Hipertropía (estrabismo vertical)

¿Qué es la hipertropía?

En general, el estrabismo (o tropismo) se define por la frecuencia (intermitente o constante), la lateralidad (derecha, izquierda o alterna) y la dirección (horizontal o vertical).

El estrabismo horizontal se denomina esotropía (giro del ojo hacia dentro) o exotropía (giro del ojo hacia fuera). El estrabismo vertical se denomina hipotropía (giro del ojo hacia abajo) o hipertropía (giro del ojo hacia arriba).

Por lo tanto, la hipertropía es una forma de estrabismo vertical en la que un ojo se desvía hacia arriba en comparación con el otro.

Causas de la hipertropía

La causa más común de la hipertropía es la parálisis (debilidad) en uno de los nervios craneales, el tercero o el cuarto. La hipertropía también puede coexistir con el estrabismo infantil, la esotropía o la exotropía. Otras causas de hipertropía incluyen problemas que pueden ser congénitos (presentes al nacer) o desarrollarse más tarde:

• Pausa del 3º o 4º nervio craneal
• Síndrome de Brown: Problema con un tendón del músculo ocular tenso
• Síndrome de Duane: Problema de inervación errónea de los músculos oculares

Signos y síntomas de la hipertropía

La hipertropía puede ser intermitente (ocurre ocasionalmente) o constante, y los síntomas pueden ser apenas perceptibles. Los síntomas más comunes son:

• Uno o ambos ojos se desvían hacia arriba
• Inclinación de la cabeza para compensar la desalineación de los ojos

Las personas con Hipertropía también pueden experimentar lo siguiente, sean o no conscientes de ello.

Supresión

La supresión no es percibida por el paciente, sino por el observador. La supresión se produce cuando el sistema visual suprime la imagen procedente del ojo desviado. La cantidad de supresión, que puede variar desde pequeños escotomas de supresión en la fusión binocular hasta grandes áreas de supresión en el lado afectado y ambliopía, depende de varios factores como el tamaño del estrabismo y la edad de aparición.

Diplopía

Diplopía es el término médico para la visión doble. En el caso de una hipertropía, la diplopía es vertical.

Confusión

La confusión de la visión se produce cuando se perciben dos imágenes en el mismo lugar, debido a una mala alineación de los puntos de correspondencia de la retina en la fóvea. Este síntoma es poco frecuente, en comparación con la diplopía.

Pruebas utilizadas para evaluar la hipertropía

Prueba de Hirschberg

Una fuente de luz situada delante de los ojos del optometrista se dirige a los ojos del paciente, mientras se le pide que fije la fuente de luz directamente. Se observa el reflejo luminoso corneal. El test de Hirschberg se considera normal cuando el reflejo luminoso corneal está ligeramente descentrado en sentido nasal (unos 5º, debido al ángulo kappa). En el caso de una hipertropía, el reflejo luminoso del ojo desviado se sitúa por debajo del reflejo luminoso del ojo fijador. La cantidad de desviación puede estimarse groseramente multiplicando los mm de desviación por 15PD.42,43

Prueba de Krimsky

Esta prueba utiliza prismas para complementar la prueba de Hirschberg. Los prismas se colocan delante del ojo desviado, con la base hacia abajo en el caso de una hipertropía, y se aumentan progresivamente hasta obtener un test de Hirschberg neutro. Es especialmente útil en pacientes que no colaboran bien en el anterior test, sobre todo con visiones bajas.

Test de cubrir/descubrir

El test de cubrir/descubrir permite diagnosticar los tropismos, cuando se realiza correctamente. Para ello, el optometrista debe tapar brevemente el ojo que está fijando y ver si hay un movimiento de refijación del ojo compañero. En el caso de una hipertropía, el ojo no fijador se desplaza hacia abajo al tomar la fijación. Si no se observa refijación, el otro ojo puede ser el fijador, en cuyo caso se tapa y se vuelve a realizar la prueba. Es muy importante que la cobertura sea muy breve, ya que una cobertura prolongada romperá la fusión binocular y provocará una posible foria que puede ser mal interpretada como una -tropía. Una -foria pura no tendrá una prueba de cobertura/descubrimiento positiva, mientras que una -tropía también se asocia con una prueba de cobertura alternativa positiva.

