Resumen
El trastorno obsesivo-compulsivo se sigue considerando principalmente un trastorno de ansiedad, aunque históricamente siempre se ha planteado la cuestión de si los síntomas obsesivo-compulsivos pueden considerarse más propiamente de naturaleza psicótica, el llamado trastorno o subtipo esquizo-obsesivo. Aquí se presenta el caso de un hombre de mediana edad con síntomas obsesivo-compulsivos debilitantes de inicio repentino al final de la adolescencia. Dada la naturaleza del inicio y la sintomatología, y el fracaso de las terapias anteriores, el caso se abordó como un trastorno psicótico primario. El paciente, que no tiene neurolépticos, tuvo una respuesta notable a la medicación antipsicótica en dosis bajas, así como a la psicoterapia psicodinámica modelada según las líneas de la neuroplasticidad. El caso ilustra las borrosas distinciones entre los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y psicóticos y la mejora de los resultados cuando se aborda el trastorno subyacente adecuado.
1. Introducción
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), al menos en los últimos días del DSM-IV, se sigue considerando fenomenológicamente un trastorno de ansiedad. La conexión entre el TOC y los trastornos psicóticos, sin embargo, se ha observado desde hace más de un siglo, y el término psiquiátrico coloquial «esquizo-obsesivo» ha estado en la literatura, si no en los subtipos de diagnóstico, durante muchos años. Los dilemas diagnósticos producidos por la admisión en el DSM de «con poca perspicacia» como especificador han sido señalados previamente, especialmente en lo que respecta a la diferenciación entre delirios, obsesiones e ideas sobrevaloradas. Existe una discrepancia entre los estudios anteriores sobre la prevalencia de la comorbilidad del TOC y la esquizofrenia y los estudios más recientes, en los que los investigadores de la primera mitad del siglo XX sitúan la tasa en el 1-3,5% y los investigadores actuales, tras controlar el TOC inducido por la medicación, sitúan la tasa en torno al 14% . Sin embargo, son más interesantes las primeras teorías sobre los síntomas obsesivo-compulsivos como un mecanismo defensivo eficaz contra los síntomas psicóticos, que a veces incluso permiten la remisión de la esquizofrenia. Obviamente, esta teoría ha sido descartada a raíz de las teorías de los neurotransmisores y la inversión en la fMRI . Sin embargo, aquí se presenta un caso de TOC severo y debilitante con un inicio en la adolescencia tardía tan sorprendente que la hipótesis de trabajo en el tratamiento, en cuanto a la etiología, fue de hecho que el paciente había construido una arquitectura obsesivo-compulsiva masiva con el fin de evitar (con éxito) lo que parecía, por la historia, ser repetidos brotes psicóticos como un hombre joven en su adolescencia y principios de los años 20.
2. Presentación del caso
En la presentación inicial como paciente externo en nuestro centro de salud mental de la comunidad, el paciente era un hombre soltero de 41 años, con educación universitaria, con una historia de veinticuatro años de TOC grave y síntomas depresivos. Aparte de que su anterior psiquiatra ambulatorio le seguía recetando mensualmente Zoloft, no había tenido un seguimiento psiquiátrico constante en la comunidad durante más de diez años antes de acudir a nosotros. La principal queja inicial del paciente era el empeoramiento de la depresión en el contexto de la reciente terminación de una relación romántica: la acompañante de 19 años con la que había estado saliendo mensualmente durante seis meses se había negado a responder a sus llamadas, a sus mensajes de texto o a seguir viéndolo. El paciente había estado asistiendo a un grupo de apoyo mensual de TOC en nuestro centro durante varios meses antes de esto y se enteró de la posibilidad de atención psiquiátrica individual a través de la búsqueda en Internet.
El paciente no tenía antecedentes de hospitalización, ni de intento de suicidio u otro tipo de violencia. Padece síntomas obsesivo-compulsivos desde los 17 años, y recibe asistencia estatal y federal por discapacidad secundaria al trastorno desde los 28 años. El paciente desglosa su comportamiento actual de TOC en cuatro categorías: (1) una sensación de pinchazo en la mandíbula como si fuera con una percha, (2) la piel y el pelo, especialmente su barba, tan obsesionado con los pensamientos de recortar su barba que a menudo aparece con el pensamiento bloqueado durante la conversación, (3) preocupaciones con arañazos en superficies de cristal u otras superficies con brillo, y (4) obsesiones con las mujeres e ideas de perfección física.
