Consideraciones anatómicas
En el paciente adecuado, la piel y la grasa subcutánea del muslo anterolateral pueden ser bastante finas, lo que hace que este colgajo sea una zona donante potencialmente grande de tejido fasciocutáneo flexible y a veces sensible. El colgajo de piel puede ser tan grande como 8 por 25 centímetros con un cierre primario alcanzable. Se pueden obtener colgajos más anchos si el cirujano está preparado para injertar piel en la zona donante. El colgajo tiene un pedículo de gran calibre, pero la anatomía del vaso o vasos perforantes puede ser variable. En nuestra experiencia, la mayoría de los colgajos de ALT requieren la disección de las perforadoras musculocutáneas y, con poca frecuencia, se abastecen únicamente de perforadoras septocutáneas. La disección de las perforadoras puede ser difícil y tediosa para el microcirujano inexperto.
Anatomía
La afluencia arterial al colgajo de muslo anterolateral es suministrada por la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral. Esta rama surge del tronco femoral profundo. La circunfleja femoral lateral distribuye ramas ascendentes y descendentes, esta última suministra las perforadoras al colgajo anterolateral del muslo. Esta rama descendente se desplaza en la profundidad del espacio entre el músculo recto femoral y el músculo vasto lateral (en la superficie del vasto intermedio), a menudo en la profundidad del plano septal, y en ocasiones se adentra en la sustancia del músculo vasto lateral en su recorrido distal. El plano septal puede utilizarse para identificar el suministro de sangre de la arteria y la perforadora del colgajo. En la mayoría de los casos, la rama descendente distribuye las perforantes musculocutáneas al colgajo.
La rama ascendente de la circunfleja femoral lateral, suministra al colgajo del TFL. También puede suministrar una perforante a la parte superior del muslo anterolateral. Esta perforante superior es útil como bote salvavidas cuando las perforantes normales del ALT son inadecuadas.
Anatomía vascular del muslo lateral. El colgajo ALT se nutre de ramas perforantes (PBS) de la rama descendente (DB) de los vasos circunflejos femorales laterales (LFC).
(PF) femoral profunda
(AB) rama ascendente
(*) perforante a través del músculo TFL hasta la piel.
El colgajo anterolateral del muslo se sitúa en el eje del tabique que divide los músculos vasto lateral y recto femoral.
El colgajo se perfila sobre el eje de la espina ilíaca anterosuperior y la rótula lateral. Los perforadores pueden marcarse con un lápiz Doppler para ayudar a diseñar el contorno del colgajo.
El pedículo puede llegar a medir 7 u 8 centímetros. Dependiendo del punto de ligadura, el tamaño de la arteria puede variar de 1 a 3 milímetros de tamaño, y la vena principal de drenaje es ligeramente mayor. Por lo general, dos venas acompañan a la arteria y luego se funden en una sola en la unión de la vena femoral profunda. El colgajo puede estar inervado por una rama principal del nervio cutáneo lateral del muslo. Esta rama entra en el colgajo en el aspecto superior, y puede trazarse proximalmente para proporcionar longitud.
Disección del colgajo
El eje de la superficie del septo entre el recto femoral y el vasto lateral está marcado por una línea que une la espina ilíaca anterosuperior y la rótula lateral. Esta línea se divide en tercios para perfilar el colgajo.
La anchura máxima del colgajo se juzga con una prueba de pellizco. Las zonas donantes que no pueden cerrarse de forma primaria se injertan en la piel.
La unión del tercio proximal y el tercio medio suele ser el lugar de una perforadora que perfora el tensor de la fascia lata. Este punto puede incorporarse al colgajo para mantener la perforante del TFL como «bote salvavidas» en la rara circunstancia de que las perforantes distales sean de mala calidad o se lesionen durante la disección. La unión del tercio medio y distal se marca y también se incorpora al colgajo. El diseño del colgajo puede ajustarse en función de los resultados de un examen Doppler.
Se eleva el colgajo anterior y se identifican las perforadoras del colgajo y se preservan.
Se eleva primero el colgajo anterior, observando los vasos que perforan la sustancia del recto femoral. Los vasos que se acercan o están cerca del septo se conservan hasta que se eleva el colgajo posterior y se identifican con certeza los vasos que nutren al colgajo.
Se eleva el colgajo posterior y se rodean las perforadoras del colgajo. Se elige la(s) perforadora(s) dominante(s).
Se eleva el colgajo posterior hacia el septo, comprobando de nuevo la existencia de vasos perforantes principales, esta vez a través del vasto lateral. Aquí se puede ver que la perforante inferior atraviesa el vasto lateral. Debe disecarse hacia la rama descendente del LCFA. Se identifica el septo y se observa cualquier perforante septal. Si las hay, y son grandes, pueden utilizarse para perfundir el colgajo.
Las perforadoras suelen viajar a través del músculo y deben disecarse libres. Se puede utilizar un cauterio bipolar.
