Meralgia Paraesthetica

Definición / Descripción

La mineralgia parestésica (MP), también conocida como neuralgia de Bernhardt-Roth o LFCN (lateral femoral cutaneus nervus), proviene del término griego meros algos que significa dolor de muslo.
La MP está causada por un daño en el nervus cutaneus lateralis (LFCN). La causa más común de daño a este nervio es el atrapamiento a nivel del ligamento inguinal.

Anatomía clínicamente relevante

El nervio cutáneo femoral lateral (NFCL) del muslo es normalmente una rama de la desunión posterior de los nervios espinales L2 y L3. Viaja a través de la pelvis en dirección a la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) y sale de la pelvis menor por debajo del ligamento inguinal (IL), anterior al ASIS. A continuación, se bifurca en una división anterior y otra posterior a lo largo del muslo; allí, suministra inervación sensorial a la piel de las caras anterolateral y lateral del muslo.

Epidemiología / Etiología

Aunque la MP espontánea puede ocurrir en cualquier grupo de edad, se observa con mayor frecuencia entre los 30 y los 40 años. Su incidencia en los niños puede ser mayor de lo que se reconocía anteriormente. Un tercio de todos los niños tratados por osteoma osteoide desarrollaron MP. Todavía no hay consenso sobre si hay predominio de sexo o raza. Pero en un estudio que evaluó 150 casos de MP, hubo una mayor incidencia en los hombres.
Como ya se ha mencionado, una mononeuropatía del LFCN, se debe comúnmente al atrapamiento de este nervio a su paso por el ligamento inguinal. El atrapamiento puede tener una causa idiopática o iatrogénica.

• Causas idiopáticas (o espontáneas)

Factores mecánicos: obesidad, pero también en otras condiciones que aumentan el volumen intraabdominal, como la ropa ajustada, el embarazo y la ascitis, en las que el nervio puede quedar doblado o comprimido por el abdomen abultado al salir de la pelvis.
-Factores metabólicos: diabetes mellitus, alcoholismo e intoxicación por plomo.

• Causas iatrogénicas

Las causas iatrogénicas pueden deberse a la sustitución de la cadera o a la cirugía de la columna vertebral. Durante la cirugía de la espalda, la parte anterior de la cadera puede ser comprimida por el equipo quirúrgico utilizado durante la cirugía cuando el paciente está en decúbito prono. También los incidentes relacionados con el equipo en individuos que se sometieron a una cirugía de la columna vertebral lateral y posterior directa pueden causar MP.

Características / Presentación clínica

Los pacientes pueden tener síntomas como dolor, ardor, entumecimiento, dolores musculares, frialdad, dolor en forma de rayo o zumbido en la cara anterolateral del muslo. Como se ha mencionado anteriormente, en la «anatomía clínica relevante», suministra inervación sensorial a la piel de la cara anterolateral y lateral del muslo. El paciente con MP experimentará síntomas, tanto superficiales como profundos, en esta parte del muslo.

El paciente puede tener un dolor leve con resolución espontánea o puede tener un dolor más intenso que limita la función. Los pacientes pueden referir dolor al estar de pie o al caminar durante mucho tiempo. El dolor puede reducirse en posición sentada, porque al sentarse se reduce la tensión en el LCTN o en el ligamento inguinal. Esta reducción de la tensión puede dar lugar a una reducción de los síntomas. Cada paciente tendrá su propia presentación clínica y distribución de los síntomas.
Como se ha mencionado antes en «anatomía clínica relevante», el LFCN suministra inervación sensorial a la piel de las caras anterolateral y lateral del muslo.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye la radiculopatía lumbar L3 o una neuropatía femoral, aunque ambas causan pérdida motora además de los síntomas sensoriales. La radiculopatía es una enfermedad en la que un nervio comprimido en la columna vertebral provoca dolor, entumecimiento, hormigueo o una debilidad a lo largo del recorrido del nervio. La neuropatía femoral se produce cuando no se puede mover o sentir la pierna debido a los nervios dañados. La causa puede ser una lesión, una presión prolongada sobre el nervio o el daño de una enfermedad.

Procedimientos de diagnóstico

El diagnóstico de la MP suele ser clínico, basado en los síntomas encontrados en la historia clínica coherente y la exploración física. Además de la exploración, el diagnóstico puede basarse en otras pruebas adicionales, como una prueba de conducción nerviosa del LFCN.
Es muy importante tener en cuenta que el MP puede ocurrir a veces en combinación con ciertas banderas rojas. Estas banderas rojas pueden ser la presencia de un tumor o una hernia de disco en la zona descrita. Cuando se sospecha la presencia de tumores pélvicos, incluido el tumor retroperitoneal, se realizan exámenes de resonancia magnética o ecografía. Por lo tanto, deben ser reconocidos durante el examen y tratados adecuadamente.

