En el entorno científico contemporáneo, la práctica se basa en gran medida en la evidencia. Esto es particularmente cierto en el caso de la medicina, que tiene una fuerte tradición científica, aunque la tradición de la toma de decisiones paternalista por parte de clínicos experimentados de alto nivel no ha sido menos fuerte. En el modelo tradicional de práctica de la medicina (incluida la salud mental), se esperaba que la base científica o la evidencia cediera ante la opinión sabia y considerada, aunque intuitiva, del clínico tratante. Este modelo tradicional se ha transformado durante el siglo XX, de diversas maneras y desde muchas direcciones y fuerzas. Los esfuerzos sistemáticos de «investigación a la práctica» y las directrices de expertos o de consenso, así como las guías de práctica clínica (GPC), han sido intentos de trasladar la evidencia científica a la práctica clínica. El movimiento más reciente e influyente de la medicina basada en la evidencia (MBE) y la práctica basada en la evidencia (PBE) adopta una posición decisiva contra el modelo tradicional de práctica, en el que se espera que la opinión individual o la sabiduría de un clínico ceda ante, o al menos considere significativamente, la evidencia científica actual disponible. De hecho, va más allá de esta inversión para incorporar el principio de que la práctica médica y la asistencia sanitaria estén centradas en el paciente, es decir, en términos de individualizar la evidencia y fomentar las opciones personales. Se ha dicho que «la MBE asume que las preferencias de los pacientes, expresadas como elecciones informadas, siempre tienen más peso que la evidencia científica «1
Los cuatro principios fundamentales de la MBE se han esbozado como (i) utilizar la mejor evidencia científica disponible, (ii) individualizar la evidencia, (iii) incorporar las preferencias de los pacientes y (iv) ampliar la experiencia clínica. El modelo tradicional no dotó y no dota a los clínicos de la experiencia adecuada para poder seguir estos principios y también se ha enfatizado la necesidad de ampliar la experiencia clínica a una amplia variedad de habilidades requeridas.1
La MBE consiste en el uso de los cuatro principios fundamentales para las decisiones de tratamiento individuales en cada caso. Las PBE se refieren a las formas de intervención sanitaria y a la capacidad de proporcionar intervenciones que han demostrado ser eficaces. En otras palabras, las PBE se refieren a la medida en que los profesionales individuales, los equipos y los departamentos/hospitales, siguen y practican los principios de la MBE. Además, la atención sanitaria basada en la evidencia (EBHC) trata de la disponibilidad óptima de los sistemas sanitarios nacionales/provinciales y, por lo tanto, se refiere a las decisiones macropolíticas para crear sistemas sanitarios que se rijan por los principios de la MBE.
La aplicación de los cuatro principios fundamentales es necesaria para guiar la toma de decisiones a varios niveles por parte de los médicos/equipos individuales en cada caso para la MBE, por parte de los departamentos/instituciones como práctica estándar para la EBP, y por parte de los sistemas sanitarios del estado o del país para la EBHC. En poco tiempo, el movimiento ha encontrado una amplia aceptación y estabilidad en la medicina y la asistencia sanitaria. El informe del Instituto de Medicina2 ofrece la descripción resumida de la PBE como «la integración de sus pruebas de investigación, con la experiencia clínica y los valores de los pacientes», lo cual es demasiado básico para ser refutado o no ser reconocido como el camino a seguir. Merece la pena examinar el potencial de aplicación de este movimiento en el ámbito de la salud mental, especialmente en los países en desarrollo. ¿Es un sueño lejano o una realidad emergente?
