Introducción
Los estudiantes que estudian pruebas audiológicas entran en la clínica con diferentes grados de competencia en cuanto a la interpretación de los resultados de las pruebas de umbral de reflejo acústico (ART). Si un estudiante de clínica se pierde en el laberinto de las «cajas» derecha e izquierda, ipsilateral y contralateral – a menudo asociadas con la bastante común, pero bastante espantosa, tabla de ART de 2×2, entonces la velocidad clínica puede verse comprometida mientras el estudiante intenta recordar la conexión entre la localización de la patología y las tablas memorizadas. Este tutorial repasa los fundamentos de la interpretación de patrones de ART con un modelo claro y sencillo para su uso como herramienta de enseñanza/aprendizaje para supervisores y estudiantes. Este modelo también se muestra en relación con la tabla tradicional de 2×2 para su referencia cruzada. Los estudiantes deben ser conscientes de que las estructuras anatómicas reales y las interpretaciones clínicas de la «vida real» son más complejas que las mostradas en este sencillo modelo, pero este tutorial pretende ser una introducción accesible. Lo que sigue son seis datos introductorios y, a continuación, una guía ilustrada paso a paso para la interpretación sencilla de las ART.
Seis datos introductorios
En primer lugar, los alumnos deben estudiar la anatomía y la fisiología asociadas al TRA, incluidas las estructuras del oído externo, medio e interno, el nervio vestibulococlear (VIII nervio craneal) y las estructuras del sistema nervioso auditivo central (SNA); concretamente, las estructuras auditivas situadas a nivel del tronco cerebral inferior, incluidos los núcleos cocleares, el complejo olivar superior y los núcleos del nervio facial (VII nervio). Para este tutorial, los estudiantes deben saber que el nervio facial inerva el músculo estapedio y que la contracción del músculo estapedio es responsable del umbral del reflejo acústico en los seres humanos.
En segundo lugar, se debe comprender la naturaleza de un reflejo. Un reflejo se produce cuando una señal se transmite a lo largo de una neurona sensorial a una interneurona a una neurona motora causando una contracción del tejido muscular inervado por la neurona motora. Esto está por debajo del nivel de control cognitivo; en otras palabras, los pacientes no tienen que pensar en ello. Por eso uno aparta rápidamente la mano de una olla caliente sin pensar primero «Vaya, mi mano se está quemando» (eso viene después) y por eso el músculo estapedio se contrae en respuesta a un sonido fuerte, aunque el paciente no controle conscientemente la acción. Cuando un sonido fuerte entra en un oído normal, el músculo estapedio se contrae en ambos lados, independientemente del oído que se estimule. Por lo tanto, el ART es un reflejo bilateral («de dos lados»).
En tercer lugar, la palabra ipsilateral (ipsi) significa «mismo lado» y contralateral (contra) significa «lado opuesto». Estos términos se refieren al lugar en el que se mide el ART en relación con el lugar en el que se presenta el sonido fuerte. Si la señal se mide en el mismo lado en el que se presenta el sonido fuerte, se trata de una señal ipsilateral. Si la señal se mide en el lado opuesto al que se presenta el sonido fuerte, se trata de un ART contralateral. Una forma adicional de recordar esto es: si el tono se presenta en el lado de la sonda, entonces es una ART ipsilateral. Si el tono se presenta en el lado del auricular, se trata de un ART contralateral.
Además, «derecho» e «izquierdo» en las pruebas de ART se refieren al oído que es estimulado por el sonido fuerte. Si la señal entra en el oído derecho y la medición de la TRA se realiza en el oído derecho, se denomina TRA ipsilateral derecha. Si la señal entra en el oído derecho y el ART se mide en el oído izquierdo, se denomina ART contralateral derecho. Tenga en cuenta que algunos audiólogos invierten esto y utilizan un método no estandarizado, que puede ser confuso (véase Emanuel (2004) para más detalles).