Si se visualizan una o dos perforadoras de buena calidad en el septo, la elevación anterior puede continuar hasta que el septo quede aislado tanto medial como lateralmente. Si la irrigación sanguínea es totalmente septal, la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral se encuentra en la base del septo entre el recto femoral y el vasto lateral y se traza proximalmente. Cuando un colgajo se perfunde desde una perforante transmuscular, esta perforante se traza a través del músculo hasta la rama descendente. El tamaño de la perforadora determinará si se necesita un vaso adicional. Los vasos pueden sujetarse temporalmente con pinzas microvasculares para determinar la dominancia del flujo.
El pedículo puede trazarse hasta el origen para ganar longitud.
A continuación, se puede aislar todo el colgajo en la(s) perforadora(s) dominante(s) y la rama descendente de los vasos femorales circunflejos laterales.
Para el cierre, los colgajos de piel y tejido subcutáneo se elevan medial y lateralmente a un nivel superficial a la fascia. Estos colgajos se cierran con sutura interrumpida y luego se aproxima la piel. Aunque se puede aplicar una ligera presión circunferencial en el muslo en el postoperatorio, utilizamos un drenaje de succión cerrado.
Variantes del colgajo
Colgajo adipofascial de muslo anterolateral: el colgajo se recoge sin la paleta de piel. Se conserva una fina capa de grasa por debajo de la fascia de Scarpa con la fascia profunda para crear un colgajo adipofascial fino.
Colgajo adipofascial de muslo lateral: se cosechan la fascia muscular y el pedículo, y no se extrae piel ni grasa.
El colgajo puede cosecharse sólo con la fascia y una pequeña cantidad de grasa suprayacente para crear un colgajo fascial fino.
Cuidados postoperatorios
Los seromas se forman raramente, pero pueden ser una molestia en el postoperatorio. Se permite al paciente deambular tan pronto como esté clínicamente indicado para la reconstrucción del colgajo. El drenaje suele retirarse antes del alta.
Bibliografía
- Begue T, Masquelet AC, Nordin JY: Bases anatómicas del colgajo anterolateral del muslo. Surg Radiol Anat 12:311, 1990.
- Cormack G: Anterolateral thigh flap: technical tip to facilitate elevation. Br J Plast Surg 45:74., 1992.
- Demirkan F, Chen HC, Wei FC, Chen HH, Jung SG, Hau SP, Liao CT: The versatile anterolateral thigh flap: a musculocutaneous flap in disguise in head and neck reconstruction. Br J Plast Surg 53:30, 2000.
- Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Nakatsuka T, Harii K: Anatomic variations and technical problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases. Plast Reconstr Surg 102:1517, 1998.
- Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Sakuraba M, Iida H, Nakatsuka T, Harii K: Anterolateral thigh flap donor-site complications and morbidity. Plast Reconstr Surg 106:584, 2000.
- Koshima I, Fukuda H, Utunomiya R, Soeda S: The anterolateral thigh flap; variations in its vascular pedicle. Br J Plast Surg 42:260, 1989.
- Koshima I, Fukuda H, Soeda S: Colgajo anterolateral del muslo combinado libre e injerto óseo ilíaco vascularizado con doble pedículo vascular. J Reconstr Microsurg 5:55, 1989.
- Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, Moriguchi T, Orita Y, Nagayama H: Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral system for repair of massive defects of the head and neck regions: an introduction to the chimeric flap principle. Plast Reconstr Surg 92:411, 1993.
- Koshima I: Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction of Head and Neck Defects following Cancer Ablation. Plast Reconstr Surg 105:2358, 2000.
- Kuo YR, Jeng SF, Kuo MH, Huang MN, Liu YT, Chiang YC, Yeh MC, Wei FC: Colgajo anterolateral libre de muslo para la reconstrucción de extremidades: experiencia clínica y evaluación funcional de la zona donante. Plast Reconstr Surg 107:1766, 2001.
- Luo S, Raffoul W, Luo J, Luo L, Gao J, Chen L, Egloff DV: Anterolateral thigh flap: Una revisión de 168 casos. Microsurgery 19:232, 1999.
- Pribaz JJ, Orgill DP, Epstein MD, Sampson CE, Hergrueter CA: Anterolateral thigh free flap. Ann Plast Surg 34:585, 1995.
- Song YG, Chen GZ, Song YL: The free thigh flap: a new free flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg 37:149, 1984.
- Yamada N, Kakibuchi M, Kitayoshi H, Matsuda K, Yano K, Hosokawa K: Una nueva forma de elevar el colgajo anterolateral del muslo. Plast Reconstr Surg 108:1677, 2001.
- Zhou G, Qiao Q, Chen GY, Ling YC, Swift R: Clinical experience and surgical anatomy of 32 free anterolateral thigh flap transplants. Br J Plast Surg 44:91, 1991.