El principio de utilizar la mejor evidencia científica disponible no es totalmente nuevo en el campo de la salud mental. Paralelamente, y a veces de forma independiente, por delante de la medicina, el campo de la salud mental ha generado y documentado «pruebas» a través de estudios controlados, incluida la prueba de referencia de los ensayos controlados aleatorios (ECA). Estos estudios sólo han sido posibles con condiciones clínicas bien definidas, y no para una amplia variedad de problemas de salud mental. En la jerarquía de la «evidencia» en la MBE, por debajo del estándar de oro de los ECA, en ese orden, están los estudios cuasi-experimentales, los ensayos clínicos abiertos, las observaciones sistemáticas y las observaciones no sistemáticas. Gran parte de la práctica actual en psiquiatría clínica o salud mental se basa en el tipo de evidencia considerada inferior en la jerarquía de la MBE. Esto es particularmente cierto en el caso de las terapias psicológicas y psicosociales, salvo unos pocos estudios elegantes en esas modalidades de tratamiento. Por otra parte, hay métodos de tratamiento con eficacia demostrada que no parecen haber llegado a la práctica clínica. La tarea de salvar la brecha de «la investigación a la práctica» era enorme, y parece haberse ampliado a la MBE al incorporar las cuestiones de la preferencia y la participación de los pacientes.
La tarea de elegir la mejor evidencia disponible, y hacerla fácilmente accesible a los clínicos ha sido intentada por muchos grupos, incluyendo la colaboración Cochrane, el Schizophrenia Patient Outcome Research Team y el Texas Medication Algorithm Project. La tarea de encontrar y evaluar la evidencia no es nada fácil, y los errores más comunes son confundir las GPC como evidencia, o creer que los programas de formación médica continua (FMC) o la acreditación basada en créditos de FMC pueden ayudar a los clínicos a evaluar la evidencia. En el ámbito más riguroso de la medicina, estos mitos se han desmontado. Está bien establecido y se ha visto en el campo más amplio y vigoroso de la medicina que las GPC elaboradas por las sociedades profesionales son insatisfactorias, y que a menudo se elaboran para justificar las prácticas de sus miembros,3 y que la asistencia a los programas de EMC no cambia el comportamiento de los clínicos.4 Las dificultades para la psiquiatría y la salud mental parecen deberse más a las limitaciones de tiempo y a las presiones de ver a más pacientes, incluso en los entornos estadounidenses.5 Por otra parte, siendo el uso de ordenadores un elemento clave para el acceso y el uso adecuado de la evidencia, cabe señalar que incluso en países como los EE.UU. y el Reino Unido, se ha observado que la psiquiatría «sigue siendo lenta en la adopción de la tecnología de la información»,6 y se ha encontrado que los psiquiatras están individualmente a la zaga de otros médicos en el uso de la tecnología de la información, de forma estadísticamente significativa,7,8 a excepción de los psiquiatras más jóvenes que utilizan los ordenadores en tasas significativamente más altas que sus mayores.8
La relevancia del ECA como el estándar de oro también ha sido debatida. Aunque se ha argumentado que en la ciencia contemporánea, los ECAs constituirían el nivel más alto de evidencia, existe la preocupación de cómo la evidencia puede estar influenciada por el apoyo a la financiación de dichos estudios por parte de la industria farmacéutica. En una revisión sistemática de los ECA publicados entre 1966 y 2002, se concluyó que «el sesgo sistemático favorece a los productos fabricados por la empresa que financia la investigación. Las explicaciones incluyen la selección de un comparador inapropiado para el producto investigado y el sesgo de publicación».9 El reciente aumento del mercado de productos psicofarmacológicos sólo puede agravar aún más el fenómeno.
El segundo principio fundamental de la individualización de la evidencia implica los límites de la generalización de la evidencia a cada paciente en función de cuestiones clínicas del subtipo de trastorno o de las comorbilidades; así como de variables de fondo, desde la edad, el género, el estatus socioeconómico, el domicilio urbano hasta la cultura y la subcultura. Es fascinante considerar cómo se aplicará el principio de individualizar las pruebas a cada paciente al sistema multiaxial de clasificaciones.