En quinto lugar, el patrón de respuesta puede sugerir un lugar de lesión, pero son necesarias otras pruebas para confirmarlo. Se puede sospechar, pero no diagnosticar, el lugar de la lesión basándose únicamente en los resultados de la prueba de ART.
Seis, los puentes de diagnóstico disponibles en el mercado para la prueba de ART son capaces de producir estímulos de alta intensidad (por ejemplo, 120 dB HL y más) y existe documentación en la literatura de que la prueba de ART puede causar pérdida de audición permanente y tinnitus (por ejemplo, Hunter, Ries, Schlauch, Levine, & Ward, 2000). Aunque algunos autores han recomendado un nivel de presentación máximo de 110 dB SPL (Wilson & Margolis, 1999), no existen normas sobre niveles de presentación seguros para los estímulos de tono puro. La OSHA (1983) recomienda un límite de 115 dBA para ruidos de corta duración, pero un tono puro supone una mayor cantidad de energía concentrada en una zona más pequeña de la membrana basilar en comparación con el ruido. Además, algunos individuos son especialmente sensibles a los efectos de los sonidos fuertes. Por lo tanto, los clínicos deben tener precaución al presentar sonidos fuertes, así como estar familiarizados con la literatura al respecto.
Con estos seis datos en mente, los estudiantes están listos para proceder a este modelo ART.
Modelo de umbral de reflejo acústico (ART)
La figura 1 proporciona un modelo de la vía de reflejo acústico. No se parece en nada a las estructuras anatómicas reales, que son extremadamente pequeñas, tridimensionales y mucho más complejas en cuanto a las proyecciones nerviosas. Sin embargo, esta figura ilustra las principales vías del reflejo acústico y la mayoría de las estructuras clave.
Figura 1. Un modelo simple de la vía del reflejo acústico. Las siglas son las siguientes: ME = oído medio, IE = oído interno, VIII = nervio vestibulococlear, CN = núcleo coclear, SOC = complejo olivar superior, VII = nervio facial. Nota: (1) dos de las estructuras del puente de Varolio (el SOC y el núcleo VII) se muestran juntas para simplificar. En realidad son estructuras separadas. (2) Una rama del nervio facial termina en el músculo estapedio y el estribo se muestra como una figura de palo en forma de estribo. (3) Se omiten algunas proyecciones nerviosas para simplificar.
Imagine primero un oído derecho normal y trace el camino de una señal fuerte. La señal entra en el oído derecho, viaja a través del oído externo, medio (ME) e interno (IE), a lo largo del nervio VIII, hasta el tronco cerebral. Cuando la señal llega al tronco cerebral, la señal llega primero al núcleo coclear (CN). Desde aquí, la señal viaja a los complejos olivares superiores derecho e izquierdo y a los núcleos de los nervios faciales derecho e izquierdo (VII). La señal se envía desde ambos núcleos del nervio facial a ambos nervios faciales (VII), lo que provoca una contracción de ambos músculos del estapedio. De este modo, ambos estribos son empujados hacia fuera y hacia abajo, en dirección contraria al oído interno. Esta acción dificulta el recorrido de la energía a través del oído medio (aumento de la impedancia/disminución de la admitancia). El nivel de intensidad más bajo en el que se puede medir esta contracción es el ARTE.
Las cuatro categorías de reflejos
En los cuatro diagramas siguientes se destacan en rojo (oído derecho) y en azul (oído izquierdo) las vías que toma la señal para las vías ipsilateral derecha (Figura 2), contralateral derecha (Figura 3), ipsilateral izquierda (Figura 4) y contralateral izquierda (Figura 5).
Figura 2. Vía ipsilateral derecha.
Figura 3. Vía contralateral derecha.
Figura 4. Vía ipsilateral izquierda.
Figura 5. Figura 5. Vía contralateral izquierda.
