La obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) describe un estado en el que la salida de la sangre del ventrículo izquierdo a la circulación sistémica se ve impedida al atravesar el TSVI anatómico hasta el arco aórtico. La ecocardiografía, especialmente con el uso del Doppler espectral, puede utilizarse para determinar la etiología, las anomalías asociadas y evaluar el efecto de la poscarga necesariamente aumentada en el ventrículo izquierdo 2.
El diagnóstico diferencial puede reducirse en función de los datos demográficos del paciente y suele dividirse en función de la estructura anatómica implicada, así como de la respuesta del gradiente asociado al medio hemodinámico local.
Patología
La asimetría estructural y funcional del TSVI constituye el sustrato estructural de la obstrucción del TSVI. La valva anterior de la válvula mitral y el tabique interventricular limitan el tracto de salida anatómico del ventrículo izquierdo a través del cual se expulsa un volumen de carrera con un flujo predominantemente laminar. Si el tracto de salida se estrecha en relación con el flujo que recibe, la velocidad del fluido debe aumentar y la presión debe disminuir. Esto último puede dar lugar a la succión de la valva anterior de la válvula mitral hacia el tracto de salida, impidiendo el flujo, y lo primero puede dar lugar a un flujo turbulento, disminuyendo el flujo hacia delante y aumentando la cantidad de energía necesaria para mantener el flujo 3.
En consecuencia, la estructura del tracto de salida del ventrículo izquierdo no debe considerarse de forma aislada, siendo la incorporación del contexto hemodinámico esencial en la definición tanto de la causa como de la importancia de la obstrucción del TSVI. Entre los ejemplos de variables que influyen en la hemodinámica y que, por tanto, pueden influir en la presencia o el grado de obstrucción, se incluyen:
- administración de fluidos
- aumento de la precarga
- administración de vasopresores
- aumento de la poscarga
- Maniobra de Valsalva
- disminución de la precarga durante la fase de esfuerzo
- Administración de inótropos
- aumento de la contractilidad
- Administración de nitrato de amilo
- disminución de la poscarga
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Las obstrucciones dinámicas del TSVI serán provocadas y/o exacerbadas por la disminución de la precarga, la disminución de la poscarga y el aumento de la contractilidad, y se verán mejoradas por un aumento de la precarga.
Características radiográficas
Ecocardiografía
La localización anatómica de la obstrucción, en ausencia de características sugestivas en modo B, puede ser sugerida por el flujo aliased cuando se utiliza el Doppler color-flujo, y localizada con mayor precisión definiendo la velocidad del flujo por localización con el doppler de onda pulsada.
El tracto de salida del ventrículo izquierdo debe verse como parte de un protocolo completo de ecocardiografía transtorácica, con posterior ecocardiografía transesofágica si la primera es inadecuada. Las ventanas transtorácicas relevantes obtenidas y las características pertinentes evaluadas incluyen;
- ventana paraesternal
- vista de eje largo (PLAX)
- importante para el reconocimiento de la hipertrofia septal asimétrica (ASH) y el movimiento anterior sistólico (SAM) de la valva anterior de la válvula mitral
- medición del diámetro del TSVI
- el rango normal está entre 1.6 y 2.4 cm
- la utilización del modo M proporciona una resolución temporal superior a la del modo B y puede utilizarse para aclarar la relación entre la excursión de las valvas de las válvulas mitral y aórtica y el ciclo cardíaco
- vista de eje corto
- visualización de las tres valvas de la válvula aórtica para excluir la fusión o la presencia de un rafe
- vista de eje largo (PLAX)
- ventana apical
- de cinco cámaras
- .vista de cámara
- permite la interrogación doppler casi paralela del TSVI
- el Doppler de onda continua permitirá medir la velocidad pico y la velocidad media
- la velocidad pico se calcula mediante la ecuación de Bernoulli
- la velocidad media puede obtenerse mediante la integral de tiempo de la velocidad (velocidades puntuales promediadas durante el tiempo de eyección), lo que requiere el trazado de la envolvente espectral
- el doppler de onda pulsada permite la localización de las velocidades
- el volumen de la muestra debe colocarse justo proximal a la válvula aórtica, idealmente en el lugar donde se midió el TSVI
- el «clic de cierre» de la válvula debe visualizarse con un ensanchamiento espectral mínimo y sin «clic de apertura»
- el volumen de la muestra debe colocarse justo proximal a la válvula aórtica, idealmente en el lugar donde se midió el TSVI
- .vista de cámara
A continuación, puede formarse un diagnóstico diferencial observando la localización de la obstrucción y las estructuras afectadas, así como el contexto fisiológico en el que se produce la obstrucción;
- obstrucción subvalvular
- obstrucción fija
- estenosis subaórtica
- la ecocardiografía transesofágica es superior para delinear una membrana subaórtica
- comúnmente clasificada como muscular, fibrosa o mixta
- que se demuestra mejor en la vista apical de tres o cinco cámaras, como un anillo ecogénico circunferencial o una protuberancia discreta
- la envolvente de Doppler de onda continua demostrará un pico sistólico temprano o medio que no cambia con las maniobras dinámicas, de acuerdo con la fisiología obstructiva fija 5
- estenosis subaórtica
- obstrucción dinámica
- miocardiopatía hipertrófica obstructiva
- está en el tracto de salida anatómico del ventrículo izquierdo tracto de salida del ventrículo izquierdo
- la hipertrofia del tabique basal puede estrechar el tracto estructuralmente
- la valva anterior de la válvula mitral puede mostrar movimiento anterior sistólico (SAM)
- el grado de obstrucción aumenta a lo largo de la sístole, por lo tanto, la envolvente del doppler es de habla tardía
- la base amplia de la envolvente permite diferenciarla de los gradientes intracavitarios, que son estrechos y de habla tardía
- excéntricos, posterior chorro de regurgitación mitral común
- el grado de obstrucción aumenta a lo largo de la sístole, por lo tanto, la envolvente del doppler es de habla tardía
- estados hiperdinámicos
- infarto agudo de miocardio 2
- asociado con hipertrofia septal asimétrica y bajos volúmenes intraventriculares
- hiperdinámicos basales anteroseptales e inferolaterales del miocardio segmentos
- anomalías regionales del movimiento de la pared asociadas en una distribución vascular típica
- choque séptico 3
- exceso catecolaminérgico 1
- hipovolemia
- infarto agudo de miocardio 2
- miocardiopatía de takotsubo
- discinesia apical con hiperdinamia segmentos basales
- miocardiopatía hipertrófica obstructiva
- obstrucción fija
- obstrucción valvular
- estenosis de la válvula aórtica
- degenerativa/calcificada
- hojas difusamente calcificadas con afectación de la raíz aórtica
- válvula aórtica bicúspide
- coaptación excéntrica de las valvas de la válvula
- orificio elipsoidal de la válvula aórtica
- dominio diastólico de las valvas
- asociado a chorro de regurgitación aórtica dirigido posteriormente
- orificio reumático
- triangular de la válvula aórtica
- engrosamiento de las valvas, que afecta preferentemente a los bordes de las cúspides
- excursión restringida de las valvas
- válvula mitral comúnmente afectada
- degenerativa/calcificada
- estenosis de la válvula aórtica
- obstrucción supravalvular
- estenosis aórtica supravalvular
- segmentaria
- típicamente aparece como un anillo ecogénico en la unión sinotubular que confiere un aspecto de «reloj de arena» a la aorta descendente
- estrechamiento difuso
- de la aorta ascendente desde la unión sinotubular
- segmentaria
- estenosis aórtica supravalvular
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- de cinco cámaras