Resumen
Objetivo. La mayoría de los pacientes con tinnitus sufren una pérdida de audición. Pero un subgrupo de pacientes con tinnitus muestra umbrales de audición normales en la audiometría de tonos puros convencional (125 Hz-8 kHz). Aquí exploramos si los resultados de la audiometría de alta frecuencia (>8 kHz) proporcionan información adicional relevante en pacientes con tinnitus con audiometría convencional normal, comparando aquellos con audiometría de alta frecuencia normal y patológica con respecto a sus características demográficas y clínicas. Sujetos y métodos. A partir de la base de datos de la Clínica de Acúfenos de Ratisbona, identificamos a 75 pacientes con umbrales de audición normales en la audiometría de tonos puros convencional. Contrastamos estos pacientes con una audiometría de alta frecuencia normal y patológica y los comparamos con respecto al género, la edad, la gravedad del tinnitus, el tono, la lateralidad y la duración, los síntomas comórbidos y los factores desencadenantes de la aparición del tinnitus. Resultados. Los pacientes con audiometría de alta frecuencia patológica eran significativamente mayores y tenían puntuaciones más altas en los cuestionarios de tinnitus en comparación con los pacientes con audiometría de alta frecuencia normal. Además, hubo una asociación de la audiometría de alta frecuencia con la lateralidad del tinnitus. Conclusión. En los pacientes con tinnitus con una audiometría de tonos puros normal, la audiometría de alta frecuencia proporciona información adicional útil. La asociación entre la lateralidad del tinnitus y la asimetría de la audiometría de alta frecuencia sugiere un posible papel causal de la pérdida auditiva de alta frecuencia en la etiopatogenia del tinnitus.
1. Introducción
El tinnitus es la percepción de un sonido sin una fuente externa correspondiente. El tinnitus puede tener muchas formas y varios factores pueden contribuir a su etiología. Sin embargo, está bien establecido que la pérdida de audición representa el factor de riesgo más importante para el tinnitus . La mayoría de los pacientes con tinnitus muestran un umbral de audición aumentado en la audiometría de tonos puros (PTA), especialmente en la gama de frecuencias altas. Además, el espectro de frecuencias del tinnitus de un individuo se corresponde con la gama de frecuencias de la discapacidad auditiva, lo que subraya la importancia de la pérdida de audición como factor etiológico del tinnitus. Sin embargo, algunos pacientes con tinnitus se presentan sin ninguna pérdida auditiva detectable en el rango de frecuencias de la audiometría de tonos puros convencional (125 Hz-8 kHz) . Se ha argumentado que un audiograma de tonos puros (ATP) normal no excluye de forma fiable un daño coclear. El daño de las células ciliadas que codifican las frecuencias entre las frecuencias probadas o por encima de 8 kHz no es detectado por la audiometría convencional. En consecuencia, los pacientes con acúfenos con audiogramas normales presentaban con mayor frecuencia regiones cocleares muertas y daños en las células ciliadas externas y umbrales de audición deteriorados en la región de altas frecuencias extendidas en comparación con los grupos de control.
Además, los pacientes con acúfenos y audiogramas normales demostraron una amplitud significativamente reducida del potencial de onda I en la respuesta auditiva del tronco encefálico, lo que sugiere daños en las células ciliadas y/o en las fibras nerviosas auditivas ya en umbrales audiométricos normales. En conjunto, estos estudios apoyan la teoría de una «pérdida auditiva oculta» en los pacientes con tinnitus. Sin embargo, la cuestión sigue siendo si la audiometría de alta frecuencia debería recomendarse como procedimiento de diagnóstico estándar en la evaluación rutinaria de los pacientes con tinnitus. Un posible enfoque para responder a esta pregunta es la investigación, ¿cuánta información clínica adicional proporcionan los resultados de la audiometría de alta frecuencia en los pacientes con tinnitus? Para ello, investigamos a los pacientes de tinnitus con ATP convencional normal de la base de datos de la Iniciativa de Investigación de Tinnitus y contrastamos los grupos con umbrales de audición normales y aumentados en la audiometría de HF con respecto a varias características clínicas y demográficas.