La información de este modelo de TRA puede traducirse en la tabla tradicional de TRA de 2 x 2 (Tabla 1) para facilitar la comparación con otros libros de texto. Un oído normal debería presentar ARTs de 500 a 2000 Hz a niveles normales. Esto se muestra con Normal o N, Presente (o P), o Dentro de los límites normales (WNL) en todas las casillas de la tabla. La notación exacta dependerá del centro clínico. Para el resto de este tutorial, se utilizará Normal (N). Los valores normativos pueden encontrarse en varias fuentes (por ejemplo, Gelfand, Schwander, & Silman, 1990; Silman & Gelfand, 1981; varios libros de texto de audiología) y no se discutirán aquí. Teniendo en cuenta el modelo normal y la tabla de 2×2, a continuación examinaremos lo que ocurre con el patrón de ART para varias patologías auditivas.
Tabla 1. Resultados de ART bilaterales normales. 
Patología coclear
Imagine primero una patología coclear derecha. La señal afectará a la TRA una vez que el daño en la cóclea haya alcanzado un cierto grado. Para una pérdida de audición coclear con umbrales de conducción aérea por debajo de unos 50 dB HL, el ART debería parecerse a un oído normal. A medida que aumenta el umbral de audición, aumentan las posibilidades de un reflejo elevado o ausente.
Nótese en la Figura 6 que se destaca una patología coclear derecha. Cualquier vía que atraviese la zona dañada se verá afectada por la patología coclear. Por lo tanto, el ART estará ausente o elevado siempre que la señal se presente en el oído derecho, independientemente de dónde se mida. Una señal que entre en el oído izquierdo normal no se verá afectada, por lo que las ART estarán presentes para los estímulos del oído izquierdo. Por lo tanto, un patrón de respuestas elevadas/ausentes en el lado derecho (tanto ipsilateral como contralateral) y respuestas presentes/normales en el lado izquierdo (tanto ipsilateral como contralateral) sería el patrón asociado a una patología coclear en el lado derecho. La tabla 2 muestra este hallazgo en una tabla estándar de ART.
Figura 6. Patología coclear, oído derecho. Obsérvese que las ART ipsilaterales y contralaterales derechas están elevadas/ausentes y las ipsilaterales e izquierdas están presentes.
Tabla 2. Patología coclear, oído derecho. Siempre que un tono entra en el oído izquierdo, la ART está presente/normal. Siempre que un tono entra en el oído derecho, el ART está elevado o ausente. Obsérvese que las respuestas anormales están situadas en la misma fila (ambas en el oído derecho).
Patología del nervio vestibulococlear
Una patología del nervio vestibulococlear (VIII) (Figura 7, Tabla 3) daría lugar al mismo patrón que una patología coclear; sin embargo, es mucho más probable que las ART estén ausentes o sean inusualmente elevadas en comparación con una patología coclear. Unas ART elevadas/ausentes que no concuerden con la pérdida auditiva (de nuevo, consulte los valores normativos) son un motivo de sospecha de patología retrococlear. Hay que tener en cuenta que el ART debe probarse en combinación con un enfoque de batería para el diagnóstico diferencial, ya que no es una prueba perfecta. Por ejemplo, en un análisis de los estudios publicados, Turner, Shepard y Frazer (1984) encontraron una sensibilidad del 73% y una especificidad del 90% para la predicción del neuroma acústico (más correctamente llamado schwannoma vestibular) utilizando el ART, por lo que hay mucho margen de error en esta prueba.
Figura 7. Patología del nervio vestibulococlear, lado derecho. Obsérvese que los ART ipsilateral y contralateral derecho están ausentes/elevados y los ipsilateral y contralateral izquierdo están presentes/normales.
Tabla 3. Patología del nervio VIII, oído derecho. Siempre que un tono entra en el oído izquierdo, la ART es normal. Siempre que un tono entra en el oído derecho, la ART está elevada/ausente. El patrón de ART es idéntico al patrón coclear, pero es más probable que la respuesta esté ausente en una patología del nervio vestibulococlear o sea inusualmente elevada en comparación con los valores normativos de la pérdida de audición coclear.
