Las lesiones torácicas son responsables del 25% de todas las muertes traumáticas anuales. Es importante que todos los socorristas sospechen y estén atentos cuando se enfrenten a un paciente con traumatismo torácico.
Las lesiones torácicas
Las lesiones torácicas son causadas por un traumatismo por objeto contundente, un traumatismo penetrante o ambos. Se observan con frecuencia en:
- Accidentes automovilísticos
- Caídas desde alturas excesivas (normalmente >15′ en vertical)
- Las lesiones por explosión (tanto primarias como secundarias)
- Golpes importantes golpes en el tórax
- Heridas por compresión torácica
- Heridas por arma de fuego (GSW)
- Heridas por apuñalamiento/impedimento
Diferentes lesiones/traumatismos torácicos, clasificados por la zona de afectación:
- Lesión esquelética (costillas, clavículas, esternón)
- Lesión pulmonar (tráquea, bronquios, pulmones)
- Corazón/grandes vasos (miocardio, aorta, vasos pulmonares)
Es crucial que una persona tenga una caja torácica intacta para que se produzca una ventilación adecuada. Una lesión torácica contundente que provoque una ventilación inadecuada puede provocar rápidamente hipoxia e hipercarbia. La acidosis y la insuficiencia respiratoria se producirán si no se inician rápidamente las intervenciones de emergencia. Las lesiones torácicas contundentes incluyen las fracturas de costillas, desde una sola costilla hasta un tórax en forma de bala, así como las fracturas del esternón. El traumatismo torácico penetrante también puede causar hipoxia con hipocarbia al perder las presiones inspiratorias.
Fractura de costilla/esternón
Las fracturas de costilla son la lesión torácica más común. Aunque son muy dolorosas para el paciente, el problema de una fractura de costilla no suele ser la fractura en sí, sino las posibles lesiones internas que acompañan a las fracturas; como por ejemplo:
- Neumotórax
- Hemotórax
- Lesión cardíaca
- Laceraciones del hígado
- Laceraciones del bazo
Las fracturas de las 3 primeras costillas son poco frecuentes; son más cortas, más rígidas y están protegidas por la clavícula, la escápula y los músculos de la pared torácica superior. La presencia de dos o más fracturas de costillas en cualquier nivel de la caja torácica se asocia con una mayor incidencia de lesiones internas.
Las costillas 4-9 son las que se lesionan con más frecuencia porque están expuestas y son relativamente inmóviles. Estas costillas están unidas al esternón por delante y a la columna vertebral por detrás. Las costillas 9-11 se asocian con un alto riesgo de lesiones intraabdominales, especialmente lesiones en el hígado y el bazo.
La fractura del esternón y la separación costocondral (separación del esternón de las costillas) suelen estar causadas por un traumatismo anterior con objeto contundente. Debido a la ubicación del corazón directamente posterior al esternón, pueden producirse complicaciones cardíacas como la contusión miocárdica con un esternón fracturado o desplazado.
Nota: Es difícil para nosotros comprender en la escena pero, un pasajero sujetado es más probable que un pasajero sin sujetar sufra una fractura de esternón.
Traumatismo
Un traumatismo torácico se produce cuando 3 o más costillas se fracturan en dos o más lugares, creando un segmento de la pared torácica de movimiento libre que se desplaza paradójicamente hacia el resto del tórax. Los segmentos de la caja torácica pueden estar situados en la parte anterior, lateral o posterior. Un esternón con mayúsculas puede ser el resultado de un traumatismo anterior por objeto contundente que desarticula el esternón de todas las costillas (separación costocondral).
La respiración se ve afectada por el tórax con mayúsculas de 3 maneras:
- El trabajo respiratorio aumenta por la pérdida de integridad de la pared torácica y el movimiento paradójico resultante del segmento con mayúsculas.
- El volumen tidal disminuye por el movimiento paradójico del segmento de la aleta que comprime el pulmón del lado afectado durante la inspiración. También se debe a la reticencia/incapacidad del paciente para realizar respiraciones profundas debido al dolor producido cuando se mueve el segmento en forma de mayal.
- Las contusiones pulmonares interfieren en la respiración, lo que provoca atelectasia y un mal intercambio de gases a través de la membrana alveolar-capilar.
Estos factores contribuyen a desarrollar respiraciones inadecuadas e hipoxia.
Las lesiones pulmonares
Además de una pared torácica intacta, se requiere un sistema pulmonar intacto y en funcionamiento para asegurar ventilaciones adecuadas. Las lesiones pulmonares más comunes son:
- Contusión pulmonar
- Neumotórax simple abierto/cerrado
- Neumotórax a tensión
- Hemotórax
- Asfixia traumática.