2. Material y Métodos
Los datos clínicos, demográficos y audiométricos se obtuvieron como parte de la evaluación rutinaria en la admisión de pacientes en el Centro Interdisciplinario de Tinnitus de la Universidad de Regensburg, Alemania, y se recogieron en la base de datos de la Iniciativa de Investigación de Tinnitus . Se analizaron los datos de todos los pacientes que se presentaron con tinnitus subjetivo crónico entre 2007 y 2012, para los que se disponía de ATP convencional y de AF, que tenían umbrales de audición normales en la ATP convencional y que habían dado su consentimiento informado por escrito para el registro y el análisis de los datos. Los estudios de la base de datos están aprobados por el consejo de revisión institucional local (comité ético de la Universidad de Ratisbona).
El término «ATP normal» se definió como 15 dB HL en todas las frecuencias de 125 Hz a 8 kHz . Se utilizó el Cuestionario de la Historia Clínica del Acúfeno (TSCHQ) para recoger los datos clínicos y demográficos de todos los pacientes . La gravedad del acúfeno se evaluó mediante la versión alemana del Cuestionario de Acúfenos (TQ), el Inventario de Minusvalía del Acúfeno (THI) y varias escalas de valoración numérica relativas a la sonoridad/malestar/molestia/ignorabilidad y malestar del acúfeno. Además, se utilizó el Inventario de Depresión de Beck (BDI) para cuantificar los síntomas depresivos. La evaluación audiológica incluyó la ATP convencional (125 Hz-8 kHz), la audiometría de alta frecuencia (a 10 kHz, 11,2 kHz, 12,5 kHz, 14 kHz y 16 kHz) y la adaptación del tono del acúfeno. La audiometría y la adaptación del tinnitus se realizaron con un audiómetro Madsen Itera (GN Otometrics, Alemania) con auriculares supraaurales Sennheiser HDA-200 (Sennheiser electronic GmbH & Co. KG, Alemania). El umbral de audición para todas las frecuencias se determinó mediante un procedimiento estándar de Hughson-Westlake (pasos: 10 dB hacia abajo, 5 dB hacia arriba; 2 de 3). El nivel medio de audición (dB HL) se calculó promediando todos los umbrales de ambos oídos medidos en PTA de 125 Hz a 8 kHz. Lo mismo se hizo para el nivel medio de audición en HF (dB HL) para todas las frecuencias de 10 kHz a 16 kHz. Para la correspondencia de los acúfenos, se evaluó la frecuencia límite inferior y superior del acúfeno y se determinó la frecuencia central como la media geométrica de ambos valores.
Los pacientes se dividieron en dos grupos: el primer grupo incluía a los pacientes con umbrales normales en el HF-audiograma (15 dB HL en todas las frecuencias) (HF-norma); el segundo grupo incluía a los pacientes con pérdida de audición HF (HF-HL; umbrales de audición superiores a 15 dB HL en al menos una frecuencia). Estos grupos se compararon con respecto al sexo, la edad, el umbral de audición (rango de 125 a 8 kHz), la gravedad del tinnitus (TQ, THI y escalas de valoración), los síntomas depresivos (BDI), la lateralidad del tinnitus, la duración del tinnitus, el tono del tinnitus, la presentación de síntomas somáticos seleccionados (cefalea, vértigo, trastorno temporomandibular, dolor de cuello u otros síndromes de dolor) y los diferentes factores desencadenantes de la aparición del tinnitus (explosión sonora, latigazo cervical, cambio de audición, estrés y traumatismo craneal). Se utilizaron pruebas de muestras independientes, pruebas de chi-cuadrado y pruebas exactas de Fisher para comparar los grupos. Además, se examinó la relación entre la asimetría del HF-audiograma y la lateralidad del tinnitus. Para ello, se calculó la media de la HF-audiometría por separado para el oído izquierdo y el derecho. Se definió un índice de asimetría como la diferencia entre el oído izquierdo y el derecho, con valores negativos que indican una pérdida de audición más pronunciada en el oído derecho y valores positivos que indican una pérdida de audición más pronunciada en el oído izquierdo. Este índice de asimetría se utilizó como variable dependiente en un análisis de varianza con la lateralidad del tinnitus (medido en tres categorías: oído izquierdo, oído derecho y bilateral/interior de la cabeza) como variable independiente. Las pruebas post hoc se controlaron para las comparaciones múltiples utilizando una corrección de Bonferroni. Todas las pruebas estadísticas fueron de dos colas. Se utilizó un valor de para determinar la significación estadística. Los datos del texto y de las tablas se presentan como media ± desviación estándar.
