Liberación quirúrgica para la rigidez de los hombros congelados | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Seattle

La cirugía para eliminar el tejido cicatricial y liberar las contracturas puede disminuir el dolor y mejorar la función de los hombros rígidos que no han respondido a la rehabilitación o la fisioterapia

Última actualización: Wednesday, January 26, 2005

Introducción

Esta es la información que podría compartirse con los pacientes cuando consideren una liberación quirúrgica para la rigidez del hombro. Sin embargo, antes de que pueda aplicarse a una situación clínica específica, debe adaptarse al paciente, al problema y al cirujano.

Programa de ejercicios en casa

La mayoría de los pacientes con rigidez de hombros pueden mejorar su comodidad y función con un programa de ejercicios en casa. Su médico puede considerar una liberación quirúrgica abierta para los pocos hombros rígidos que no mejoran con un esfuerzo persistente en los ejercicios.

Propósito

El propósito de la liberación quirúrgica es cortar las adherencias, el tejido cicatricial y otras estructuras que pueden estar interfiriendo con el movimiento de su hombro.

Alternativas a la cirugía

Este procedimiento es puramente electivo. Las alternativas son continuar con los ejercicios o aceptar el rango de movimiento actual.

Riesgos

La liberación abierta es una operación quirúrgica; como tal, conlleva algunos riesgos. Estos incluyen el riesgo de anestesia, infección, lesión de los nervios, lesión de los vasos sanguíneos, soltura excesiva e inestabilidad del hombro, rigidez persistente o aumentada del hombro, fractura, aumento del dolor o la necesidad de repetir la cirugía.

Después de la cirugía

Después de la cirugía, es esencial que reanude los ejercicios de rigidez del hombro para que las adherencias no tengan la oportunidad de reformarse.

Aunque un cirujano experimentado puede aflojar el hombro en la cirugía, usted es la única persona que puede mantener el movimiento durante el período de curación. Estos ejercicios deberán continuarse hasta un año después de la cirugía. Si le preocupa su capacidad para llevar a cabo este importante aspecto de su tratamiento, coméntelo con su médico antes de someterse a la cirugía.

Es probable que permanezca en el hospital hasta que su programa de ejercicios esté bien iniciado. En el momento del alta, su médico le animará a mantenerse físicamente activo y a evitar los medicamentos narcóticos y para dormir. No podrá conducir durante al menos dos semanas después de este procedimiento, por lo que deberá tomar las medidas adecuadas para desplazarse durante este tiempo.

Quién debe considerar la cirugía

La liberación quirúrgica abierta se considera para pacientes informados y con consentimiento si la manipulación no está indicada o no tiene éxito en el restablecimiento del movimiento en un hombro rígido. Se hace hincapié en el papel del paciente en el proceso de recuperación.

Abordajes quirúrgicos

El tipo de rigidez dicta el abordaje quirúrgico del hombro rígido refractario.

Abordaje habitual

Normalmente abordamos un hombro rígido posquirúrgico a través de una incisión que proporciona acceso al sitio quirúrgico anterior. Esto se debe a que las adherencias más densas y la cicatriz suelen estar situadas debajo de la incisión quirúrgica. Al hombro congelado idiopático se llega a través de un abordaje deltopectoral, que permite el acceso al intervalo rotador, la interfaz de movimiento, el subescapular y la cápsula articular glenohumeral. La liberación quirúrgica es análoga en muchos aspectos a la liberación del subescapular y la cápsula que se realiza durante una artroplastia glenohumeral.

Procedemos secuencialmente a través de una serie de etapas distintas de liberación del hombro, reevaluando la amplitud de movimiento después de cada etapa. Continuamos a través de estas etapas hasta que se obtiene el movimiento deseado.

Etapa uno

Restablecimiento de la interfaz de movimiento humoescapular: Nuestros estudios de resonancia magnética in vivo demostraron que normalmente hay una excursión sustancial en la interfaz de movimiento humeroescapular. En los hombros rígidos postquirúrgicos y postraumáticos, las adherencias o «soldaduras por puntos» son comunes entre el deltoides, el acromion, el ligamento coracoacromial, la coracoides y los músculos coracoides, por un lado, y el manguito de los rotadores y el húmero, por otro. Estas soldaduras por puntos pueden eliminar prácticamente el movimiento en la interfaz. Por lo tanto, cada zona de la interfaz debe ser suave y estar libre de adherencias para que el hombro alcance su rango normal. A veces la interfaz de movimiento puede estar oscurecida y ser difícil de identificar.

En el «hombro totalmente atascado» empezamos por debajo del acromion, sabiendo que es parte del aspecto exterior de la interfaz de movimiento. Diseccionando bajo el acromion y el ligamento coracoacromial con un bisturí, podemos liberar el tejido subyacente del manguito. Rotando el húmero interna y externamente durante este paso de la disección, continuamos la disección bajo el arco coracoacromial hasta la coracoides. A continuación, la disección brusca prosigue por debajo de los músculos coracoides y coracoides, liberando el músculo subescapular subyacente.

Las adherencias entre los músculos coracoides y el subescapular causan una importante limitación de la rotación externa debido a la magnitud del movimiento interfacial aquí. Hay que recordar que el plexo braquial, especialmente los nervios musculocutáneos y axilares, están cerca y son vulnerables. Por lo tanto, nos mantenemos laterales a los músculos coracoides (el «lado seguro») diseccionando en la superficie del subescapular mientras se rota externamente, en lugar de sumergirnos medialmente a los músculos coracoides (el «suicidio»).

