Introducción
La cobalamina (vitamina B12) es una vitamina hidrosoluble que contiene cobalto y desempeña un papel importante en los procesos bioquímicos denominados transferencias de carbono simple. Durante estas reacciones, unidades funcionales como los grupos metilo (-CH3) se transfieren a compuestos biológicamente importantes o entre ellos. La cobalamina es un cofactor para al menos tres enzimas que llevan a cabo este tipo de reacciones, actuando como portador transitorio del grupo de carbono único. En la figura 1 se ilustra una reacción típica catalizada por una enzima dependiente de la cobalamina, la metionina sintasa. La bioquímica del carbono simple es un área de gran interés en la medicina humana, ya que las deficiencias en la actividad de estas enzimas pueden estar asociadas a la hiperhomocisteinemia. A su vez, la hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo reconocido para las enfermedades cardiovasculares. La deficiencia de cobalamina también puede estar asociada con neuropatías desmielinizantes, demencia y anemia megaloblástica (anemia perniciosa) en los seres humanos.
En los animales de compañía, la mayor parte de la atención a la cobalamina se ha dirigido a su uso como marcador de diagnóstico de enfermedades gastrointestinales. Las pruebas recientes de los estudios del Laboratorio Gastrointestinal también han demostrado que la administración de suplementos de cobalamina es importante para obtener la mejor respuesta al tratamiento de las enfermedades gastrointestinales.
Deficiencia de cobalamina en las enfermedades gastrointestinales
En los animales con una absorción reducida de cobalamina, independientemente de la causa, es razonable esperar que se produzca un agotamiento eventual de las reservas corporales de cobalamina y que se produzca una deficiencia de la misma. Como todas las células del cuerpo necesitan cobalamina para el metabolismo de un solo carbono, se ha planteado la hipótesis de que la deficiencia de cobalamina puede contribuir a los signos y manifestaciones clínicas de la enfermedad gastrointestinal en algunos pacientes. Los estudios de cobalamina radiomarcada en gatos han demostrado que la vida media de este compuesto se reduce significativamente en los gatos con enfermedad gastrointestinal.
Aunque la concentración sérica de cobalamina se utiliza para el diagnóstico, las reacciones catalizadas por las enzimas dependientes de la cobalamina se producen en la mitocondria, lo que dificulta la evaluación del estado de disponibilidad de la cobalamina en el paciente. La deficiencia de cobalamina a nivel tisular se asocia con un aumento de las concentraciones urinarias y séricas de un ácido orgánico llamado ácido metilmalónico, que es un producto alternativo de una vía dependiente de la cobalamina dentro de las mitocondrias. Utilizando este compuesto como marcador de la deficiencia de cobalamina, hemos podido demostrar que los gatos y los perros con una cobalamina sérica muy baja tienen efectivamente una deficiencia significativa de cobalamina a nivel tisular (Figura 2). Curiosamente, en los gatos no hubo cambios en las concentraciones séricas de homocisteína (ver Figura 1). La elevación de la homocisteína se espera con la deficiencia de cobalamina debido a la reducción de la actividad de la metionina sintasa incluso ante una deficiencia extrema de cobalamina. En los perros, las pruebas preliminares sugieren que hay un aumento de la concentración de homocisteína en suero con la reducción de la concentración de cobalamina en suero.
Terapia con cobalamina
Como se ha descrito anteriormente, existen pruebas convincentes de que existe una deficiencia significativa de cobalamina a nivel tisular en algunos pacientes de animales de compañía con enfermedades gastrointestinales. La importancia de este hallazgo para el manejo clínico de estos pacientes también es cada vez más clara. Un estudio reciente ha examinado el efecto de la administración de suplementos de cobalamina en los resultados del tratamiento de pacientes felinos con una deficiencia grave de cobalamina e historias que sugieren una enfermedad gastrointestinal crónica.5 En este estudio, las concentraciones séricas de ácido metilmalónico se normalizaron tras la administración de suplementos parenterales de cobalamina, lo que indica que la deficiencia de cobalamina era la causa del elevado ácido metilmalónico en el suero. Se produjo un aumento de peso general en estos pacientes y una disminución de la frecuencia de los signos clínicos, como los vómitos y la diarrea. Durante el transcurso del estudio, no hubo ningún cambio en el régimen terapéutico, aparte de la introducción de suplementos de cobalamina parenteral.
Los perros con insuficiencia pancreática exocrina suelen presentar concentraciones subnormales de cobalamina en suero. El tratamiento con extractos de enzimas pancreáticas bovinas no es suficiente para restaurar la absorción de cobalamina en perros con IPE, ya que el factor intrínseco parece ser específico de la especie. La falta de absorción de cobalamina en perros con EPI puede deberse a las tres causas potenciales de la baja cobalamina sérica. La secreción pancreática del factor intrínseco está reducida o ausente, la disbiosis secundaria del intestino es común, y la mucosa puede estar comprometida por la presencia de un número excesivo de bacterias y metabolitos tóxicos. Los perros con insuficiencia pancreática exocrina deben considerarse de alto riesgo para el desarrollo de la deficiencia de cobalamina. Dado que los signos clínicos de la deficiencia de cobalamina incluyen emaciación crónica o retraso en el crecimiento, malestar y signos gastrointestinales como diarrea, debe medirse la concentración de cobalamina en suero en cualquier perro con mala respuesta a la terapia de sustitución enzimática para el EPI.