Patología del nervio facial
La patología del nervio facial provoca un patrón de ART distinto; concretamente, las ART están ausentes siempre que se mide la ART en el lado afectado (figura 8, tabla 4). Este mismo patrón puede verse también si hay un problema de inervación del músculo estapedio, disfunción del músculo estapedio o desconexión entre el músculo estapedio y el estribo. A menudo, la patología del nervio facial se asocia con otros signos de afectación del nervio facial, incluyendo una caída facial o historia de parálisis del VII nervio (por ejemplo, parálisis de Bell).
Figura 8. Patología del nervio facial, lado derecho. Obsérvese que todo lo que se mide en el lado derecho estará afectado. Esto incluye el lado ipsilateral derecho y el contrapicado izquierdo.
Tabla 4. Patología del nervio facial, lado derecho. Siempre que se mida un ART en el oído derecho (ipsilateral derecho y contralateral izquierdo) estará ausente. Obsérvese que las respuestas ausentes están en esquinas opuestas del recuadro.
Patología del oído medio
La patología del oído medio afectará a la señal de «ida y vuelta». En términos más útiles, la patología del oído medio puede disminuir la intensidad de la señal que entra en el oído y puede interferir con la capacidad de medir el ART. La figura 9 ilustra la localización de la patología y las tablas 5 y 6 ilustran dos ejemplos de posibles patrones de ART para la patología del oído medio. La tabla 5 muestra una afección más leve que provoca la elevación de las ART y la tabla 6 muestra una afección más grave, como la que se observa en la otitis media crónica, en la que toda la cavidad del oído medio está llena de líquido. Las patologías del oído medio también pueden causar respuestas extrañas de los ART, como un registro de ART que se desvía en una dirección opuesta a la normal, que puede verse en patologías de rigidez como la otosclerosis, o una pulsación en el ART, que puede ser el resultado de una masa que crece a través de la pared inferior del tímpano (cavidad del oído medio). En este documento no se tratarán estos hallazgos más avanzados del TRA.
Figura 9. Patología del oído medio, lado derecho. Obsérvese que todo lo que pasa por el oído derecho o se mide en él puede verse afectado, dependiendo de la gravedad de la patología.
Tabla 5. Patología leve del oído medio, oído derecho. La ART puede verse afectada para las señales que viajan a través del oído derecho (derecho ipsilateral, derecho contralateral) o las señales medidas en el oído derecho (derecho ipsilateral, izquierdo contralateral).
Tabla 6. Patología severa del oído medio, oído derecho. La ART estará ausente para las señales que viajan a través del oído derecho y las señales medidas en el oído derecho. El ipsilateral izquierdo no se verá afectado.
Patología intraaxial del tronco cerebral
Este es el punto en el que la interpretación básica del patrón de ART es menos sencilla. La patología intraaxial del tronco del encéfalo «de libro» (figura 10) provoca la ausencia de reflejos contralaterales y la presencia de reflejos ipsilaterales (tabla 7), pero, como dice el refrán, muy pocos pacientes leen los libros de texto antes de acudir a la consulta. Este mismo patrón de ausencia de reflejos contralaterales también puede observarse si se comprueban los AR con almohadillas supraaurales en pacientes con conductos auditivos bilaterales colapsados; por lo tanto, hay que tener cuidado con este patrón en pacientes con conductos auditivos inusualmente pequeños o estrechos y con forma de hendidura.
Figura 10. Patología del tronco cerebral intra-axial pequeño. Un hallazgo clásico es la ausencia de respuestas contralaterales, pero esto también puede verse con canales auditivos bilaterales colapsados. También pueden faltar una o ambas respuestas ipsilaterales, dependiendo de la localización exacta.
