 dólares? Azimi y Welch evaluaron cómo respondían a esta pregunta los autores de los análisis de coste-efectividad. Descubrieron que, para umbrales inferiores a 61.500 dólares por año de vida ganado, los autores estaban a favor de aplicar la intervención o no sacaban ninguna conclusión firme. Para umbrales entre 61.500 y 166.000 dólares, los autores no estaban de acuerdo con la rentabilidad. Para los umbrales de más de 166.000 dólares, los autores concluyeron que la intervención no debía realizarse. ¿Qué significan estos resultados? ¿Por qué hay desacuerdo entre los autores sobre el umbral de coste-efectividad adecuado?
La elección de un umbral de coste-efectividad es un juicio de valor que depende de varios factores.3 En primer lugar, la elección depende de quién es el responsable de la toma de decisiones y cuál es el objetivo del análisis de coste-efectividad. Estos análisis se realizan desde una perspectiva concreta: la de los pacientes, la del gobierno, la de la sociedad o la de los pagadores. La perspectiva es importante porque determina de quién son los costes y los beneficios que los autores incluyen en el análisis. También es importante porque estas diferentes entidades pueden tener diferentes umbrales de coste-efectividad, y pueden utilizar los análisis para diferentes propósitos. Por ejemplo, si un consumidor intenta determinar si debe comprar un medicamento más caro pero más eficaz, el umbral de rentabilidad dependerá de la disposición de esa persona a pagar por una mayor calidad o duración de la vida. Una aseguradora podría elegir un umbral en función de la demanda del mercado: un suscriptor potencial que elija entre planes con diferentes umbrales (según los servicios cubiertos por el plan) tenderá a comprar el que se ajuste a su umbral personal. Por lo tanto, aunque un determinado responsable de la toma de decisiones debería utilizar el mismo umbral de rentabilidad de forma coherente, es posible que diferentes responsables de la toma de decisiones no elijan el mismo umbral.
Si el responsable de la toma de decisiones es el gobierno, entonces el umbral de rentabilidad se fijará, en teoría, por consenso social. En la actualidad no existe tal consenso4–7 y la forma de llegar a él no está clara. Además, Garber y Phelps utilizaron principios económicos para demostrar que, aunque el uso de un único umbral de coste-eficacia para la sociedad permitiría una asignación eficiente de los recursos sanitarios públicos, en una población heterogénea algunas personas recibirán más atención sanitaria de la que elegirían, y otras recibirán menos.3
El segundo factor que influye en la elección de un umbral de coste-eficacia es la forma en que el responsable de la toma de decisiones valora los resultados sanitarios y el dinero, cómo está dispuesto a sustituir uno por otro, y cuál es su actitud ante el riesgo. Las personas varían sustancialmente en cuanto a la cantidad de dinero que están dispuestas a gastar para mejorar la salud, como lo demuestra en parte el hecho de que las personas decidan comprar diferentes tipos de seguro médico a diferentes precios. Basándose en hipótesis plausibles sobre los valores y las actitudes ante el riesgo, Garber y Phelps demostraron que un umbral de rentabilidad razonable es aproximadamente el doble de los ingresos anuales de una persona.3 Además, una persona más reacia al riesgo de enfermedad grave y muerte tendrá un umbral de rentabilidad más alto (lo que indica una mayor disposición a gastar dinero para obtener salud) que una persona menos preocupada por esos riesgos.3
El tercer factor son los recursos disponibles. Al igual que el presupuesto de un hogar cambiará a medida que cambien los ingresos de la familia, el umbral de rentabilidad de un responsable de la toma de decisiones puede cambiar a medida que cambien los recursos. Desde el punto de vista social, el uso de la terapia antirretroviral para la infección por el VIH ilustra claramente la dependencia del umbral de rentabilidad de los recursos: aunque la terapia antirretroviral puede considerarse rentable en los Estados Unidos, un umbral de rentabilidad de 50.000 dólares por año de vida ganado es completamente inverosímil en el mundo en desarrollo, donde el gasto sanitario per cápita puede ser inferior a 10 dólares anuales. Los recursos y el umbral de coste-eficacia tienden a subir y bajar juntos, en igualdad de condiciones.
En resumen, la elección de un umbral de coste-eficacia depende de quién tome la decisión; de cuál sea el objetivo del análisis; de cómo valore el decisor la salud, el dinero y el riesgo; y de cuáles sean los recursos disponibles. Por lo tanto, la búsqueda de un único umbral de rentabilidad no suele ser fructífera. Teniendo en cuenta estas consideraciones, no es de extrañar que los autores estudiados por Azimi y Welch llegaran a conclusiones dispares.
