Por Sandra Salley, RN, MSN, CHCQM
¿Por qué nos preocupamos por el estado del paciente, la documentación y el cumplimiento de las directrices recomendadas?
Es la forma en que el hospital y, por lo tanto, «nosotros», cobramos. Aunque el cuidado del paciente es la prioridad número uno, me gusta decir que la mayoría de las enfermeras no estarían cuidando a los pacientes si no recibieran un cheque de pago. La revisión de la utilización (UR) es el proceso de revisión de un episodio de atención. La revisión confirma que la compañía de seguros proporcionará la cobertura financiera adecuada para los servicios médicos. El proceso de UR y la enfermera de UR facilitan la minimización de los costes.
¿Qué hacen las enfermeras de UR?
Las enfermeras de UR hablan un lenguaje diferente al de la mayoría de las enfermeras de cabecera. En todos los entornos, para justificar el pago o sugerir un estado alternativo, la enfermera de UR del hospital y la enfermera de UR del seguro discuten primero los criterios de necesidad médica. Si hay un desacuerdo entre las enfermeras sobre el estado y, por lo tanto, el pago, entonces los médicos discuten la necesidad médica durante una conferencia programada entre pares. Si sigue habiendo un desacuerdo entre los médicos, entonces el hospital apela el caso con la compañía de seguros.
¿Por qué seguimos un proceso de UR?
El proceso de UR es necesario para tratar a los pacientes. Los hospitales no pueden admitir a los beneficiarios de Medicare sin un plan de UR. El Código de Reglamentos Federales (42 CFR 456 y 42 CFR 482.30) y el Manual de Políticas de Beneficios de Medicare proporcionan las directrices que el hospital y la compañía de seguros deben seguir (U.S. Government Publishing Office, 2020; Centers for Medicare and Medicaid Services, n.d.).
¿Cuáles son las directrices más comunes que utilizan los hospitales?
Los hospitales de pacientes agudos utilizan los criterios de Milliman e InterQual para ayudar a determinar la idoneidad de la atención. Ambos conjuntos de criterios son herramientas de selección basadas en la evidencia que utilizan los proveedores y las compañías de seguros. No sustituyen las opiniones profesionales de los asesores médicos a la hora de determinar la necesidad médica. Si hay un desacuerdo entre la compañía de seguros y el proveedor, la compañía de seguros puede emitir una denegación. En ese caso, los asesores médicos discuten el caso durante una conferencia entre pares. Si después de esta conferencia sigue habiendo un desacuerdo, el hospital puede presentar un recurso de segundo nivel por escrito con el permiso del paciente. Algunas compañías de seguros (por ejemplo, United, Aetna, Cigna, AvMed, Humana) utilizan el lenguaje Milliman, mientras que otras (por ejemplo, TRICARE, Blue Cross, Sunshine State) utilizan el lenguaje InterQual. Es beneficioso saber utilizar ambas herramientas.
¿Qué deben saber todas las enfermeras sobre este proceso?
La documentación es de suma importancia. Es importante documentar la información objetiva. A menudo, las revisiones comenzarán con la situación actual proporcionada por la nota de la enfermera. Esta nota suele incluir la saturación de oxígeno, el modo de administración de oxígeno, el dolor, la ingesta, la salida y los signos o síntomas anormales. La nota del médico debe contener la historia clínica anterior y otra información relevante, como el plan de cuidados. Esta información se consulta a la hora de decidir el estado/pago. Aunque las enfermeras tratan a todos los pacientes por igual a pesar del pago, es importante que sean conscientes del pago y que los pacientes sepan cómo se les va a facturar. Además, las compañías de seguros suelen pagar bastante más cuando el paciente está en régimen de hospitalización.
¿Le importan a Medicare/CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) los criterios de Milliman o InterQual?
CMS recomienda las directrices de admisión como uno de los muchos factores a tener en cuenta a la hora de tomar una decisión de admisión, pero no respalda ningún criterio concreto ni les asigna una autoridad específica. Medicare comenzó a emitir una notificación en papel para los pacientes en observación (Medicare Parte B), llamada Aviso de Observación para Pacientes Ambulatorios de Medicare (MOON). Los pacientes en estado de observación suelen pagar un porcentaje del coste de la estancia hospitalaria (normalmente el 20%), conocido como pago de coseguro (Medicare.gov, s.f.). Los pacientes en estado de hospitalización (Medicare Parte A) pagan un deducible por su estancia, que para 2020 es de 1.408 dólares (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2019). Los seguros comerciales tienen pautas similares. A veces, el deducible para pacientes internos puede ser menor que el coseguro del 20% en estado de observación. Un paciente de Medicare tiene que tener una estancia calificada de tres días para que Medicare pague una estancia en un SNF. Ni la estancia en el hospital ni la estancia en el SNF pueden considerarse de naturaleza asistencial. Medicare paga los primeros 20 días de estancia en el hospital. Después de los 20 días, el paciente es responsable de un deducible diario para los días 21-100 (actualmente 176 dólares por día). Si el paciente tiene un seguro secundario, tanto Medicare como el seguro secundario cubrirán los 100 días por episodio de atención.
Sandra Salley trabaja en la gestión de la utilización en el Baptist Medical Center de Jacksonville, Florida. Tiene 12 años de experiencia en la revisión de la utilización, cubriendo pacientes médicos agudos, de rehabilitación hospitalaria, de salud conductual y pediátricos agudos.
Centers for Medicare and Medicaid Services. (s.f.). Manual de políticas de beneficios de Medicare. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS012673
Centros para Servicios de Medicare y Medicaid. (2019, noviembre). Primas y deducibles de las Partes A y B de Medicare para 2020. https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2020-medicare-parts-b-premiums-and-deductibles
Medicare.gov. (n.d.). El estado de hospitalización o ambulatorio afecta sus costos. https://www.medicare.gov/what-medicare-covers/what-part-a-covers/inpatient-or-outpatient-hospital-status
Oficina de Publicaciones del Gobierno de los Estados Unidos. (2020). Código electrónico de regulaciones federales. https://gov.ecfr.io/cgi-bin/ECFR?page=browse