3. Resultados
Se analizaron los datos de 75 pacientes (61,5%; 43 hombres y 32 mujeres; edad media ) con tinnitus crónico. Trece de estos pacientes (9 hombres y 4 mujeres) tenían un HF-audiograma normal (ver Tabla 1). La prueba de muestras independientes que compara el nivel de audición de HF entre ambos grupos es altamente significativa, lo que reconfirma la asignación de los pacientes con un audiograma de alta frecuencia normal frente al patológico (véase la Tabla 1). Las demás comparaciones de grupos fueron significativas para la edad, el cuestionario de acúfenos y el inventario de desventajas del acúfeno (véase la Tabla 1). Los pacientes con audiograma de alta frecuencia patológico eran significativamente mayores y obtuvieron puntuaciones más altas en el TQ y el THI en comparación con los pacientes con audiograma de alta frecuencia normal. Estos resultados significativos se confirmaron cuando el punto de corte para un audiograma de alta frecuencia normal frente a uno patológico se cambió de 15 dB a 20 dB. Si el punto de corte se aumentaba a 25 dB, la diferencia de grupo en el TQ y el THI ya no alcanzaba el nivel de significación. Los demás resultados se mantuvieron sin cambios.
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| Resultados de las pruebas de muestras independientes, pruebas de chi-cuadrado y pruebas exactas de Fishers para las comparaciones de grupos. HF-normal: grupo con HF-audiograma normal; HF-HL: grupo con HF-pérdida de audición; m: hombre; f: mujer. 1Algunos datos no estaban disponibles para todos los pacientes. < 0.05. |
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El ANOVA que compara el índice de asimetría del HF-audiograma para los pacientes con tinnitus izquierdo, derecho y bilateral fue significativo ( = 4,76; = 0,012). Las pruebas post hoc indican una diferencia significativa entre los pacientes con tinnitus izquierdo y bilateral ( = 0,012). Los pacientes con acúfenos izquierdos frente a los derechos ( = 0,086) y con acúfenos derechos frente a los bilaterales ( > 0,99) no presentaban diferencias significativas. Como puede verse en la Tabla 2, los pacientes con tinnitus del lado izquierdo muestran valores positivos en el índice de asimetría, lo que indica una mayor pérdida de audición de alta frecuencia en el oído izquierdo. Los pacientes con tinnitus del lado derecho y bilateral muestran valores negativos, lo que indica una mayor pérdida de audición en el oído derecho. Se puede encontrar más información sobre la composición del índice de asimetría en la Figura 1, donde se representa la pérdida media de audición por HF de los pacientes con tinnitus izquierdo, derecho y bilateral para ambos oídos por separado.
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4. Discusión
La asociación del tinnitus crónico y la pérdida de audición está bien establecida. La pérdida de audición se considera el factor de riesgo más importante para el tinnitus y en varios estudios se ha podido demostrar una relación entre la lateralidad y el tono del tinnitus y la pérdida de audición.
Dado que muchos pacientes informan de su tono de tinnitus en el rango de las altas frecuencias, se ha sugerido que una evaluación audiológica exhaustiva en los pacientes con tinnitus debería incluir la audiometría de HF . El propósito de este estudio fue verificar si los resultados de la HF-audiometría proporcionarían alguna información adicional clínicamente significativa en pacientes con PTA convencional normal.
En primer lugar, encontramos que la mayoría de nuestros pacientes con tinnitus con audiograma normal tenían un HF-audiograma anormal. Esto encaja con los hallazgos anteriores de mayores anomalías en el HF-audiograma y en las otoemisiones acústicas del HF en los pacientes con tinnitus en comparación con los controles sin tinnitus. Nuestros resultados también confirman la idea de que la audiometría de alta frecuencia es más sensible para detectar daños auditivos en comparación con la audiometría estándar. Esto concuerda con nuestro hallazgo de que en el grupo con pérdida auditiva por HF se observó una tendencia hacia peores umbrales de audición en la ATP estándar. Dada la sensibilidad de la PTA HF para detectar el daño coclear, se podría incluso considerar la ampliación de la PTA HF a frecuencias aún más altas.
