La heteroforia o estrabismo latente se define como una condición en la que los ojos en la posición primaria o en su movimiento se mantienen en el punto de fijación sólo bajo tensión, con la ayuda de los reflejos de fusión correctiva. Cuando se elimina la influencia de la fusión, el eje visual de un ojo se desvía.
La Ortoforia se caracteriza por una alineación perfecta de los dos ojos en todas las posiciones de la mirada y en todas las distancias de fijación, de manera que los ejes visuales son paralelos para la distancia y tienen una convergencia adecuada para la cercanía. La ortoforia como tal es una rareza. Suele haber una pequeña cantidad de heteroforia.
George T Stevens (1886) introdujo el término heteroforia y lo definió como un ajuste anormal de los músculos oculares, o una tendencia de las líneas visuales en alguna dirección distinta al paralelismo, que se aplica también al estrabismo. En la heteroforia se mantiene habitualmente la visión binocular, pero mediante el gasto de una cantidad de fuerza mayor que la exigida en el equilibrio perfecto de los músculos oculares. Así, la desviación se mantiene latente por el mecanismo de fusión. En el estrabismo, la diplopía está presente y para superarla se produce una larga supresión de una imagen. Por lo tanto, la línea divisoria entre la heteroforia y el estrabismo descansa en la capacidad o el fracaso de mantener la visión binocular.
El término heteroforia deriva de una palabra griega, heteros que significa otro, diferente de; y phoria que significa traer, comparar.
Todas las anomalías de la alineación ocular se dividen en dos clases
- Desviación latente.
- Desviación manifiesta.
En la heteroforia hay una desviación relativa del eje visual mantenida por un mecanismo de fusión y cuando este mecanismo se interrumpe la foria se rompe en tropía (estrabismo) y así la desviación se hace manifiesta.
Síntomas:
En función de los síntomas, la heteroforia puede dividirse en tipos compensados y descompensados.
I. Heteroforia compensada: No está asociada a ningún síntoma. La compensación depende de la potencia neuromuscular de reserva para superar el desequilibrio muscular.
II. Heteroforia descompensada: Los síntomas aparecen cuando las amplitudes de fusión son inadecuadas para controlar la desviación. Incluso una enfermedad debilitante puede precipitar los síntomas en un paciente previamente asintomático. Se asocia con síntomas como
- Síntomas de fatiga muscular: Estos resultan debido al uso continuo de la potencia neuromuscular de reserva. Los síntomas más comunes son
– Dolor de cabeza.
– Astenopía (fatiga visual).
– Fotofobia (aumento de la sensibilidad a la luz).
– Dificultad para cambiar el enfoque de cerca a lejos y viceversa.
- Síntomas debidos al fracaso en el mantenimiento de la visión única binocular (BSV): Son
– Visión borrosa.
– Aparición de palabras al leer.
– Dificultad con la estereopsis.
– Diplopía intermitente.
– Estrabismo intermitente sin diplopía.
- Síntomas debidos a sensaciones posturales defectuosas: Estas causas
– Problema para juzgar distancias y posiciones, especialmente de objetos en movimiento.
Causas:
Las causas de la heteroforia se agrupan como
- Causas estáticas o factores anatómicos: Los factores anatómicos que causan la heteroforia incluyen
– Asimetría orbital: Puede deberse al tamaño, orientación y forma de las órbitas.
– Anomalías de la distancia interpupilar (IPD): Una IPD amplia se asocia a la exoforia y una IPD pequeña a la esoforia.
– Tamaño y forma de los globos.
– Fuerza o estructura anormal de los músculos extraoculares.
– Volumen del tejido retrobulbar, fascias y ligamentos orbitarios.
– Distribución central anómala de las inervaciones tónicas de los ojos.
– Variación del eje óptico del ojo.
- Causas cinéticas (factores fisiológicos): Estas pueden ser
– Edad: La esoforia es común en los grupos de edad más jóvenes en comparación con la exoforia. La exoforia es más frecuente en el grupo de personas mayores.
– Convergencia: El uso excesivo de la convergencia puede causar la esoforia como se ve en los miopes congénitos bilaterales. La disminución del uso de la convergencia conduce a la exoforia, como ocurre en la presbicia (disminución de la visión relacionada con la edad).