Un neumotórax se produce cuando el aire se acumula en el espacio pleural entre el pulmón y el interior de la pared torácica. Es una complicación común de los traumatismos torácicos contundentes y penetrantes que atraviesan la pleura parietal y visceral.
Los neumotórax se clasifican en:
- Neumotórax simple
- Neumotórax abierto
- Neumotórax a tensión
Neumotórax simple
Un neumotórax simple se produce cuando un orificio en la pleura visceral permite que el aire salga del pulmón y se acumule en el espacio pleural. Un neumotórax simple se produce con mayor frecuencia cuando una costilla fracturada lacera la pleura. Puede producirse sin fractura cuando se produce un traumatismo contundente en plena inspiración con la glotis cerrada (conteniendo la respiración). Esto da lugar a un aumento drástico de la presión intraalveolar y se produce la ruptura alveolar. Comúnmente conocido como, el síndrome de la bolsa de papel.
Tratamiento: los pacientes a menudo serán capaces de mantener su propia vía aérea y ventilar adecuadamente. En estos casos, administre oxígeno mediante NRB a 12-15 lpm (SpO2 de al menos 94%). Coloque al paciente en un monitor cardíaco y establezca un acceso intravenoso. Monitorice la EtCO2 si es posible e inmovilice la columna vertebral si está justificado. Los pacientes rara vez requerirán BVM o intubación.
Neumotórax abierto
Un neumotórax abierto se produce cuando un agujero (normalmente más grande que una moneda de cinco centavos) en la pared torácica y la pleura permite que el aire se acumule en el espacio pleural. El aire puede entrar y salir del orificio de la pared torácica con la inspiración, dando lugar a una herida torácica por succión.
Tratamiento : Cubrir la penetración que acompaña a un neumotórax abierto con un vendaje oclusivo pegado en tres lados. Esto crea eficazmente una válvula unidireccional que impedirá que el aire entre en el tórax a través de la penetración durante la inspiración, pero permitirá que el aire salga durante la espiración, impidiendo el desarrollo de un neumotórax a tensión.
Hay ocasiones en las que el vendaje oclusivo no funcionará correctamente, y el aire se acumulará en el tórax. Si se aplica un vendaje oclusivo y aparecen signos y síntomas de neumotórax a tensión, levante la esquina del vendaje para permitir la descompresión del tórax. El siguiente vídeo corto muestra el tratamiento adecuado de una herida torácica por succión.
Neumotórax a tensión
Los neumotórax a tensión son una verdadera emergencia; se producen cuando un orificio en el pulmón actúa como una válvula unidireccional, permitiendo que el aire entre en el tórax con la inspiración pero, el aire no puede salir con la exhalación. Con cada respiración, la presión en la cavidad torácica aumenta, desinflando aún más el pulmón. A medida que la presión sigue aumentando, el mediastino es empujado hacia el lado no afectado. Este desplazamiento hace que la vena cava se doble, disminuyendo el retorno venoso. Esto crea una reacción en cadena de disminución de la precarga, disminución del volumen sistémico, disminución del gasto cardíaco y, en última instancia, disminución de la presión arterial. Finalmente, empezará a interferir con la expansión del pulmón del lado opuesto a la lesión, disminuyendo el volumen corriente en el pulmón sano. El shock obstructivo y la hipoxia son los resultados de un neumotórax a tensión.
Si el neumotórax a tensión se agrava, se producirá un desplazamiento mediastínico. La taquicardia y la hipotensión serán profundas, seguidas de una disminución del nivel de conciencia. Los ruidos pulmonares disminuirán en el lado no afectado y se producirá JVD como resultado de la disminución del retorno venoso al corazón en ausencia de hipovolemia concomitante. La desviación de la tráquea, si es observada por el SME, es un signo muy tardío y se produce en la parte baja del cuello. Se producirá un empeoramiento de la cianosis, la pérdida de conocimiento y, finalmente, la muerte.
Tratamiento: el tratamiento de un neumotórax a tensión es la descompresión con aguja, una habilidad de la que normalmente sólo disponen los proveedores de SVA.
Los proveedores de SBL deben proporcionar VPP a estos pacientes mientras los transportan rápidamente a un servicio de urgencias o se reúnen con una unidad de SVA.
Realice la descompresión con aguja cuando se sospeche un neumotórax a tensión, antes de cualquier otro tratamiento (Contacte con MCP).