El paciente también tiene comportamientos de acaparamiento significativos. Al no poder seguir viviendo en su apartamento subvencionado por el estado debido al desorden, divide su tiempo entre las casas de sus padres divorciados. En la actualidad, el paciente tarda varias horas en asearse diariamente; se ducha dos veces por semana debido al tiempo que necesita, y defeca cada tres días por la misma razón. Come una vez al día, nunca lleva abrigo y nunca hace ejercicio. Ya no se cepilla los dientes por el tiempo que le lleva, se hace limpiezas mensuales. Ya no se masturba debido a la larga limpieza posterior. Acude a un acompañante aproximadamente una vez al mes. Aunque niega haber experimentado nunca los efectos secundarios sexuales del Zoloft, se toma unas vacaciones de la medicación cuatro días antes de la actividad sexual planificada para maximizar la experiencia. Extremadamente leído sobre el TOC, el paciente contribuye a menudo a los boletines de noticias; cita estudios, documentos y autoridades con frecuencia.
Los síntomas depresivos del paciente varían con la intensidad de los síntomas particulares del TOC, en general bien manejados con Zoloft. La sugerencia de antipsicóticos atípicos como aumento de la medicación había sido recibida previamente con una agradable pero firme resistencia. El paciente tiene rituales en torno a la toma de la medicación, y esto ha limitado las intervenciones farmacoterapéuticas.
El paciente fue diagnosticado por primera vez de TOC a los 17 años. Cuenta que el inicio fue repentino, que estaba sentado en el gimnasio de su instituto durante una sesión de cine para el entrenamiento de fútbol cuando le llamó la atención una percha de alambre que colgaba de la parte posterior de una puerta. Se obsesionó repentina y poderosamente con la idea de que la percha se desenrollara y le pinchara en la mandíbula desde dentro hacia fuera. Tan vívido era este pensamiento que informa haber sentido realmente el dolor de esto. A partir de ese momento sus obsesiones crecieron y florecieron con compulsiones que las acompañaban y evolucionaban. La única constante en su historia es esta sensación de pinchazo que nunca ha remitido. El paciente, que se enorgullece de su excelente memoria, tiene muchas dificultades para recordar los acontecimientos de su historia entre los 17 y los 18 años. Sin embargo, recuerda el empeoramiento de los síntomas durante su primer año de universidad en una universidad de primer nivel; acudió a terapeutas y especialistas en comportamiento en dos de los mejores centros de este tipo del mundo durante sus años de estudiante y se sometió a múltiples ensayos médicos en esa época, todos ellos con un éxito modesto.
El paciente también informa de otro episodio especialmente notable durante su primer año de universidad en el que inició un tratamiento de electrólisis con el fin de manejar mejor su aseo facial. Niega rotundamente que esto fuera parte de una terapia de exposición. Relata que durante el primer minuto de su primer tratamiento entró en pánico al ver el enrojecimiento de su cara, un efecto temporal del que había sido bien advertido. Salió corriendo del centro, se hiperventiló en su coche y cuenta que este incidente abrió las compuertas de la ansiedad con la que ha estado luchando desde entonces. No se ha afeitado desde entonces.
El paciente vio a continuación a un psicoanalista durante varios años después de la universidad, que también le puso el Zoloft que todavía toma actualmente. Trabajó de forma intermitente en puestos profesionales en Boston y Nueva York, volviendo a casa de sus padres entre un trabajo y otro, viendo a diferentes clínicos en cada lugar. Nunca mantuvo un empleo por más de un año y nunca fue promovido más allá del nivel de entrada. Tuvo relaciones sentimentales cuando era más joven, pero ninguna duró más de varios meses. Desde 2005 se atiende exclusivamente con acompañantes. Después de que el paciente recibiera asistencia pública en 1999, no pudo permitirse más tratamiento y, como dijo, «fui libre de explorar mis obsesiones y compulsiones hasta sus conclusiones lógicas». La intensidad y la duración de los rituales aumentaron sustancialmente. La única interacción terapéutica en este momento era su asistencia a varios grupos de apoyo en su región, grupos en los que disfrutaba asumiendo un papel de superioridad ante aquellos con «TOC-ligero».