Test de cobertura de prisma simultáneo

Una prueba que puede utilizarse para estimar el ángulo de desviación atribuible a una -tropía. La cantidad de PD que hay que añadir para revocar los movimientos de refijación en el ojo desviado, corresponde al ángulo de desviación. Esto no debe confundirse con la prueba de cobertura con prisma alterno para la corrección de un componente de -tropía, en cuyo caso se interrumpe la fusión binocular. En el caso de un estrabismo incomitante debido a una paresia muscular o a síndromes restrictivos, se coloca un prisma sobre el ojo con ducciones limitadas para medir la desviación primaria y un segundo prisma delante del ojo bueno para medir la desviación secundaria. La desviación es siempre mayor cuando el ojo con ducciones limitadas está fijando (es decir, el prisma está sobre el ojo normal)

Test de los 4 puntos

Permite el diagnóstico de diplopía y supresión. Se coloca un filtro de luz diferente delante de cada ojo, un filtro de luz verde y otro de luz roja. Se pide al paciente que mire 4 puntos diferentes: 2 puntos verdes a cada lado; un punto rojo en la parte superior; un punto blanco en la parte inferior, formando una cruz. Los puntos verdes sólo pueden ser vistos por el ojo con el filtro de luz verde y el punto rojo sólo puede ser apreciado por el ojo con el filtro rojo, mientras que el punto blanco puede ser visto por ambos ojos. Si el paciente ve 5 luces en lugar de 4, se trata de una diplopía. Si las luces vistas por un ojo están por debajo de la posición esperada, significa que ese ojo está hipertrofiado (la imagen se proyecta en los cuadrantes retinianos superiores, que perciben los campos visuales inferiores). Si el paciente ve menos de 4 luces, hay supresión.

Prueba del filtro rojo

Se trata del mismo principio que la prueba de los puntos de Worth, pero con una sola fuente de luz y un filtro de luz (roja) delante del ojo a examinar. Que el paciente vea una luz rosa es un resultado normal de la prueba. Si se perciben dos luces, hay diplopía. Si el paciente sólo ve una luz blanca, hay supresión del ojo con el filtro rojo.

Prueba de la varilla de Maddox

Se coloca una varilla de Maddox delante de cada ojo, mientras se pide al paciente que mire una fuente de luz. De este modo, cada ojo sólo verá un rayo de luz lineal. Para comprobar la existencia de un tropismo vertical, las varillas de Maddox deben colocarse de forma que se creen rayas a 180º. Si una raya se percibe por debajo de la otra, existe una hipertropía/foria. Dado que la prueba de las varillas de Maddox es muy disociativa, no permite realizar un diagnóstico diferencial entre una -foria y una -tropía.

Prueba de las lentes estriadas de Bagolini

Esta prueba es muy similar a la prueba de las varillas de Maddox, con la excepción de que las lentes estriadas de Bagolini permiten ver mejor el campo visual periférico, dando más pistas binoculares. De este modo, hay menos disociación y es posible distinguir mejor entre un pequeño escotoma de supresión con fusión periférica y un gran escotoma de supresión.

Tratamiento de la hipertropía

El tratamiento de la hipertropía tiene como objetivo asegurar una visión adecuada en ambos ojos y alinear los ojos. Las opciones de tratamiento habituales incluyen:

• Las gafas para corregir problemas de visión como la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo que puedan estar contribuyendo a la hipertropía. Esto puede incluir el uso de lentes prismáticas.
• Terapia visual, de nuevo a menudo junto con gafas o lentes prismáticas.
• Parche ocular sobre el ojo fuerte para mejorar la visión del ojo débil.
• Cirugía de los músculos oculares para realinear los ojos.