Procedimiento: Se inserta un catéter de 2-3″14 g en el segundo o tercer espacio intercostal a la altura de la línea medioclavicular justo por encima de la parte superior de la costilla. Es importante utilizar una aguja de longitud adecuada. Tras introducir la aguja en el espacio pleural, sale un torrente de aire a través de la aguja, lo que supone una descompresión inmediata del tórax y una corrección bastante rápida del insulto cardiorrespiratorio característico del neumotórax a tensión. El catéter se deja en su sitio, normalmente con una válvula de aleteo para permitir que el aire salga del tórax pero no vuelva a entrar. Hay kits comerciales de toracostomía con aguja disponibles de varios fabricantes, o se puede hacer un kit con el equipo que se encuentra normalmente en una ambulancia.
Tratamiento del neumotórax a tensión prehospitalario
Hemotórax
Un hemotórax se produce cuando la sangre se acumula en la cavidad pleural. Puede ocurrir con un traumatismo torácico tanto contundente como penetrante. La hemorragia por lesión del parénquima pulmonar es la causa más común de hemotórax, pero la hemorragia por dichas lesiones tiende a ser autolimitada debido a la naturaleza compresiva de la sangre acumulada, la elevada cantidad de tromboplastina (una proteína sanguínea que ayuda a la coagulación) presente en el pulmón y la baja presión arterial pulmonar, todo lo cual sirve para facilitar la formación de coágulos y detener la hemorragia. Las grandes lesiones del parénquima pulmonar y de las arterias y/o venas pueden sangrar considerablemente (más de 1 litro) y provocar un shock hipovolémico.
La hemorragia de una arteria intercostal lesionada puede ser grave, ya que se ramifica directamente de la aorta y está sometida a alta presión. La sangre acumulada desplaza y colapsa el pulmón, reduciendo el volumen corriente y comprometiendo la ventilación, lo que conduce a la hipoxia. Si se deja progresar, puede desarrollarse una complicación poco común denominada hemotórax a tensión que se presenta de forma similar a un neumotórax a tensión.
El paciente con un hemotórax presentará dificultad para respirar, disminución o ausencia de sonidos pulmonares en el lado afectado y un tórax sordo a la percusión. Además, habrá signos de shock, como taquicardia, taquipnea, piel fría, pálida y diaforética, e hipotensión.
Tratamiento: El manejo del hemotórax comienza con la oxigenación y el acceso intravenoso junto con el control de la hemorragia externa. Hay que tener en cuenta la hipotensión permisiva, ya que la reposición agresiva de volumen de líquidos puede diluir la sangre restante y sus factores de coagulación, y ambos pueden interferir con los intentos del cuerpo de formar coágulos, controlar las hemorragias y la hemostasia.
Asfixia traumática
La asfixia traumática se produce cuando las fuerzas de aplastamiento súbitas y severas sobre el tórax provocan un flujo inverso de sangre desde el lado derecho del corazón a través de la vena cava superior y hacia las grandes venas del cuello y la cabeza. El examen clínico del paciente con asfixia traumática revelará cianosis en las extremidades superiores, hemorragia subconjuntival bilateral, edema, cara roja y brillante y lengua hinchada. El deterioro del flujo sanguíneo cerebral puede dar lugar a déficits neurológicos, alteración del estado mental, alteración del nivel de conciencia o convulsiones.
Tratamiento: el tratamiento prehospitalario de la asfixia traumática es principalmente de apoyo. A pesar de la apariencia dramática, la condición en sí misma suele ser benigna en ausencia de lesiones intratorácicas o intraabdominales. Proporcione inmovilización espinal si el mecanismo de la lesión sugiere la posibilidad de una lesión de la columna vertebral o de la médula, y administre oxígeno si se sospecha una lesión intratorácica o hay hipoxia. Inicie intervenciones de SVA como O2, IV, monitorización cardíaca y reanimación con volumen de fluidos si hay signos de shock.
Asfixia traumática
Las lesiones cardiovasculares
Las lesiones de los componentes intratorácicos del sistema cardiovascular suelen tener efectos devastadores y que ponen en peligro la vida de forma inmediata. Entre las lesiones más comunes se encuentran el taponamiento pericárdico, el traumatismo cardíaco contundente y la lesión aórtica contundente.
Taponamiento pericárdico
Un taponamiento pericárdico es una acumulación de sangre en el pericardio, lo que provoca la compresión del corazón, el deterioro del llenado cardíaco y la reducción del gasto cardíaco. El taponamiento pericárdico agudo es más frecuente en pacientes con traumatismos penetrantes en el tórax y en la parte superior del abdomen, y rara vez se asocia a traumatismos por objeto contundente.
Se produce más a menudo con heridas de arma blanca que con heridas de bala.