El paciente no tiene antecedentes de hospitalizaciones psiquiátricas. No tiene antecedentes de suicidio ni de homicidio, aunque con frecuencia habla filosóficamente/existencialmente del suicidio. Irónicamente, señala su ateísmo como su principal factor de protección contra el suicidio, afirmando que sabe que esto es todo lo que tiene, y por eso nunca se mataría. No tiene antecedentes significativos de consumo de sustancias. Hay una historia difusa de depresión y ansiedad en ambos lados de la familia del paciente, con la madre del paciente y la abuela materna recibiendo tratamiento farmacológico.
La historia médica del paciente es significativa por una conmoción cerebral recibida mientras jugaba al fútbol una semana antes del inicio del TOC. No hubo pérdida de conocimiento ni hospitalización, y el paciente no informa de otros efectos adversos. Por lo demás, no hay otros antecedentes médicos significativos, y el paciente no tomaba ninguna otra medicación.
Desarrollo, el paciente y su madre niegan cualquier problema pre o perinatal. El paciente informa que el entrenamiento para ir al baño fue problemático, aunque la madre niega cualquier problema. No hay historia de abuso físico o sexual, aunque el paciente afirma que su padre tenía «un temperamento terrible», y estaba «emocionalmente mal equipado para lidiar con el trabajo y una familia». En una ocasión declaró que «odiaba» a su padre cuando era niño. Su único hermano es un hermano menor, «la imagen de la normalidad»; es dueño de su propio negocio, está casado y tiene dos hijos pequeños. Pt afirma tener una relación positiva con su sobrina, su sobrino y su cuñada, así como relaciones de apoyo con su madre y su hermano cuando era niño. Sus padres son educadores y él asistió a la escuela pública hasta el octavo grado. Luego asistió a una escuela privada exclusiva para la escuela secundaria, repitiendo su primer año debido a una «mala adaptación» – la madre afirma que el paciente tuvo dificultades con la transición de la escuela pública a la privada. El paciente admite ser muy consciente de las discrepancias financieras que le rodeaban en esa escuela. Era un atleta universitario, con buen rendimiento académico después del primer año, sin absentismo escolar. A pesar de estar en tratamiento, el paciente se graduó en la universidad en cuatro años con un título de educación.
El paciente, incapaz de vivir en su apartamento como consecuencia del acaparamiento, vive actualmente semanas alternas entre las casas de sus padres, ahora divorciados. Todavía mantiene varias amistades cercanas de la escuela secundaria y de la universidad y tiene aspiraciones de hacer una carrera literaria. Se mantiene comprometido políticamente, leyendo sobre temas de actualidad y manteniendo opiniones fuertes, y también se mantiene comprometido con la literatura más reciente sobre el TOC.
3. Discusión
Pt fue inicialmente atractivo, obviamente inteligente, y parecía al principio ser perspicaz y deseoso de tratamiento. Sin embargo, el tratamiento fue inicialmente difícil, ya que el paciente se veía a sí mismo como «atrapado en este cuerpo de TOC», muy claramente resignado a su destino. Intelectualizaba mucho su situación, describiendo sus obsesiones, compulsiones y ansiedades con total naturalidad y de forma muy extensa. Dejó claro desde el principio que no le interesaban las terapias conductuales: «No se ofenda, doctor, pero he acudido a los mejores del mundo y no han podido ayudarme». Por lo tanto, se empleó un enfoque psicodinámico.
A medida que avanzaba la terapia, quedó claro que el paciente estaba más interesado en su TOC que en intentar superarlo. Se resistió agradable pero firmemente a todos los intentos de tratamiento psicofarmacológico. Se resistió firmemente a todos los intentos de terapias conductuales. La naturaleza narcisista de la terapia orientada al insight obviamente le atraía. Pero el paciente no mostraba ningún signo significativo de trastorno narcisista de la personalidad. Siempre se ha mostrado bastante cordial y amanerado. Escucha. Es agradecido y nunca ha sido exigente. Sin embargo, es susceptible de sufrir lesiones narcisistas, y se hizo evidente durante la fase de terminación con este terapeuta que una buena cantidad de ira inespecífica se cocinaba a fuego lento bajo la superficie.