En segundo lugar, encontramos una relación entre la lateralidad del tinnitus y la asimetría auditiva. Los pacientes con tinnitus en el lado izquierdo tenían también un deterioro de la audición por HF más pronunciado en el lado izquierdo, mientras que los pacientes con tinnitus en el lado derecho y bilateral tenían un deterioro de la audición por HF más pronunciado en el lado derecho (Tabla 2). La correspondencia entre la lateralidad del tinnitus y la asimetría de la audición para el tinnitus del lado derecho e izquierdo confirma aún más la suposición de que la alteración de la audición está implicada en la generación del tinnitus y apoya la relevancia de la audiometría de HF en el diagnóstico del tinnitus. El hallazgo de una pérdida auditiva por HF acentuada en pacientes con tinnitus bilateral es inesperado y algo desconcertante. Si se confirma en futuros estudios, sugiere que los mecanismos fisiopatológicos que subyacen al tinnitus bilateral pueden ser distintos de los del tinnitus unilateral. Cabría esperar un tono de tinnitus más elevado en el grupo con pérdida de audición por IC. De hecho, en muchos pacientes con pérdida de audición por IC, el tono del tinnitus estaba en el rango de la pérdida de audición. Por consiguiente, el tono medio del acúfeno era más alto en este grupo. Sin embargo, debido a la gran variabilidad del tono del tinnitus en ambos grupos, esta diferencia no alcanzó el nivel de significación. La demostración de un umbral de audición deteriorado en la gama de frecuencias altas en combinación con la percepción de un tinnitus de tono alto podría reflejar un elemento muy útil en el asesoramiento de los pacientes con tinnitus.
En tercer lugar, descubrimos que la edad media del grupo HF-norm era menor que en el grupo HF-HL. Esto no es sorprendente, ya que es bien conocida la disminución de los umbrales auditivos con el aumento de la edad. La edad media de 24,6 años sugiere que un HF-audiograma normal se encuentra casi exclusivamente en pacientes de tinnitus relativamente jóvenes.
En cuarto lugar, encontramos puntuaciones más altas en los cuestionarios TQ y THI en el grupo HF-HL en comparación con el grupo HF-normal. Sin embargo, este hallazgo debe interpretarse con cuidado, ya que esta diferencia dejó de ser significativa cuando el punto de corte para la ATP de la IC normal se fijó en 25 dB HL. Estudios anteriores han informado de una mayor gravedad del tinnitus en los pacientes con deficiencias auditivas más pronunciadas. En este contexto, resulta interesante que también la pérdida de audición en la gama de altas frecuencias, que no debería tener un impacto directo en la comunicación verbal, pueda dar lugar a una mayor discapacidad.
Una de las expectativas era que otros factores etiológicos distintos de la deficiencia auditiva fueran más relevantes en las personas con una HF-audiometría normal. Sin embargo, ambos grupos no difirieron significativamente ni en los eventos relacionados con el inicio, como el latigazo cervical o el estrés, ni en las comorbilidades como el dolor de cuello o los problemas temporomandibulares. Esto puede estar relacionado -al igual que la falta de diferencias entre grupos en el tono del tinnitus- con la falta de potencia de la muestra relativamente pequeña. Además, hay que tener en cuenta que un audiograma normal no excluye la existencia de un deterioro coclear. Por lo tanto, en el grupo de pacientes con tinnitus con una PTA normal y HF, no se puede excluir la existencia de regiones cocleares muertas entre las frecuencias probadas o daños en las células ciliadas o en las fibras neuronales que no son relevantes para el umbral.
5. Conclusión
En resumen, los resultados de la audiometría de alta frecuencia en pacientes con tinnitus con ATP convencional normal están relacionados con la lateralidad del tinnitus y la gravedad del mismo. Estos resultados sugieren que la audiometría de alta frecuencia puede ser una prueba audiológica complementaria útil en una evaluación diagnóstica exhaustiva de los pacientes con tinnitus. Debería recomendarse como procedimiento estándar en los pacientes de tinnitus de menor edad, incluidos los niños, en ausencia de signos clínicos de discapacidad auditiva. La HF-audiometría podría tener valor terapéutico en el ámbito del asesoramiento para explicar la etiopatogenia del tinnitus a los pacientes con PTA convencional normal pero con umbrales auditivos de alta frecuencia deteriorados.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
Agradecimientos
Este trabajo fue presentado en la Reunión Anual 2013 de la AAO-HNSF & OTO EXPO, del 29 de septiembre al 2 de octubre de 2013, Vancouver, BC, Canadá.