Diagnóstico radiográfico
Las características radiográficas patognomónicas de la EAC incluyen el hematoma intramural, la presencia de una doble luz, y/o el colgajo intimal. La angiografía de sustracción digital (ASD) es el método de referencia para diagnosticar la EAC. El «signo de la cuerda», un segmento arterial largo con un lumen estrecho, es el hallazgo angiográfico más común para diagnosticar una disección arterial. Los colgajos intimales y/o las dobles luces se aprecian en menos del 10% de los casos de EAC diagnosticados mediante DSA.16 La DSA es una prueba invasiva con una tasa estimada de accidentes cerebrovasculares iatrogénicos del 0,5% al 1%.17 Otros riesgos de la DSA incluyen la posible nefropatía inducida por el contraste y la hemorragia sintomática en el lugar de la arteriotomía. La ultrasonografía Doppler (DUS) es un método seguro y eficaz para diagnosticar disecciones arteriales, con tasas de sensibilidad estimadas en un 90% cuando se utiliza en combinación con signos hemodinámicos y hallazgos ultrasónicos directos.18 Sin embargo, la DUS está limitada por las regiones óseas que no pueden insonarse con precisión (es decir, la base del cráneo y/o el canal carotídeo), La angiografía por resonancia magnética (RM) y la angiografía por tomografía computarizada (TC) han sustituido a la angiografía convencional en muchas instituciones como las principales modalidades de diagnóstico de la EAC. Los avances en las técnicas de angiografía por RM y TC han mejorado las tasas globales de sensibilidad y especificidad en la detección de la EAC.21 Los hematomas intramurales pueden identificarse fácilmente en las series de RM ponderadas en T1 como señales hiperintensas debidas a la acumulación de metahemoglobina con una forma característica de media luna adyacente a la luz arterial. Las técnicas de supresión de grasa pueden diferenciar con precisión los pequeños hematomas intramurales de los tejidos blandos circundantes en el período agudo. La angiografía por RM puede mostrar con precisión la estenosis luminal y/o la oclusión. La relación temporal entre la ocurrencia de la disección y las imágenes de RM/ARM es una limitación potencial de esta modalidad diagnóstica, ya que la sensibilidad es mayor dentro de los primeros 2 días después de la disección.
La angiografía por TC con fila de multidetectores proporciona una resolución espacial mejorada de secciones de menos de 1 mm con tiempos de adquisición relativamente cortos y dosis reducidas de material de contraste.22 La angiografía por TC puede ser superior a la angiografía por RM en la detección del hematoma intramural agudo.23 La señal hiperintensa completa en la arteria afectada puede ser difícil de distinguir entre el hematoma intramural y la oclusión del vaso en la RM. Además, la angiografía por TC representa con mayor precisión las oclusiones arteriales casi completas y los pseudoaneurismas que la angiografía por RM con tiempo de vuelo, que no es tan sensible en los segmentos arteriales de flujo lento.24 Por estas razones, la angiografía por TC es la principal modalidad diagnóstica utilizada en nuestra institución en el diagnóstico rápido de la EAC. Las recientes preocupaciones públicas y gubernamentales sobre la exposición a la radiación de los pacientes y del personal sanitario durante las pruebas diagnósticas han moderado nuestro uso institucional de la angiografía por TC para las imágenes de seguimiento a intervalos en favor de la RM/ARM, especialmente en pacientes jóvenes.25,26 Las Figs. 67-1 a 67-3 ilustran los hallazgos radiográficos clásicos asociados a las disecciones de las arterias carótidas y vertebrales extracraneales.