– Acomodación: El aumento de la acomodación conduce a la exoforia como se observa en la hipermetropía (visión de lejos) y también en los individuos que realizan un trabajo de cerca excesivo. La disminución de la acomodación se asocia a la exoforia, como se observa en la miopía simple.
– Factores de disociación: El uso constante y prolongado de un ojo puede provocar exoforia. Esto se observa en personas que utilizan un microscopio uniocular y en relojeros que utilizan una lupa uniocular.
- Causas neurogénicas: La enfermedad de la neurona motora inferior conduce a la heteroforia incomitante (desviaciones que varían con la dirección de la mirada) y la enfermedad de la neurona motora superior conduce a la heteroforia comitante (las desviaciones son iguales en todas las direcciones de la mirada para una determinada distancia de fijación).
Los factores de riesgo para la heteroforia descompensada incluyen
- Debilidad general y disminución de la vitalidad.
- Tensión mental.
- Inadecuación de la reserva de fusión.
- Edad avanzada.
- Trabajos de precisión.
Pueden desarrollarse adaptaciones sensoriales como la correspondencia retiniana anormal y la supresión de la imagen para evitar la diplopía foveal. La heterotropía intermitente es la heteroforia que irrumpe en la heterotropía. En ella, el paciente tiene a veces heteroforia y a veces heterotropía.
Diagnóstico
Hay diferentes métodos para el diagnóstico de las heteroforias. No hay razón para creer que las heteroforias sean de menor magnitud en comparación con las heterotropías. La heteroforia puede ser tan grande como 25˚ y la heterotropía puede ser tan pequeña como 5˚ (microtropía). La naturaleza de la desviación depende del grado de amplitud de la fusión.
El examen del paciente comprende una historia detallada y la determinación del error de refracción (retinoscopia) bajo cicloplejía. Los movimientos oculares también deben probarse en todas las posiciones de la mirada. Las pruebas importantes en la evaluación de la heteroforia incluyen
- La prueba de cubrir y descubrir: Debe realizarse tanto para lejos como para cerca. Se cubre un ojo del paciente mientras se fija con el otro ojo en un objetivo lejano. Luego se destapa el ojo y se anota cualquier movimiento del ojo para retomar la fijación. La prueba se repite con el otro ojo. Se anota la dirección de la desviación, el grado de desviación y la velocidad de recuperación. Si el ojo derecho se desvía mientras está cubierto, se observa un movimiento de refijación (recuperación a la BSV) al ser descubierto. La aducción del ojo derecho indica exoforia y la abducción esoforia. El movimiento hacia arriba o hacia abajo indica una foria vertical. Después de retirar la cubierta, la velocidad y la suavidad de la recuperación indican la fuerza de la fusión motora.
- Prueba de la cubierta alternativa: La prueba de la cubierta alternativa induce la disociación para revelar la desviación total cuando se interrumpe la fusión. Se realiza después de la prueba de cobertura-descubrimiento. El oclusor se desplaza rápidamente de un ojo a otro, varias veces. Una vez retirado el tapón, se observa la velocidad y la suavidad de la recuperación a medida que los ojos vuelven a su estado de pre-disociación. Un paciente con heteroforia bien compensada tendrá los ojos rectos antes y después de la realización de la prueba, mientras que un paciente con mal control puede descompensarse y manifestar una desviación.
- Prueba de la varilla de Maddox: La varilla de Maddox consiste en una serie de varillas cilíndricas de vidrio rojo fusionadas que convierten la apariencia de un punto de luz blanco en una raya roja. La propiedad óptica de la varilla hace que la raya de luz forme un ángulo de 90˚ con el eje largo de las varillas. La varilla de Maddox se coloca delante de un ojo y el paciente se fija con ambos ojos en un punto de luz. Se pregunta al paciente si la raya producida por la varilla de Maddox atraviesa la luz de fijación vista por el otro ojo. Cuando la varilla se coloca horizontalmente, se produce una raya vertical y da una idea sobre la exoforia o la esoforia. Pero una varilla colocada verticalmente produce una raya horizontal, y delinea la hiper o la hipoforia. Se pueden insertar prismas delante de un ojo para que la raya pase por el punto de fijación, lo que estima el grado de error. La escala tangencial de Maddox colocada a un metro o a cinco metros puede utilizarse para medir el grado de heteroforia directamente desde la escala.
