Las disparidades raciales, o diferencias injustas, dentro del sistema de salud mental están bien documentadas. Las investigaciones indican que, en comparación con las personas de raza blanca, los negros, los indígenas y las personas de color (BIPOC) son:
- Menos propensos a tener acceso a los servicios de salud mental
- Menos propensos a buscar servicios
- Menos propensos a recibir la atención necesaria
- Más propensos a recibir una atención de baja calidad
- Más propensos a terminar los servicios prematuramente
Respecto a las disparidades raciales en los diagnósticos erróneos, los hombres negros, por ejemplo, están sobrediagnosticados de esquizofrenia (tienen cuatro veces más probabilidades de ser diagnosticados que los hombres blancos), mientras que están infradiagnosticados de trastorno de estrés postraumático y trastornos del estado de ánimo. Además, las preocupaciones se ven agravadas por el hecho de que, para los BIPOC, la atención a la salud mental se proporciona a menudo en las prisiones, lo que infiere una multitud de problemas.
Los BIPOC están sobrerrepresentados en el sistema de justicia penal, ya que el sistema superpone la raza a la criminalidad. Las estadísticas muestran que más del 50% de los encarcelados tienen problemas de salud mental. Esto sugiere que, en lugar de recibir tratamiento para las enfermedades mentales, los BIPOC acaban siendo encarcelados a causa de sus síntomas. En las cárceles y prisiones, el nivel de atención para el tratamiento de la salud mental es generalmente bajo, y las propias prácticas penitenciarias suelen ser traumáticas.
La gran mayoría de los proveedores de tratamiento de salud mental en Estados Unidos son blancos. Por ejemplo, aproximadamente el 86% de los psicólogos son blancos, y menos del 2% de los miembros de la Asociación Americana de Psicología son afroamericanos. Algunas investigaciones han demostrado que los prejuicios y estereotipos de los proveedores son factores relevantes en las disparidades sanitarias. Durante casi cuatro décadas, el campo de la salud mental ha sido llamado a centrarse en el aumento de la formación de la competencia cultural, que se ha centrado en el examen de las actitudes / creencias del proveedor y el aumento de la conciencia cultural, el conocimiento y las habilidades.
A pesar de tales esfuerzos, las disparidades raciales siguen existiendo incluso después de controlar factores como los ingresos, el estado del seguro, la edad y la presentación de los síntomas.Las barreras establecidas para los BIPOC son las siguientes:
- Diferentes percepciones culturales sobre la enfermedad mental, los comportamientos de búsqueda de ayuda y el bienestar
- Racismo y discriminación
- Mayor vulnerabilidad a no tener seguro, barreras de acceso y barreras de comunicación
- Miedo y desconfianza en el tratamiento
Además de hacer hincapié en los servicios culturalmente competentes, otras recomendaciones para salvar las diferencias y abordar las barreras se han centrado en gran medida en la diversificación de la mano de obra y la reducción del estigma de la enfermedad mental en las comunidades de color.
Un área que no se suele tener en cuenta es el contexto histórico (y traumático) del racismo sistémico dentro de la institución de la salud mental, aunque es bien sabido que la raza y la locura comparten un pasado largo y problemático. Este enfoque puede comenzar a explicar cómo las diferencias raciales dan forma a los encuentros de tratamiento, o a la falta de ellos, incluso cuando se controlan las barreras y las razas explícitas del proveedor y el cliente no están en cuestión.
Contexto histórico
En los Estados Unidos, el racismo científico se utilizó para justificar la esclavitud para apaciguar la oposición moral a la trata de esclavos del Atlántico. Se describía a los hombres negros como poseedores de una «organización psicológica primitiva», lo que los hacía «especialmente aptos para la esclavitud».
Benjamin Rush, al que a menudo se hace referencia como el «padre de la psiquiatría norteamericana» y firmante de la Declaración de Independencia, describió a los «negros como enfermos de una aflicción llamada Negritud». Este «trastorno» se consideraba una forma leve de lepra cuya única cura era convertirse en blanco. Irónicamente, Rush fue un destacado reformador de la salud mental y cofundador de la primera sociedad antiesclavista de Estados Unidos. Sin embargo, Rush observó que «los africanos se vuelven locos, según se dice, en algunos casos, poco después de entrar en los trabajos de la esclavitud perpetua en las Indias Occidentales».