Al buscar alternativas de tratamiento, lo que más llamó la atención en la historia del paciente fue el repentino y dramático inicio de la enfermedad en el vestuario a los 17 años, los nebulosos recuerdos posteriores y el refuerzo de la misma dos años después con un segundo episodio poderosamente extraño durante la electrólisis. Estos son los dos episodios que el paciente considera más notables en su historia, ambos con repercusiones continuas: la sensación de pinchazo permanece, y el paciente sigue sin afeitarse. Especialmente la sensación de pinchazo ha sido abordada como un delirio somático, y partiendo de ahí, el enfoque ha sido el de considerar que se trata de un trastorno psicótico primario, que de hecho el paciente había evitado con éxito un brote psicótico a los 17 años y de nuevo a los 19 años construyendo un elaborado sistema de obsesiones y compulsiones. Esto se discutió con franqueza con el paciente, que siempre pedía franqueza al terapeuta. Se mantuvo reflexivo en cuanto a la posibilidad. Una prueba a favor de este enfoque fue que el paciente tuvo una respuesta notable al aumento de Risperdal, incluso a dosis bajas. Fue una lucha conseguir que aceptara finalmente la estrategia de aumento, y con una dosis de 0,5 mg por la noche pt informó de una mejora espectacular en el estado de ánimo, aunque no tanto en su TOC. Comenzó a solicitar él mismo aumentos de dosis, aunque esto se ha visto obstaculizado por sus rituales en torno a la toma de medicamentos. Actualmente, hasta 2 mg por la noche, se ha producido una mejora subjetiva en los comportamientos rituales, así como una mejora sostenida del estado de ánimo.
Psicoterapéuticamente, el enfoque ha sido seguir más el trabajo de Jeffrey Schwartz sobre la neuroplasticidad en el TOC . Este enfoque es generalmente el opuesto a las terapias conductuales tradicionales en el sentido de que esencialmente el TOC es ignorado completamente en la sesión en los esfuerzos para reconstituir las vías neuronales lejos de tal. El Dr. Schwartz suele emplear la atención plena en sus sesiones, pero en este caso se optó por un curso psicodinámico más convencional. Esto tuvo el notable efecto de que el paciente, después de varias semanas, apenas realizaba rituales en la sesión.
El paciente fue tratado semanalmente durante un año con tales modalidades antes de que este escritor, un aprendiz, tuviera que pasar a ser becario en otro centro. La mejoría se midió psicosocialmente en ese paciente en el transcurso del año informó que era capaz de volver a ver deportes (cosa que no había podido hacer desde su ruptura con la acompañante), que era capaz de volver a ver a acompañantes (midiendo el éxito en formas extrañas) y que su relación con su padre había mejorado sustancialmente. Otras pruebas de un trastorno psicótico primario se pusieron de manifiesto durante la fase de finalización, en la que el paciente se presentó a la sesión, de forma variada y poco habitual, bien con una furia absoluta, bien con una depresión mórbida. La profundidad de la emoción subyacente se evidenció así como profunda, hasta el punto de que el paciente, de nuevo muy fuera de lo habitual, llamó en un momento dado a la línea de ayuda al suicidio local y en otro se sometió al proceso de selección para ser admitido en un estudio de investigación local para pacientes internos. Estas ansiedades se abordaron con éxito con una reunión familiar en la que participaron el paciente, sus padres, este clínico y el clínico entrante. La opción de la psicocirugía se discutió abiertamente con el paciente y su familia, y se ha iniciado el proceso de reeducar al paciente para que interprete los pensamientos más negativos, como los de irritación y enfado, de forma no rumiativa o no obsesiva. El paciente ha confesado que si su TOC desapareciera sin más, «no sé lo que haría».
A modo de conclusión, este caso ilustra la complejidad del solapamiento entre los trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y psicóticos. Pero también ilustra que un enfoque exitoso del principal problema subyacente puede tener efectos dramáticos, incluso después de años de tratamiento infructuoso. Este caso es también una pequeña reivindicación de los primeros teóricos de la esquizofrenia, los que sugirieron que los síntomas obsesivo-compulsivos pueden ser, de hecho, protectores contra la psicosis. Y brevemente para abordar la sugerencia de PANDAS, una búsqueda no ha revelado un caso en la adolescencia.