Medidas de resultado

Para cuantificar la salud general
– Puntuación de dolor neuropático Para cuantificar el nivel de actividad
– Escala de actividad de la UCLA

Para cuantificar el dolor, rigidez y función física
– WOMAC

Examen

• Examen de la historia coherente

La PM se caracteriza por la presencia y la historia de los diferentes síntomas mencionados en «Características & Presentación clínica».

• Examen físico

Durante el examen físico, la palpación en la parte lateral del ligamento inguinal -en el punto donde el nervio cruza el ligamento inguinal- suele ser dolorosa. Algunos pacientes también presentan pérdida de pelo en las zonas del LFCN porque se frotan constantemente esta zona.

• Pruebas adicionales

Para excluir banderas rojas, se utiliza la radiografía pélvica para descartar tumores óseos. Los análisis de sangre y las pruebas de la función tiroidea se utilizan cuando se espera una causa metabólica.

Manejo médico

El objetivo del tratamiento del MP se centra en aliviar la compresión del LFCN. El primer paso sería el tratamiento conservador. Si esto no ayuda, el siguiente paso sería el tratamiento médico. Un tratamiento quirúrgico está indicado cuando todo lo anterior no reduce los síntomas.

• Tratamiento conservador

Con el tratamiento conservador se identifican los factores causantes. Tratamos de influir en estos factores con un enfoque conservador. Este tratamiento conservador implica, por ejemplo, la pérdida de peso, informar y aconsejar al paciente (animarle a llevar ropa holgada y no usar cinturones apretados). El dolor puede reducirse aplicando compresas frías en la zona dolorida. (Nivel de evidencia 2c)

• Manejo médico

Bloqueo nervioso: una infiltración localizada del LFCN. Esta inyección con corticosteroides y un analgésico, o más comúnmente, corticosteroides y agente anestésico local reducirá el dolor y mejorará la movilidad en la mayoría de los pacientes con MP. (nivel de evidencia 2c)
Medicación antiinflamatoria y analgésica para reducir el dolor (inflamatorio). (nivel de evidencia 2b)
En los pacientes con MP que eran intratables al tratamiento conservador y no tenían otra causa, se consideró la neuromodulación por radiofrecuencia pulsada (PRF) del LFCN. (nivel de evidencia 4) La PRF es un método de tratamiento que reduce el dolor mediante la generación de ondas de radio
que producen calor. Estas ondas de radio se aplican a través de agujas en la piel, por encima de la columna vertebral. El uso de exploraciones de imagen puede ayudar a determinar dónde deben insertarse las agujas.

• Cirugía

La cirugía sólo debe adoptarse cuando hayan fracasado todas las terapias no operativas. (nivel de evidencia 4) El tratamiento conservador de la MP es eficaz en más del 90% de los pacientes, pero los pacientes con dolor intenso y persistente a pesar de un tratamiento conservador adecuado deben considerar el tratamiento quirúrgico. (nivel de evidencia 4)
Se han desarrollado dos técnicas quirúrgicas para curar el MP. (nivel de evidencia 4)
– Descompresión (también conocida como neurolisis): procedimiento en el que se libera el nervio del tejido circundante.
– Neurectomía: se extirpa un pequeño segmento del nervio a su paso por el ligamento inguinal. (nivel de evidencia 4)

La neurectomía elimina los síntomas positivos pero deja un parche de adormecimiento en la cara anterolateral del muslo que suele reducirse en tamaño con el tiempo y suele reservarse para pacientes con MP de larga duración, especialmente para los que fracasaron en la descompresión temprana. (nivel de evidencia 4)
El alivio del dolor con éxito es significativamente mayor con la neurectomía que con la neurolisis. (nivel de evidencia 4)

Manejo de la fisioterapia

• Kinesio-Taping

Estudios piloto a pequeña escala afirman que el Kinesio-Taping debe formar parte de la terapia en pacientes con MP. El Kinesio-Taping reduciría los síntomas experimentados por el paciente. Los mecanismos fisiológicos exactos aún se desconocen. La hipótesis es que este método ayuda a aumentar el flujo linfático y vascular, a disminuir el dolor, a mejorar la función muscular normal, a aumentar la propiocepción y a ayudar a corregir posibles desajustes articulares. A pesar de los beneficios hipotéticos, las pruebas actuales son insuficientes para la MP. Se necesitan futuros ensayos aleatorios controlados con placebo. (nivel de evidencia 5)

• Acupuntura

Los beneficios de la acupuntura como intervención (por ejemplo, agujas y ventosas) para la MP se han demostrado en ensayos clínicos. La literatura disponible sugiere que la acupuntura puede ser eficaz en el tratamiento de la MP. Sin embargo, los mecanismos fisiológicos exactos siguen siendo objeto de investigación. Se necesita más investigación. (nivel de evidencia 5)

• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS o TNS) es eficaz en el tratamiento de la neuropatía periférica dolorosa como la MP. (Nivel de evidencia 1a) Se sugiere que la TENS activa mecanismos centrales para proporcionar analgesia. La TENS de baja frecuencia activa los receptores μ-opioides en la médula espinal y el tronco cerebral, mientras que la TENS de alta frecuencia produce su efecto a través de los receptores δ-opioides. (nivel de evidencia 1a)