En 1851, el destacado médico estadounidense Samuel Cartwright definió la «drapetomanía» como una enfermedad mental tratable que hacía que los esclavos negros huyeran del cautiverio. Afirmó que el trastorno era una consecuencia de los amos de esclavos que «se familiarizaban demasiado con los esclavos, tratándolos como iguales.» Cartwright utilizó la Biblia como apoyo a su posición, afirmando que los esclavos debían ser mantenidos en un estado de sumisión y tratados como niños para prevenir y curar su huida. El tratamiento incluía «sacarles el diablo a latigazos» como medida preventiva si se presentaba la señal de advertencia de «malhumorados e insatisfechos sin causa». El remedio incluía la extirpación de los dedos gordos de los pies para hacer que correr fuera una imposibilidad física.
Cartwright también describió la «disethesia aethiopica», una supuesta enfermedad mental que era la causa propuesta de la pereza, la «bribonería» y la «falta de respeto por la propiedad del amo» entre los esclavos. Cartwright afirmaba que el trastorno se caracterizaba por síntomas de lesiones o insensibilidad de la piel y «una hebedad tan grande de las facultades intelectuales, que era como una persona medio dormida». Sin duda, se prescribía la flagelación como tratamiento. Además, según Cartwright, la disethesia aethiopica era más frecuente entre los «negros libres».
La afirmación de que los libres sufrían enfermedades mentales en mayor proporción que los esclavizados no era exclusiva de Cartwright. El censo de EE.UU. hizo la misma afirmación, que se utilizó como arma política contra los abolicionistas, aunque se descubrió que la afirmación se basaba en estadísticas erróneas.
Incluso a principios del siglo XX, los principales psiquiatras académicos afirmaban que los «negros» eran «psicológicamente inadecuados» para la libertad. Y aún en 1914, la drapetomanía aparecía en el Diccionario Médico Práctico.
Además, tras la abolición de la esclavitud, los estados del Sur adoptaron el sistema de justicia penal como medio de control racial. Los «códigos negros» condujeron al encarcelamiento de un número sin precedentes de hombres, mujeres y niños negros, que fueron devueltos a condiciones similares a las de la esclavitud mediante trabajos forzados y el arrendamiento de reclusos que duró hasta bien entrado el siglo XX.
El racismo científico indica desde el principio motivos de control y contención para obtener beneficios. Los principales profesionales de la salud propagaron la idea de que los negros eran «menos que» para justificar la explotación y la experimentación. El etiquetado erróneo de comportamientos, como la huida de la esclavitud, como un subproducto de la enfermedad mental no se detuvo ahí. También se produjeron transformaciones significativas en la definición de la enfermedad mental en la era de los derechos civiles, lo que sugiere que el racismo institucional se vuelve más poderoso en el contexto de los momentos de mayores tensiones raciales en la conciencia social colectiva.
Antes del movimiento por los derechos civiles, la esquizofrenia se describía como una condición mayormente blanca, dócil y generalmente inofensiva. Las revistas convencionales de los años 20 a los 50 relacionaban la esquizofrenia con la neurosis y, en consecuencia, asociaban el término a las amas de casa de clase media.
Las suposiciones sobre la raza, el género y el temperamento de la esquizofrenia cambiaron a partir de la década de 1960. El público estadounidense y la comunidad científica comenzaron a describir cada vez más la esquizofrenia como una enfermedad social violenta, incluso cuando la psiquiatría dio sus primeros pasos para definir la 
esquizofrenia como un trastorno de la función biológica del cerebro. Un número creciente de artículos de investigación afirmaban que el trastorno se manifestaba por la rabia, la volatilidad y la agresión, y que era una condición que afectaba a los «hombres negros». La causa de la violencia urbana se debía ahora a una «disfunción cerebral», y los principales neurocientíficos recomendaban el uso de la psicocirugía para prevenir los brotes de violencia.
Los investigadores siguieron confundiendo los síntomas de los individuos negros con la esquizofrenia percibida en las protestas por los derechos civiles. En un artículo publicado en 1968 en la prestigiosa revista Archives of General Psychiatry, se describía la esquizofrenia como una «psicosis de protesta» en la que los hombres negros desarrollaban «sentimientos hostiles y agresivos» y «delirios antiblancos» después de escuchar o alinearse con grupos activistas como el Black Power, los Panteras Negras o la Nación del Islam. Los autores escribieron que el tratamiento psiquiátrico era necesario porque los síntomas amenazaban la propia cordura de los hombres negros, así como el orden social de la América blanca.