Como cuestión práctica, ¿cómo podemos interpretar los análisis de coste-efectividad? Reconociendo que los distintos responsables de la toma de decisiones no estarán -y no deberían estar- necesariamente de acuerdo entre sí, yo interpreto que los resultados de estos análisis proporcionan una orientación general sobre si una intervención es razonablemente eficiente, de dudosa eficiencia o ineficiente. La mayoría de los responsables de la toma de decisiones en Estados Unidos, aunque no todos, concluirán que las intervenciones que cuestan menos de 50.000 a 60.000 dólares por QALY ganado son razonablemente eficientes. Un ejemplo es el cribado de la hipertensión, que cuesta 27.519 dólares por año de vida ganado en hombres de 40 años.3, 8 En el caso de las intervenciones que cuestan entre 60.000 y aproximadamente 175.000 dólares por AVAC, algunos responsables de la toma de decisiones pueden considerar que las intervenciones son suficientemente eficientes; la mayoría de los demás no estarán de acuerdo. Por ejemplo, el injerto de derivación coronaria para pacientes con enfermedad de un solo vaso y angina moderada cuesta 88.087 dólares por año de vida ganado (en dólares de 1993).3, 9 Pocos responsables llegarán a la conclusión de que las intervenciones que cuestan más de 175.000 dólares por AVAC son justificables. El análisis de coste-efectividad nos alerta sobre las intervenciones para las que la falta de eficiencia es una consideración importante.
Azimi y Welch también plantean la cuestión de si la financiación por parte de la industria influye en los autores para apoyar alternativas de alto coste o para utilizar un umbral de coste-efectividad más alto. En su estudio, el umbral medio de los estudios financiados por la industria fue de 32.678 dólares por año de vida ganado (más alto que el umbral de 9.500 dólares que los autores observaron en otros estudios), un valor que en sí mismo causaría poca controversia. No podemos determinar a partir del estudio si las recomendaciones de los análisis financiados por la industria eran inadecuadas o estaban sistemáticamente sesgadas. No obstante, como consumidores de análisis de coste-efectividad, debemos reconocer que los fabricantes se enfrentan a enormes incentivos económicos para demostrar la rentabilidad de sus productos, y que el potencial de sesgo existe independientemente de la fuente de financiación. Debemos ser conscientes de la fuente de financiación de un estudio, y buscar declaraciones que indiquen que los autores tienen plena independencia científica y editorial, y que revelen la naturaleza de los vínculos financieros con el patrocinador. Aunque la independencia científica y editorial no garantiza un estudio imparcial, su falta crea muchas oportunidades, a menudo inadvertidas, para un sesgo sutil.
La cuestión más amplia que Azimi y Welch plantean es si los análisis de coste-efectividad contienen costes. Sin embargo, como reconocen, la contención de los costes no es el objetivo de los análisis de coste-efectividad. Más bien, deberíamos preguntarnos si los análisis de coste-efectividad nos impiden malgastar el dinero en intervenciones que proporcionan un beneficio mínimo en relación con el coste. Esta cuestión merece un estudio cuidadoso; sin embargo, al evaluar la influencia de los análisis de coste-efectividad, debemos darnos cuenta de que gastar dinero de forma inteligente no significa necesariamente gastar menos dinero.
El análisis de coste-efectividad es una herramienta que nos ayuda a entender qué obtenemos a cambio del dinero que gastamos en atención sanitaria. A la hora de determinar si se ofrece una intervención, la eficiencia económica es sólo uno de los muchos factores que hay que tener en cuenta. Puede haber buenas razones para ofrecer una intervención ineficiente, y puede haber buenas razones para no ofrecer una intervención eficiente (como preocupaciones sobre la equidad o la ética). Utilizados con conocimiento de sus limitaciones, los análisis de coste-eficacia pueden fundamentar las decisiones sobre el uso de una intervención. Sin embargo, no debemos confundir el bisturí con el cirujano: el análisis coste-eficacia es una herramienta que no puede sustituir a los juicios de valor. Debemos seguir decidiendo cuánto dinero estamos dispuestos a gastar para mejorar nuestra salud.-Douglas K. Owens, MD, MSc, VA Palo Alto Health Care System and Departments of Medicine and Health Research and Policy, Stanford University, Palo Alto, Calif.