<h3″>Dosificación y vía
La cobalamina debe suplementarse siempre que la concentración de cobalamina en suero esté en el rango normal bajo (es decir, menos de aproximadamente 400 ng/L) tanto en perros como en gatos. Lo más habitual es elegir la cianocobalamina para la suplementación, ya que está ampliamente disponible y es barata. Se dispone de muy poca información basada en la evidencia sobre la vía y la dosis de los suplementos de cobalamina en perros y gatos. Estudios recientes en humanos, perros y gatos sugieren que la suplementación oral es igual de eficaz que la parenteral.
Actualmente recomendamos la suplementación de cobalamina oral o parenteral y el protocolo y la dosis recomendados para cada vía son los siguientes.
Para la suplementación de cobalamina oral:
Protocolo: administración diaria durante un total de 12 semanas y volver a comprobar la concentración de cobalamina en suero una semana después de terminar la suplementación.
Dosis: 250 µg en gatos y 250 – 1000 µg en perros, dependiendo del tamaño del paciente:
| Peso de los perros (lb) | Menos de 20 lbs | 20-40 lbs | Superior a 40 lbs |
| Dosis de cobalamina | 250 µg | 500 µg | 1000 µg |
Para la suplementación parenteral de cobalamina:
Protocolo: inyecciones semanales durante 6 semanas, luego una dosis un mes después, y volver a realizar la prueba un mes después de la última dosis.
Para la suplementación oral o parenteral, si el proceso de la enfermedad subyacente se ha resuelto y las reservas corporales de cobalamina se han repuesto, la concentración de cobalamina sérica debe ser supranormal en el momento de la reevaluación. Sin embargo, si la concentración de cobalamina sérica está dentro del rango normal, el tratamiento debe continuarse al menos mensualmente (en el caso de la suplementación parenteral) y debe advertirse al propietario de que los signos clínicos pueden reaparecer en algún momento en el futuro. Por último, si la concentración sérica de cobalamina en el momento de la reevaluación es subnormal, es necesario realizar más pruebas para diagnosticar definitivamente el proceso de la enfermedad subyacente y la suplementación con cobalamina debe continuarse semanal o quincenalmente (para la suplementación parenteral) o diariamente (para la suplementación oral).
Dosis: inyección SC de 250 µg por inyección en gatos y, 250-1500 µg por inyección en perros, dependiendo del tamaño del paciente:
Debe señalarse que en raros casos la suplementación con cobalamina no consigue aumentar la concentración sérica de cobalamina por razones que no se comprenden actualmente. En estos pacientes, otra formulación de cobalamina, como la hidroxocobalamina (sólo disponible como formulación inyectable), podría ser eficaz.
La cobalamina también puede tener un efecto farmacológico como estimulante del apetito. Los pacientes felinos anoréxicos con deficiencia de cobalamina suelen empezar a comer de nuevo una vez que se les administra el suplemento y el apetito vuelve a disminuir cuando se deja de administrar cobalamina semanalmente, a pesar de que la concentración de cobalamina en suero sea normal. En estos pacientes, la suplementación con cobalamina debe continuarse con un programa de dosificación semanal o quincenal cuando se administra por vía parenteral y diaria o cada dos días cuando se administra por vía oral.
Por último, es importante señalar que, dado que la cobalamina es una vitamina hidrosoluble, el exceso de cobalamina se excreta a través de los riñones y la enfermedad clínica debida a la sobre-suplementación no debería ocurrir y nunca se ha descrito en ninguna especie.
Recomendaciones
Actualmente recomendamos que a todos los perros y gatos con historias crónicas de enfermedades gastrointestinales se les mida la concentración de cobalamina en suero. Esto es particularmente importante en cualquier caso con una respuesta subóptima a la terapia previamente instituida. Como la cobalamina es barata, soluble en agua y cualquier exceso se elimina fácilmente, la suplementación con cobalamina debería considerarse ciertamente para cualquier animal con una concentración sérica de cobalamina inferior al rango de referencia del laboratorio.
Lectura adicional
- Simpson KW, Fyfe J, Cornetta A, Sachs A, Strauss-Ayali D, Lamb SV, Reimers TJ (2001), Subnormal concentrations of serum cobalamin (Vitamin B12) in cats with gastrointestinal disease, Journal of Veterinary Internal Medicine 15: 26-32
- Vaden SL, Wood PA, Ledley FD, Cornwell PE, Miller RT, Page R (1992), Deficiencia de cobalamina asociada con acidemia metilmalónica en un gato, Journal of the American Veterinary Medical Association 200 No.8: 1101-1103
- Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. (2001), Metabolismo de aminoácidos en gatos con deficiencia severa de cobalamina. American Journal of Veterinary Research 62: 1852-1858
- Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA. (2005), Respuestas bioquímicas y clínicas tempranas a la suplementación con cobalamina en gatos con signos de enfermedad gastrointestinal e hipocobalaminemia grave. Journal of Veterinary Internal Medicine 19: 155-160
- Simpson KW, Morton DB, Batt RM (1989), Effect of exocrine pancreatic insufficiency on cobalamin absorption in dogs, American Journal of Veterinary Research 50: 1233-1236
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