El tercer principio fundamental de incorporar las preferencias del paciente ha sido resultado de la medicina/atención sanitaria centrada en el paciente, y del movimiento de los consumidores en la atención sanitaria, y hace esencial un proceso de toma de decisiones compartida. Este proceso, que anima a los pacientes a asumir una mayor responsabilidad a la hora de tomar decisiones informadas y adherirse al tratamiento, hace que muchos clínicos se sientan claramente incómodos, si no aprensivos, sobre todo en el ámbito de la salud mental.10 No se pueden obviar las dificultades encontradas a la hora de evaluar la toma de decisiones compartida con los enfermos mentales; al mismo tiempo, merece la pena considerar si los valores tradicionales y los sistemas de creencias de los clínicos pueden obstaculizar la posibilidad de una colaboración significativa con los consumidores de servicios de salud mental. La Alianza Nacional de Enfermos Mentales (NAMI) de EE.UU., que al parecer ha tenido éxito en su esfuerzo por colaborar con los proveedores de servicios y los sistemas sanitarios, hace albergar esperanzas.11 Las experiencias de la NAMI se describen más para la PBE que para la MBE, en la que hay que tomar decisiones específicas relacionadas con el paciente o la persona. Dado que la MBE claramente no permitiría el uso de métodos de tratamiento que un paciente no considera adecuados/beneficiosos para sí mismo, si se deduce que el derecho a rechazar el tratamiento converge con el movimiento de la MBE. El contexto sociocultural del proceso de toma de decisiones compartidas en los países afroasiáticos tendrá que ser estudiado y operacionalizado.
El cuarto principio fundamental de la ampliación de los conocimientos clínicos es crucial, ya que se refiere a la necesidad de equipar a los clínicos individuales y a los sistemas sanitarios para que puedan prestar eficazmente los servicios basados en los tres primeros principios. Las habilidades tradicionales de los clínicos individuales y de los equipos clínicos deben diversificarse y ampliarse considerablemente para incluir el análisis de las pruebas científicas, aplicarlas al contexto sociocultural del individuo y dirigir todo el proceso de diálogo con el paciente y la familia con una comunicación bilateral y unas habilidades interpersonales eficaces.12 Incorporar los principios de la MBE y las habilidades necesarias en el currículo de los nuevos profesionales que se están formando es mucho más sencillo que alterar las percepciones y los estilos de funcionamiento de los que se han formado previamente. Se ha intentado con un éxito modesto en EE.UU., pero el reto está en los países en desarrollo, concretamente en los servicios de salud mental. El acceso/utilización inadecuados de la tecnología de la información, junto con el marketing y la promoción agresivos de la industria farmacéutica (internacional y nacional), hacen que la percepción de la MBE sea un sueño lejano.
Por otro lado, las tendencias sociales, económicas y legales en evolución en los países en desarrollo, que son similares a las tendencias en los países desarrollados, probablemente harán que el movimiento a favor de la MBE y la PBE sea inevitable e ineludible. Es necesario reconocer la viabilidad científica y la corrección ética del movimiento como una realidad emergente. Parece que la necesidad de un auténtico intento a todos los niveles de avanzar hacia la aplicación de los principios de la PBE, en la medida de lo posible, es un imperativo sociopolítico. De hecho, el sueño aparentemente lejano de la MBE, la PBE y la CSBE puede sintetizarse de forma significativa con la realidad emergente de este imperativo, ¡para que el sueño se cumpla! La orientación hacia la PBE y la impregnación de los servicios de salud mental con los principios de la PBE pueden ser el primer paso para convertir el sueño en realidad. El campo de la salud mental en el mundo en desarrollo haría bien en poder empezar con esto de forma efectiva. Los cambios de paradigma de actitud y la modificación de los patrones de comportamiento que se requieren entre los proveedores de servicios, los responsables políticos, los consumidores y sus familiares, así como los activistas, para convertir la incipiente realidad de la PBE en un sueño que pueda realizarse de forma significativa, son enormes, y será prudente no esperar demasiado pronto ni permitir la complacencia para que no ocurra. Corresponde a los proveedores de servicios y a los consumidores y sus familias trabajar juntos, para convertir el reto en una oportunidad.