De manera similar, la disección aguda continúa lateralmente desde el acromion para restablecer la interfaz de movimiento entre el deltoides y el manguito de los rotadores. De nuevo, el suministro de nervios, en este caso las ramas del nervio axilar, se encuentran en la interfaz de movimiento. Las evitamos manteniendo nuestra disección afilada en el aspecto superficial del manguito de los rotadores y el húmero proximal. Si la disección entra en el músculo deltoides, su suministro nervioso, el nervio axilar, está en riesgo.

Etapa dos

Abrir el intervalo de los rotadores: Como ha demostrado nuestra investigación en cadáveres, la tensión en el intervalo de los rotadores puede restringir sustancialmente el rango de movimiento glenohumeral. Liberamos el intervalo de los rotadores diseccionando bruscamente los tendones subescapular y supraespinoso para liberarlos de sus anclajes a la base de la coracoides. Verificamos la integridad de esta liberación pasando un elevador romo entre los tendones a ambos lados de la apófisis coracoides.

Etapa tres

Restablecimiento de la longitud y excursión del subescapular: El subescapular y la cápsula anterior pueden estar contraídos y cicatrizados, especialmente después de una lesión o cirugía anterior del hombro. Realizamos un alargamiento en «Z» en el plano coronal del tendón subescapular y la cápsula mediante un corte escalonado. Cortamos la cara lateral superficial del tendón en la tuberosidad menor, cerca de la cabeza larga del bíceps. A continuación, dividimos el tendón medialmente en el plano coronal. Por último, completamos el aspecto medial del corte seccionando el tendón restante y la cápsula adyacente al labrum glenoideo. Al concluir el procedimiento, suturamos el extremo lateral del colgajo superficial al extremo medial del colgajo profundo.

Cada centímetro de alargamiento del subescapular ganado por el corte escalonado aumenta la rotación externa en aproximadamente 20 grados. Antes del cierre, realizamos una liberación de «360 grados» del tendón subescapular desde los músculos coracoides por delante, el nervio axilar por debajo, la cápsula y el cuello escapular por detrás y el coracoides por encima. Esta liberación debe restablecer el «rebote» y la excursión normales del subescapular.

Fase cuatro
Liberación de la cápsula: La tensión capsular es el principal componente de un hombro congelado idiopático, pero también puede ser un componente importante de los hombros rígidos postraumáticos y postquirúrgicos. En la liberación quirúrgica, seccionamos el tejido capsular tenso justo lateral al labrum glenoideo. La cápsula puede liberarse de forma selectiva o circunferencial según el patrón de rigidez. Una liberación capsular circunferencial puede iniciarse anterosuperiormente, y luego bajarse por la glenoides anterior. Liberamos la cápsula inferior bruscamente mientras un dedo protege el nervio axilar. Con esta liberación exponemos el origen del tríceps desde el tubérculo infraglenoideo. Introducimos un retractor de la cabeza del húmero en la articulación y lo giramos ligeramente para tensar la cápsula inferior posterior y poder seccionarla con seguridad. Al girar el retractor un poco más con cada parte de la liberación capsular posterior, podemos liberar con seguridad la cápsula posterior hasta el origen del tendón del bíceps en el tubérculo supraglenoideo. El tendón subescapular alargado se sutura entonces a la cápsula unida a la tuberosidad menor.

Liberación adecuada

Las características de una liberación adecuada son:

translación de la cabeza humeral en la prueba del cajón posterior de al menos 1.5 centímetros,
una prueba de «espantapájaros» que demuestre casi 90 grados de rotación interna del brazo elevado 90 grados en el plano torácico de cero grados,
al menos 45 grados de rotación externa con el brazo en el costado, y
elevación total del brazo hasta al menos 140 grados.

Después de la cirugía

Movimiento pasivo continuo y ejercicio

Tan pronto como se complete el procedimiento, colocamos el brazo en movimiento pasivo continuo. El movimiento temprano consigue varios objetivos. Evita la formación de adherencias o cicatrices durante el período crítico de curación temprana. También demuestra al paciente que el hombro puede y debe moverse inmediatamente. Por último, el movimiento precoz parece aumentar la comodidad, la rapidez y la integridad de la recuperación del movimiento. El uso del movimiento pasivo continuo después de la cirugía se ve facilitado en gran medida por un bloqueo del plexo braquial para el procedimiento quirúrgico. Este tipo de anestesia puede proporcionar de 12 a 18 horas de anestesia postoperatoria, lo que permite que el paciente despierto tenga la oportunidad de observar el aumento de movimiento ganado por el procedimiento sin experimentar el dolor postoperatorio temprano.

El primer día después de la cirugía, el paciente reanuda los ejercicios de hombro rígido. Cada día que el paciente está en el hospital, trazamos el rango de elevación (alcance por encima de la cabeza) y rotación en gráficos colocados en la habitación del hospital del paciente. Estos gráficos (ver figuras) proporcionan un refuerzo positivo para el progreso del paciente.

En principio, antes del alta el paciente puede demostrar un movimiento cómodo asistido a 140 grados de elevación, 40 grados de rotación externa, rotación interna hasta poder alcanzar T12 con el pulgar, y aducción transversal del cuerpo comparable al lado normal. Los gráficos de pared reflejan estos objetivos de descarga. Con este programa, el paciente se convierte en el centro del equipo de tratamiento y se le motiva para que continúe con los ejercicios después del alta.

Los datos de seguimiento de dos años de doce pacientes sometidos a liberación quirúrgica abierta por hombros congelados refractarios son alentadores (véase la figura).