- Prueba del ala de Maddox: Se utiliza para medir el grado de heteroforia en la fijación cercana. El instrumento está construido de tal manera que el ojo derecho sólo ve una flecha vertical blanca y una flecha horizontal roja, mientras que el ojo izquierdo sólo ve filas horizontales y verticales de números. El paciente apoya la pieza frontal del ala Maddox sobre la nariz y mira a través de la rendija de los oculares. El ojo derecho del paciente ve la escala blanca y el ojo izquierdo la flecha. El número de la escala por el que pasa la flecha blanca da la medida de la heteroforia horizontal. Del mismo modo, la lectura en la escala vertical mide la foria vertical. La cicloforia puede determinarse ajustando el eje de la flecha roja en paralelo a la escala horizontal.
- Sinoptóforo: También puede utilizarse para medir el grado de heteroforia.
- Punto de convergencia cercano: El punto cercano de convergencia es el punto más cercano en el que los ojos pueden mantener la fijación binocular. Puede medirse con la regla de la Royal Air Force (RAF), que se apoya en las mejillas del paciente. Un objetivo se mueve lentamente a lo largo de la regla hacia los ojos del paciente hasta que un ojo pierde la fijación y se desplaza lateralmente. El punto cercano subjetivo de convergencia es el punto en el que el paciente informa de la diplopía. Normalmente, el punto cercano de convergencia debe estar más cerca de 10 centímetros sin un esfuerzo excesivo.
- Punto cercano de acomodación: El punto cercano de acomodación es el punto más cercano en el que los ojos pueden mantener un enfoque claro. También puede medirse con la regla RAF. El paciente fija una línea de impresión, que luego se mueve lentamente hacia el paciente hasta que se vuelve borrosa. La distancia a la que se observa primero el desenfoque se lee en la regla y denota el punto cercano de acomodación. El punto cercano de acomodación retrocede con la edad. Cuando el punto cercano de acomodación retrocede lo suficiente como para dificultar la lectura sin corrección óptica, existe presbicia.
- Medición de las reservas de fusión: Las amplitudes de fusión miden la eficacia de los movimientos de vergencia. Se pueden comprobar con barras de prismas o con el sinoptóforo. Se coloca un prisma cada vez más fuerte delante de un ojo, que luego se abduce o aduce (dependiendo de si el prisma es de base-in o de base-out), para mantener la fijación bifoveal. Cuando se alcanza un prisma de amplitud superior a la de fusión, se produce diplopía o un ojo se desvía en sentido contrario, lo que indica el límite de la capacidad de vergencia.
- Evaluación de la visión binocular.
Tipos clínicos de heteroforia:
Son
- Exoforia: Se caracteriza por una tendencia de los ojos a divergir, que se comprueba mediante amplitudes de fusión. Es un proceso pasivo a diferencia de la exoforia (que es un proceso activo). Una exoforia inferior a 9 dioptrías de prisma no suele ser significativa. Existen tres tipos de exoforia
– Tipo de exceso de divergencia.
– Tipo básico.
– Tipo de debilidad de convergencia.
- Exoforia: Se caracteriza por una tendencia de los ojos a desviarse hacia el interior, que es contenida por impulsos de fusión. Se debe a un error de refracción hipermetrópico o a una elevada relación de convergencia acomodativa/acomodación (AC/A) o a un aumento del trabajo de cerca. Existen tres tipos de esoforias.
– Tipo de exceso de convergencia.
– Tipo básico.
– Tipo de debilidad de divergencia.
- Hiperforia: La hiperforia se caracteriza por una tendencia de los ojos a desviarse hacia arriba en dirección vertical, que es mantenida a raya por las amplitudes de fusión.
- Hipoforia: La hipoforia se caracteriza por una tendencia de los ojos a desviarse hacia abajo en dirección vertical, que se mantiene controlada por amplitudes de fusión.
- Cicloforia: La cicloforia se caracteriza por una tendencia de los ojos a girar alrededor de su eje sagital (anteroposterior), que se mantiene controlada por las amplitudes de fusión. Puede ser
– Incicloforia: La incicloforia se caracteriza por la rotación hacia dentro del polo superior de la córnea.
– Excicloforia: La excicloforia se caracteriza por la rotación hacia fuera del polo superior de la córnea.
- Anisofia: La anisforia es aquel tipo de heteroforia en el que el grado de desequilibrio muscular varía con la dirección de la mirada conjugada.
Diagnóstico diferencial:
La heteroforia debe diferenciarse de las heterotropías.