Tabla 7. Patología intraaxial del tronco encefálico pequeña (pequeña). Todas las ART contralaterales están ausentes. Todas las ART ipsilaterales están presentes. Se trata de un patrón «de libro» que, en realidad, variará en función de la ubicación exacta y de las estructuras comprimidas.
En la práctica real, las TRA asociadas a la patología intraaxial del tronco cerebral variarán enormemente en función de la ubicación exacta de la patología y de su tamaño. Como las estructuras del tronco encefálico son muy pequeñas, una pequeña patología intra-axial puede causar presión en varias estructuras, haciendo que las TRA se vean afectadas en ambos lados. La figura 11 y la tabla 8 ilustran los resultados de las ART para una patología intraaxial más grande.
Figura 11. Patología intra-axial más grande del tronco cerebral. Dependiendo de la localización, el tamaño y el grado de compresión de las estructuras circundantes, algunas o todas las respuestas estarán ausentes. Debido al gran número de núcleos localizados en el puente de Varolio, también se esperan otros síntomas neurológicos no auditivos.
Tabla 8. Patología intraaxial del tronco cerebral de gran tamaño. Todas las ARTs están ausentes, pero esto es la menor de las preocupaciones de esta persona. Se prevén síntomas neurales no auditivos significativos.
Patología intraaxial del tronco cerebral
La patología intraaxial del tronco cerebral puede dar lugar a una variedad de patrones de ART dependiendo del tamaño y la localización de la lesión. La lesión puede imitar una patología vestibulococlear (nervio VIII) o puede imitar una patología intraaxial, o puede imitar una patología del nervio facial o puede tener un patrón extraño dependiendo del tamaño y la localización. Obsérvese en la Figura 12, que la vía de ART dependerá de la localización.
Figura 12. La patología extra-axial del tronco encefálico puede dar lugar a una miríada de patrones de ART, dependiendo del tamaño y la localización.
Resolución de problemas con patrones de ART
El siguiente método puede utilizarse para enseñar la interpretación de ART a los estudiantes de clínica. Para determinar la vía dañada, haga que el estudiante comience con el modelo de ART (Figura 1) y esboce las vías para las ART que son normales. Después de obtener las TRA de un paciente individual, se debe localizar la patología en la zona que no está resaltada.
Por ejemplo, examine los resultados de las TRA de la tabla 9a y 9b (tenga en cuenta que tendrá que sintetizar los resultados de las tres frecuencias, como en 9a, en un resumen general, como en 9b). Pida al alumno que determine dónde se encuentra la patología. En lugar de recordar las tablas memorizadas, haga que el alumno trace la vía utilizando el modelo para comprender las vías.
Tabla 9. (a) Ejemplo de resultados de ART para 500 – 2000 Hz y (b) Tabla resumen.
Figura 13. Ejemplo de camino trazado en el modelo ART. Observe que cada vez que la señal entra en el oído izquierdo, el reflejo está presente y cada vez que la señal entra en el oído derecho, la señal está ausente.
Señale al alumno que, según la figura 13, las ART faltan siempre que la señal entra en el oído derecho, pero están presentes siempre que la señal entra en el oído izquierdo. Esto ocurre independientemente de dónde se mida la señal. Por lo tanto, los ART indican un problema en alguna parte de la vía derecha. Es necesario realizar un examen más detallado para determinar el lugar exacto de la vía derecha. Pida al alumno que determine si los niveles de ART son coherentes con una patología coclear o retrococlear basada en datos normativos publicados. Señale que, como clínicos, debemos combinar los resultados de toda la batería de pruebas audiológicas para hacer las recomendaciones oportunas para realizar más pruebas, derivaciones médicas, amplificación, etc. Tenga siempre presente, tanto en la enseñanza de las TRA como en la realización de las pruebas de TRA, que éstas no están pensadas para ser utilizadas por sí solas, sino como parte de una batería de pruebas para ayudar en el proceso de evaluación.
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