Los anuncios de nuevos tratamientos farmacológicos para la esquizofrenia en las décadas de 1960 y 1970 reflejaban temas similares. Un anuncio del antipsicótico Haldol mostraba a hombres negros enfadados con los puños cerrados en escenas urbanas con el titular: «¿Asesivos y beligerantes?» Al mismo tiempo, los principales medios de comunicación blancos describían la esquizofrenia como una condición de masculinidad negra furiosa o advertían de la existencia de asesinos negros esquizofrénicos enloquecidos que andaban sueltos. Se creó una categoría de esquizofrenia paranoide para los hombres negros, al tiempo que se incluía a las mujeres, a los neuróticos y a otros individuos no amenazantes en otras categorías ampliadas de trastornos del estado de ánimo.
La psique negra se presentaba cada vez más como enferma, inmoral e inherentemente criminal. Esto ayudó a justificar la necesidad de la brutalidad policial en el movimiento por los derechos civiles, las leyes de Jim Crow y el encarcelamiento masivo en prisiones y hospitales psiquiátricos, que a veces era una línea excesivamente delgada. En general, los intentos de rehabilitación pasaron a un segundo plano frente a los intentos estructurales de control. Algunos hospitales estatales, presididos por superintendentes varones blancos, empleaban a médicos sin licencia para administrar cantidades masivas de electroshock y «terapias» químicas, y ponían a los pacientes a trabajar en el campo. En algunos estados, las condiciones deplorables no se cuestionaron hasta 1969.
La desinstitucionalización, una política gubernamental de cierre de los hospitales psiquiátricos estatales y de financiación de los centros de salud mental comunitarios, comenzó en 1955. Durante las siguientes cuatro décadas, se cerraron la mayoría de los hospitales estatales, dando de alta a los enfermos mentales y reduciendo permanentemente la disponibilidad de centros de atención hospitalaria de larga duración. Actualmente, hay más del triple de personas con enfermedades mentales graves en las cárceles y prisiones que en los hospitales. Los cambios en la definición de lo que constituye la salud mental reflejan la realidad de que la definición está conformada por factores sociales, políticos y, en última instancia, institucionales, además de los químicos o biológicos.
Conclusión
Examinar el contexto histórico y sistémico del sistema de salud mental puede proporcionar una visión de por qué siguen existiendo disparidades raciales y por qué estas disparidades han sido resistentes a intervenciones como la formación en competencia cultural y las herramientas de diagnóstico estandarizadas. Centrarse principalmente en la raza del proveedor y del cliente, aunque es válido, es un enfoque que no tiene en cuenta el sistema en sí mismo, las funciones del diagnóstico y sus vínculos estructuralmente desarrollados con la protesta, la resistencia, el racismo y otras asociaciones que trabajan en contra de la conexión terapéutica.
Las preocupaciones raciales, incluido el racismo abierto en ocasiones, se inscribieron en el sistema de salud mental de maneras que son invisibles para nosotros ahora. Entender el pasado permite nuevas formas de abordar las implicaciones actuales y las barreras identificadas, incluyendo cómo la esquizofrenia se convirtió en una «enfermedad negra», por qué las prisiones surgieron donde antes estaban los hospitales, y cómo las disparidades raciales siguen existiendo en el sistema de salud mental hoy en día.
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Recursos adicionales
- «En nuestras propias voces: Historias afroamericanas de opresión, supervivencia y recuperación en el sistema de salud mental» por Vanessa Jackson (recuperado de http://academic.udayton.edu/health/01status/mental01.htm)
- «Cómo la falta de diversidad en los trabajos de salud mental afecta a las comunidades de color» por Victoria Kim (recuperado de https://www.thefix.com/diversity-mental-health-jobs)
- McGuire, T. G. & Miranda, J. (2008). «Nuevas pruebas relativas a las disparidades raciales y étnicas en la atención a la salud mental: Policy implications» de Thomas G. McGuire & Jeanne Miranda (doi: 10.1377/hlthaff.27.2.393)
- «Black & African American Communities and Mental Health» (recuperado de https://www.mhanational.org/issues/black-african-american-communities-and-mental-health)
- «The Protest Psychosis: How Schizophrenia Became a Black Disease» por Jonathan Metzl
- «Racial disparities in mental health treatment» por SocialWork@Simmons University staff (recuperado de https://socialwork.simmons.edu/racial-disparities-in-mental-health-treatment/)
- «How bigotry created a black mental health crisis» por Kylie M. Smith (recuperado de https://www.washingtonpost.com/outlook/2019/07/29/how-bigotry-created-black-mental-health-crisis/)
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Tahmi Perzichilli es una consejera clínica profesional autorizada y consejera de alcohol y drogas autorizada que trabaja como psicoterapeuta en la práctica privada en Minneapolis. Póngase en contacto con ella a través de su sitio web en www.tahmiperzichilli.com.