Manejo
El manejo está indicado para la heteroforia descompensada. Los grados menores de heteroforia sin ningún síntoma no requieren tratamiento, excepto la corrección del error de refracción, si está presente.
Terapia médica
I. Óptica:
- Esforia:
– La corrección completa del defecto de refracción se da al paciente cuando la refracción muestra una cantidad significativa de hipermetropía (+1,25 dioptrías o más).
– Los pacientes con una relación AC/A elevada y una esoforia sintomática sin hipermetropía pueden ser tratados con mióticos o gafas bifocales.
– Prismas de base para el confort visual en pacientes con esoforia no acomodativa. Para evitar la inactividad total del mecanismo de divergencia de la fusión, se corrige entre la mitad y un tercio del ángulo de desviación. Esto no corrige la causa subyacente de la desviación latente. Se utiliza sobre todo en pacientes de edad avanzada con una esoforia sintomática que no responden al tratamiento ortóptico. También puede utilizarse en pacientes más jóvenes antes de la cirugía.
- Esforia:
– Los pacientes sin astenopía no requieren ningún tratamiento.
– Los errores de refracción significativos, especialmente la anisometropía, la aniseiconía, la afaquia, la lente intraocular (LIO) con potencia incorrecta (pseudofaquia) y el astigmatismo, deben tratarse para producir imágenes retinianas nítidas que aumenten el estímulo de fusión. La hipermetropía de menos de 2 dioptrías puede dejarse sin corregir en los niños, aunque en los pacientes mayores es necesario corregirla para evitar la astenopía. Los pacientes con presbicia reciben las lentes bifocales más débiles que proporcionan una visión de cerca cómoda. La mitad de la exodesviación puede tratarse con prismas de base para la visión de cerca. Los errores de miopía se corrigen por completo.
– Las lentes minúsculas pueden disminuir la exodesviación en pacientes con una relación AC/A elevada.
– En niños pequeños con exodevación por insuficiencia de convergencia, pueden probarse lentes menos como bifocales del segmento inferior, como medida temporal. En la exodesviación por exceso de divergencia, pueden probarse lentes negativas como bifocales del segmento superior.
– Pueden utilizarse prismas para la sobrecorrección postoperatoria de la exodesviación. A veces se utiliza en el preoperatorio para reforzar la estimulación bifoveal.
- Hiperforia:
– Los prismas en gafas también pueden probarse en casos selectivos de hiperforia. El prisma se prescribe con el vértice hacia la dirección de la hiperforia para corregir la mitad o como máximo dos tercios de la heteroforia solamente.
II. Ortóptica:
Es el pilar del tratamiento. Los pacientes con grados moderados de exoforia o de esoforia que tienen un grado justo de función binocular, los ejercicios ortópticos son el tratamiento de elección. Los pacientes con insuficiencia de convergencia reciben ejercicios de convergencia en el sinóptico. Asimismo, los pacientes con insuficiencia de divergencia reciben ejercicios de divergencia.
III. Fármacos mióticos:
Los fármacos mióticos pueden ser útiles en caso de esporas cercanas debido a la elevada relación AC/A. Estos facilitan la acomodación periférica, de modo que se requiere una inervación menor de la normal y, en consecuencia, se produce una convergencia acomodativa menor de la normal.
Terapia quirúrgica:
Está indicada en pacientes con exotropía intermitente que muestran signos de empeoramiento en forma de
- La exotropía dura más del 50% de las horas de vigilia.
- Hay síntomas de astenopía o diplopía.
- El paciente desarrolla una correspondencia o supresión retiniana anormal.
- Hay disminución de la estereoacuidad.
- Hay desarrollo de insuficiencia de convergencia secundaria.
- Hay aumento de la desviación.
El objetivo del procedimiento quirúrgico es fortalecer el músculo débil o debilitar el músculo fuerte. Los pacientes ancianos deben ser tratados de forma conservadora debido a la disminución de la capacidad de fusión. Los pacientes más jóvenes con una pequeña sobrecorrección quirúrgica pueden ser tratados fácilmente mediante la convergencia de la fusión ya que la capacidad de fusión es buena.
Los procedimientos quirúrgicos que pueden realizarse son
- Recesión bimedial: La recesión bimedial se realiza en casos de exceso de convergencia.
- Resección bilateral: La resección bilateral se realiza en los casos de insuficiencia de divergencia.