Pérdida cerebral de sal frente a SIADH: ¿qué diferencia hay?

El año pasado, un visitante de Addis Abeba, Etiopía, ingresó en nuestro hospital con meningitis tuberculosa, hiponatremia, aleteo auricular, hipotensión y un hematocrito del 64%. La hemoconcentración y un sodio en orina de 196 mmol/L, obtenido tras la administración de suero, sugerían un desgaste renal de sal. Una vez excluida la enfermedad de Addison, nos preguntamos si la paciente tenía pérdida de sal cerebral (CSW). Después de la cardioversión, y sin suero adicional, su peso se estabilizó y la presión arterial (PA) se normalizó sin cambios ortostáticos. El nitrógeno ureico en sangre (BUN) y el ácido úrico se mantuvieron bajos, el sodio en orina descendió a 71 mmol/L, y la osmolalidad en orina fue de 473 mOsm/kg a pesar de la hiponatremia persistente. Su hematocrito se estableció en la mitad de los 50. Un estudiante de medicina de origen etíope nos recordó que los residentes de Addis Abeba tienen hematocritos altos debido a la altitud. Mientras nos preguntábamos cómo llamar a su enfermedad, nos centramos en la terapia. Debido a los síntomas neurológicos con hiponatremia refractaria y una osmolalidad de la orina persistentemente alta, le dimos solución salina hipertónica.

Teníamos problemas para distinguir entre el CSW y el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), y la distinción no alteró nuestro enfoque de su tratamiento. ¿Fue nuestra experiencia típica? ¿Existe alguna diferencia entre el síndrome de secreción inadecuada de hormonas antidiuréticas y el síndrome de secreción inadecuada de hormonas antidiuréticas? Y si es así, ¿qué diferencia hay? La ambigüedad de nuestro caso es bastante típica de la mayor parte de la literatura sobre el tema de la HSC. Un repaso histórico puede ayudarnos a entender mejor por qué nos preguntamos si se trata de un CSW o de un SIADH.

Poco después de la Segunda Guerra Mundial, la disponibilidad del fotómetro de llama hizo posible las determinaciones clínicas de la concentración de sodio en suero. Yale fue uno de los primeros centros médicos en disponer del nuevo dispositivo, y algunas de las primeras observaciones publicadas sobre la hiponatremia procedían de Yale. El papel que desempeñaba la depleción de sal en la etiología de la hiponatremia era bien conocido por los clínicos de aquella época (Donald Seldin, comunicación telefónica personal, octubre de 2007). En 1936, McCance definió las consecuencias de la depleción de sal en el hombre normal.1 Los pacientes con pérdidas extrarrenales de sal complicadas por la hiponatremia eran habituales y, de acuerdo con la descripción de McCance, excretaban una orina prácticamente libre de sodio.

En 1950, Peters et al.2 informaron de tres pacientes atendidos en el Yale New Haven Hospital con hiponatremia y enfermedades del sistema nervioso central. En cada uno de los pacientes, las pérdidas de sodio en orina persistían a pesar de la hiponatremia y de una dieta rica en sal. Aunque dos de los pacientes eran gravemente hipertensos, se describió que mostraban «signos clínicos de deshidratación». Dos años más tarde, Cort3 describió otro paciente similar visto en Yale, y denominó al síndrome CSW. Con una dieta severamente restringida en sodio, su paciente seguía excretando sodio en la orina; sin embargo, a pesar del balance negativo de sodio, seguía siendo normotensa.3,4

En 1953, Leaf et al.5 demostraron que la administración exógena de la hormona antidiurética vasopresina producía hiponatremia y una natriuresis dependiente de la retención de agua y el aumento de peso. No se trataba de una «pérdida de sal», sino de una respuesta fisiológica a un volumen intravascular ampliado. Cuatro años más tarde, Schwartz et al.6 publicaron su artículo de referencia sobre el SIADH. Un artículo posterior del grupo de Yale atribuyó la hiponatremia en la enfermedad neurológica al SIADH.7 Durante más de 20 años, el término CSW prácticamente desapareció de la literatura.

