Obstrucción del conducto eyaculatorio
La obstrucción del conducto eyaculatorio (ODE) es una causa infrecuente de OA, que ocurre en el 1-5% de los casos (Meacham et al., 1993; Matsumiya et al., 1994). La presentación clásica de estos pacientes es la tríada de eyaculación dolorosa, infertilidad y hematospermia. Los pacientes pueden refrendar una historia de ITU previa, epididimitis, traumatismo perineal o dolor testicular o perineal.
El DEO puede ser congénito o adquirido y se debe con mayor frecuencia a la formación de un quiste o a un cambio postinflamatorio. Los quistes del conducto mülleriano (utrículo prostático) o del conducto de Wollfian (diverticular) son típicamente congénitos y se producen medialmente en la próstata entre los conductos eyaculadores, obstruyéndolos. Los quistes prostáticos rara vez causan EDO. Cuando no está agrandado, el utrículo prostático no es visible en la ecografía transrectal (TRUS). Sin embargo, cuando están agrandados, los quistes del utrículo pueden visualizarse con la ETR y a menudo se encuentran incidentalmente durante estudios realizados por otros motivos. Si son sintomáticos, estos quistes pueden contribuir a los STUI y causar dolor, hematospermia, infecciones del tracto urinario o infertilidad. El tratamiento sólo se recomienda en pacientes sintomáticos y consiste en la punción del quiste o en la marsupialización endoscópica (Coppens et al., 2002).
La causa más común de EDO postinflamatoria es la prostatitis uretral. Las adherencias postoperatorias tras la RTUP son una causa iatrogénica. Otras causas más raras de EDO son los cálculos en la vesícula seminal, las calcificaciones cerca del verumontanum o la atresia congénita del conducto eyaculador. Alrededor del 50% de los pacientes con EDO idiopática tienen mutaciones en la FQ, por lo que se recomienda el cribado genético en todos los pacientes con EDO de causa incierta (Jarvi et al., 1995).
Los pacientes con EDO deben someterse a un análisis de semen, que suele revelar azoospermia con un volumen de semen bajo, un pH < 7,2 y ausencia de fructosa en la muestra. Es importante examinar a los pacientes con un volumen de eyaculación bajo para asegurarse de que no están tomando medicamentos que afecten a la eyaculación. Los pacientes que presentan una hematospermia persistente o recurrente también deben ser evaluados con una ETR. Este es el estándar de oro en el diagnóstico de la EDO. El agrandamiento de las vesículas seminales (anchura > 1,5 cm) o de los conductos eyaculatorios (diámetro > 2,3 cm) en la ETR es sugestivo de EDO, especialmente en combinación con la visualización de quistes o calcificaciones en la zona del conducto. La ETR también es útil para descartar la malignidad, que se encuentra en aproximadamente el 4% de los pacientes con hematospermia persistente (Ahmad y Krishna, 2007).
Aunque se describió originalmente en hombres con obstrucciones completas, se cree que la EDO representa un espectro de la enfermedad. Los pacientes con obstrucciones unilaterales o bilaterales parciales pueden presentar oligoastenozoospermia en lugar de azoospermia. El diagnóstico y el tratamiento de esta afección aún no se han estudiado rigurosamente. También pueden tener un volumen de eyaculado normal. Por el contrario, los pacientes con obstrucciones bilaterales completas o funcionales presentan un volumen de eyaculado bajo y azoospermia.
El OED debe tratarse en hombres con dolor eyaculatorio o postejaculatorio molesto, infertilidad o hematospermia recurrente/persistente. El primer paso es el cese de todos los medicamentos que reducen el volumen eyaculatorio o conducen a una disfunción eyaculatoria. Si no se cree que ésta sea la causa, el tratamiento estándar para los pacientes sintomáticos es una resección transuretral de los conductos eyaculatorios (TURED). Se trata de un procedimiento ambulatorio en el que se utiliza un cistouretroscopio con un asa de electrocauterio para resecar el verumontanum en la línea media. Si el paciente tiene una obstrucción unilateral, el verumontanum puede resecarse sólo en ese lado. Otra técnica consiste en realizar múltiples incisiones en el verumontanum sin resecar la estructura. Es importante utilizar el electrocauterio con criterio al lograr la hemostasia durante estos procedimientos debido al riesgo de fulgurar y reobstruir los conductos eyaculatorios. Al finalizar la resección, a menudo se visualiza un líquido lechoso que refluye de los conductos abiertos; esto es un signo de que el procedimiento ha sido exitoso. Los valores del análisis del semen mejoran a partir de las 2 semanas del postoperatorio y se siguen hasta que se normalizan. En los estudios realizados, entre el 20% y el 30% de los pacientes pudieron lograr un embarazo después de la RTU, con resultados iguales para los pacientes con obstrucción parcial y completa. Los acontecimientos adversos más comunes asociados a la RTU incluyen la epididimo-ortchitis y la eyaculación acuosa. La reobstrucción también ocurre en una minoría significativa de pacientes y puede requerir una nueva RTU.