• Técnicas de neuroestimulación

Técnicas de neuroestimulación que incluyen la estimulación magnética transcraneal (EMT) y la estimulación eléctrica cortical (ECE), la estimulación medular (EME) y la estimulación cerebral profunda (ECP) también han resultado eficaces en el tratamiento del dolor neuropático como MP. (nivel de evidencia 1a)

• Ejercicio

Hacer ejercicio durante tan sólo 30 minutos al día al menos tres o cuatro días a la semana le ayudará en el tratamiento del dolor crónico al aumentar: (nivel de evidencia 5)

Fuerza muscular
-Resistencia
-Estabilidad en las articulaciones
-Flexibilidad en los músculos y articulaciones

Posibles ejemplos de entrenamiento con ejercicios son:
1. Ejercicio aeróbico (nivel de evidencia 5)
-Caminar a paso ligero (en el exterior o en el interior en una cinta de correr)
-Tomar una clase de aeróbic de bajo impacto
-Nadar o hacer ejercicios aeróbicos en el agua
-Bicicleta estática en el interior
2. Ejercicio de flexibilidad (estiramientos) (nivel de evidencia 5) Esto incluye el ejercicio contra una resistencia creciente, el uso de pesas y el ejercicio isométrico. Los estiramientos nerviosos pueden reducir la tensión de los nervios y también ayudar a aliviar el dolor que se asocia a los nervios tensos. (Nivel de evidencia 5)

3. Ejercicio de entrenamiento de fuerza (Nivel de evidencia 5)
Los programas de entrenamiento muscular (utilizando un dispositivo de resistencia de presión lineal) pueden mejorar la fuerza muscular inspiratoria y modular la función autonómica en pacientes con DAN (neuropatía autonómica diabética). (Nivel de evidencia 1B)

4. Ejercicio de equilibrio (Nivel de evidencia 5)
Los programas que incorporan el entrenamiento multisensorial del equilibrio tienen un potencial para inducir respuestas adaptativas en el sistema neuromuscular que mejora el control postural, el equilibrio y la capacidad funcional de las mujeres. El entrenamiento con BOSU puede ayudar a mejorar el equilibrio estático y la capacidad funcional en las mujeres. (Nivel de evidencia 2B)

• Terapia láser de baja intensidad (TLBI)

Según las investigaciones disponibles, la TLBI tiene efectos positivos en el control de la analgesia del dolor neuropático, pero se necesitan más estudios con alto rigor científico para definir protocolos de tratamiento que optimicen la acción de la TLBI en el dolor neuropático. (nivel de evidencia 4)

• Pérdida de peso en pacientes obesos

Los fisioterapeutas tienen como objetivo promover el éxito en el control del peso y la mejora de la salud general aumentando adecuadamente los niveles de actividad física de los pacientes. Sus evaluaciones se llevan a cabo para establecer los niveles de actividad actuales de los pacientes y cualquier barrera que tenga el paciente para aumentar la actividad. A continuación, los fisioterapeutas ofrecen un plan de tratamiento dirigido a abordar estas barreras y promover la actividad óptima para el paciente. (nivel de evidencia 5)

• Terapia manual

Hay algunos estudios de casos relacionados con la MP que utilizan terapia manual. Las técnicas utilizadas en estos estudios son: Técnicas_de_liberación_activa (ART), movilización/manipulación para la pelvis, terapia miofascial para el recto femoral y el iliopsoas, masaje de fricción transversal del ligamento inguinal, ejercicios de estiramiento para la musculatura de la cadera y la pelvis y ejercicios de estabilización pélvica/núcleo abdominal. Según las pruebas disponibles, estas intervenciones pueden ser eficaces y seguras para aliviar los síntomas de la PM. Se necesitan más investigaciones de alta calidad para evaluar estas opciones terapéuticas. Hay un estudio de Terret que cita un caso en el que el tratamiento manual quiropráctico de la cadera y la pelvis dio lugar a la MP. (nivel de evidencia 4)

Investigación clave

Jin DM, Xu Y, Geng DF, Yan TB (2010) Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic peripheral neuropathy: a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 89: 10- 15

Clinical Bottom Line

La MP también se conoce como neuralgia de Bernhardt-Roth o LFCN. Está causada por una lesión del nervus cutaneus femoris lateralis. El diagnóstico se realiza mediante una historia clínica y una exploración física coherentes. La MP es tratada principalmente por fisioterapeutas que utilizan TENS. Todas las demás técnicas de tratamiento, como el KT, la acupuntura, el LLT y la terapia manual, carecen de pruebas científicas sólidas y necesitan más investigación. Además del uso de TENS, los fisioterapeutas también pueden tratar las causas del MP aumentando el nivel de actividad de los pacientes que sufren de obesidad.

Las referencias se añadirán automáticamente aquí, véase el tutorial para añadir referencias.

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