En 1981, Nelson et al.8 estudiaron la hiponatremia en pacientes neuroquirúrgicos, principalmente en la hemorragia subaracnoidea, y encontraron que los volúmenes sanguíneos medidos isotópicamente estaban contraídos; atribuyeron este hallazgo al CSW. Otros autores asociaron la hiponatremia en la hemorragia subaracnoidea con el aumento de los niveles de péptidos natriuréticos, el balance negativo de sodio,9,10 y la baja presión venosa central.11 Una búsqueda en MEDLINE entre 1981 y la actualidad, utilizando la palabra clave CSW, arrojó 119 artículos, y sólo 3 artículos antes. El CSW vuelve a estar de moda.

Un diagnóstico válido de «pérdida de sal» requiere la evidencia de pérdidas inapropiadas de sal en la orina y una reducción del «volumen sanguíneo arterial efectivo». Lamentablemente, no existe un patrón de oro para definir la excreción inapropiada de sodio en la orina. «El volumen sanguíneo arterial efectivo» es un concepto, no una variable medible; de hecho, a menudo lo definimos clínicamente observando la excreción de sodio en orina12.

La literatura sobre el CSW se basa en varios criterios para la depleción de volumen: determinaciones directas del volumen sanguíneo y plasmático, balance negativo de sodio, impresiones clínicas, niveles plasmáticos de arginina vasopresina y péptidos natriuréticos, y respuestas a la terapia.4,13-15 Ninguna de estas medidas está a la altura.

Algunos informes sobre CSW han utilizado una masa de glóbulos rojos baja para definir la hipovolemia. Sin embargo, la pérdida de sal debería dejar constante la masa de glóbulos rojos, disminuyendo el volumen plasmático y aumentando el hematocrito. Las mediciones del volumen plasmático se dirigen al menos a la variable correcta, pero tampoco pueden responder a la pregunta. La mayor parte del volumen plasmático reside en los vasos de capacidad venosa. La venoconstricción mediada por el simpatismo puede reducir el volumen plasmático sin causar una verdadera hipovolemia.4 El balance negativo de fluidos debería causar hemoconcentración. Sorprendentemente, el hematocrito es raramente reportado en casos de supuesta HSC.14

El diagnóstico de HSC se basa a menudo en el balance negativo de sodio. Sin embargo, los pacientes con SIADH también desarrollan un balance de sodio negativo.5,6,16-El sodio perdido en respuesta a la retención de agua o a la vasoconstricción e hipertensión inducida por las catecolaminas es una natriuresis fisiológica y no un «derroche de sal».4 Los estudios de balance deben incluir datos desde el primer contacto con el personal médico o paramédico; un análisis de este tipo demostró que más del 90% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea tenían un balance de sodio positivo a su llegada a la unidad de cuidados intensivos y un posterior «balance de sodio negativo», por lo tanto, una respuesta fisiológica adecuada a un exceso de sodio.4 Los pacientes con hemorragia subaracnoidea son tratados con volúmenes extremadamente grandes de solución salina isotónica para mantener la perfusión cerebral. La disminución de la velocidad de infusión podría dar lugar a un breve «exceso» de natriuresis debido a la internalización adaptativa de los componentes de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal en respuesta a la expansión sostenida de volumen.4,19

Al igual que el primer informe de Peters et al.2 sobre el síndrome, muchos artículos sobre el CSW se basan en impresiones clínicas de depleción de volumen. Los nefrólogos saben lo difícil que puede ser esta determinación. Pocos informes publicados detallan los hallazgos clínicos que apoyan el diagnóstico de hipovolemia. Los valores de la PA rara vez se incluyen. Las mediciones de la presión venosa central se han convertido en el patrón de oro en la literatura neuroquirúrgica; se dice que una presión venosa central inferior a 5 cm H2O no es compatible con el SIADH y es diagnóstica de DSC.11 Sin embargo, la presión venosa central rara vez se mide en el SIADH sin enfermedad neurológica, y se ha demostrado que la presión venosa central es un mal marcador de la presión de llenado cardíaco.20

Los niveles de arginina vasopresina y péptidos natriuréticos en plasma ofrecen poca ayuda. Tanto el CSW como el SIADH están asociados a la liberación no osmótica de vasopresina. En el SIADH, los niveles de péptidos natriuréticos aumentan en respuesta al sobrellenado de la circulación arterial con agua,21 una respuesta indistinguible de la secreción provocada por una lesión cerebral. El llamado péptido natriurético cerebral suele ser de origen cardíaco; la toma de muestras de la vena yugular en los casos en que se sospecha que hay CSW no ha demostrado la liberación cerebral del péptido.22

En muchos informes sobre CSW, la corrección de la hiponatremia con sal se cita como prueba de la depleción de sodio. Sin embargo, cualquier maniobra que aumente la relación entre el electrolito y el agua corporal corrige la hiponatremia, independientemente de la causa. Lo que falta es la demostración de que la expansión de volumen provocó una diuresis de agua (que refleja la pérdida de un estímulo de volumen para la vasopresina). Por el contrario, los pacientes con supuesta subatremia continúan excretando orina concentrada a pesar de los grandes volúmenes de solución salina isotónica. Un estudio prospectivo de pacientes con hemorragia subaracnoidea demostró que la solución salina isotónica prevenía la contracción de volumen pero no evitaba la hiponatremia.23

Los marcadores tradicionales de depleción de volumen no son útiles. Los niveles de renina y aldosterona suelen estar suprimidos, pero estos hallazgos se han atribuido a una reducción del tono simpático y/o a la supresión de la secreción de péptidos natriuréticos.24 Por lo tanto, se dice que los niveles bajos de estas hormonas son la causa de la pérdida de sal y no la respuesta a la expansión de volumen. Los niveles de ácido úrico son bajos tanto en el SIADH como en el CSW.15 En el SIADH, un nivel bajo de ácido úrico en suero se atribuye a la expansión de volumen. En el caso de la HSC, el mismo hallazgo se atribuye a un deterioro de la reabsorción de sodio por parte del túbulo proximal. Un grupo ha propuesto que la respuesta del aclaramiento de ácido úrico a la corrección de la hiponatremia se utilice como prueba diagnóstica,15,25 pero sin un patrón de oro para definir la depleción de volumen, tenemos dificultades para aceptar este marcador sustitutivo.

Es probable que nuestros colegas neuroquirúrgicos sigan atribuyendo la hiponatremia al CSW. Los neurointensivistas infunden rutinariamente grandes volúmenes de solución salina a sus pacientes, y por una buena razón. El vasoespasmo y el infarto cerebral son preocupaciones serias en la hemorragia subaracnoidea; la hiponatremia, con su edema cerebral concomitante, aumenta el riesgo de esta complicación.26 Dado que la solución salina isotónica no previene ni cura la hiponatremia, la infusión de solución salina hipertónica se ha convertido en una rutina.27

Los nefrólogos pueden sentirse más cómodos con el diagnóstico de SIADH. Pero, ¿cómo debemos tratar el SIADH asociado a una patología intracerebral? Creemos que cualquier grado de hiponatremia en un paciente con una lesión masiva o hemorragia intracraneal, un traumatismo craneal, un accidente cerebrovascular reciente o una intervención quirúrgica en el cerebro debería obligar al tratamiento con suero salino hipertónico. El riesgo de deterioro neurológico o de hernia en tales pacientes es demasiado grande, la restricción de agua es demasiado lenta y la solución salina isotónica puede empeorar la hiponatremia en el SIADH.28

¿Hay alguna diferencia entre el CSW y el SIADH? Dudamos que se pueda demostrar una. Y si son diferentes, ¿qué diferencia hay? Probablemente ninguna; el tratamiento es el mismo: la sal. Dado que tanto los neurocirujanos como los nefrólogos están de acuerdo con este enfoque, tal vez el «síndrome de falta de sal cerebral» sea el nombre que mejor encaja.

• © 2008 American Society of Nephrology