Después del traumatismo penetrante inicial, el pericardio sella el orificio. La hemorragia continua del miocardio lesionado llena el espacio pericárdico. El pericardio es relativamente inelástico, y la introducción de incluso pequeños volúmenes (60-100 mL) de sangre durante un corto período de tiempo dará lugar a un taponamiento. El aumento de la presión en el pericardio se transmite al corazón, comprimiéndolo e impidiendo un llenado ventricular adecuado durante la diástole. Esto, a su vez, reduce la precarga, el volumen sistólico y el gasto cardíaco. Se produce rápidamente una hipotensión drástica. Una consecuencia de la compresión cardíaca es el aumento de la presión diastólica. Se producirá un estrechamiento de la presión del pulso, ya que la presión sistólica disminuye al reducirse el gasto cardíaco, pero la presión diastólica se mantiene elevada debido a la compresión cardíaca. La EVJ puede desarrollarse como consecuencia de la disminución del retorno venoso al lado derecho del corazón. Además de la reducción del gasto cardíaco, el taponamiento cardíaco reduce la perfusión miocárdica a través de la compresión de las arterias coronarias, lo que disminuye el suministro de oxígeno al miocardio.
Los hallazgos clásicos asociados al taponamiento cardíaco incluyen la hipotensión, la EVJ y los tonos cardíacos apagados, un trío de signos conocidos colectivamente como tríada de Beck. Esta tríada es difícil de identificar en el entorno prehospitalario, ya que la auscultación de los sonidos cardíacos puede resultar difícil en ambulancias ruidosas. A medida que el taponamiento evoluciona, habrá hipotensión y taquicardia, así como un estrechamiento de la presión del pulso y posiblemente un pulso paradójico (una caída de la presión arterial sistólica de más de 10 mmHg durante la inspiración).
Tratamiento: El tratamiento de un taponamiento pericárdico se centra en el control de las vías respiratorias, la oxigenación y el apoyo a la ventilación y la circulación. Los signos y síntomas del taponamiento pericárdico pueden asemejarse a los del neumotórax a tensión, aunque la presencia de ruidos pulmonares bilaterales puede descartar este último.
En pacientes hipotensos, la expansión rápida de volumen con cristaloide isotónico aumentará las presiones venosas, lo que provocará un aumento de la precarga y del gasto cardíaco, elevando las presiones sistólicas.
Vídeo explicativo del taponamiento
Traumatismo cardíaco contundente
Traumatismo cardíaco contundente es un término que representa un espectro de lesiones miocárdicas que incluyen:
- La contusión miocárdica describe una forma de traumatismo cardíaco contundente que no produce una lesión directa en el miocardio.
- La contusión miocárdica se produce cuando el miocardio está magullado, casi siempre por un traumatismo por objeto contundente.
- La rotura miocárdica es la ruptura traumática aguda de la pared auricular o ventricular.
La contusión miocárdica suele ser el resultado de un traumatismo por objeto contundente en la zona del esternón que comprime el corazón entre el esternón y la columna vertebral, dando lugar a una lesión del miocardio. La lesión miocárdica puede incluir hemorragia dentro del miocardio, edema, isquemia y necrosis, todo lo cual da lugar a una disfunción cardíaca.
La rotura miocárdica se produce cuando un traumatismo por objeto contundente provoca un aumento de la presión intraventricular o intraarterial lo suficientemente importante como para romper la pared del miocardio. La mayoría de las veces es el resultado de accidentes de vehículos de motor a alta velocidad; casi siempre es mortal de inmediato.
La lesión aórtica contundente describe un espectro de lesiones que van desde pequeños desgarros en la íntima aórtica (la capa más interna de una arteria) hasta la transección completa de la aorta, que casi siempre es mortal. Hasta el 90% de los pacientes con lesiones aórticas contundentes mueren en el lugar del accidente o a las pocas horas de su ingreso en el hospital. Cualquiera que sea su posición en el espectro, la lesión aórtica contundente es una lesión que pone en peligro la vida, y suele ser el resultado de una colisión frontal sin control o de un violento impacto lateral contundente en el pecho. Las fuerzas de cizallamiento y desgarro resultantes ejercen presión sobre la aorta en el ligamento arterioso, y puede producirse un desgarro.
Un alto índice de sospecha, basado en la comprensión de un mecanismo de lesión de desaceleración rápida y en los signos y síntomas de shock, debería sugerir la posibilidad de un traumatismo aórtico contundente.
El tratamiento de la lesión aórtica contundente incluye el manejo de las vías respiratorias, la oxigenación y la ventilación, y la reposición del volumen de líquidos en pacientes con hipotensión profunda secundaria a la sospecha de transección aórtica.
No realice una administración agresiva de volumen de líquidos en pacientes que no estén hipovolémicos, ya que el aumento del volumen intravascular podría dar lugar a mayores fuerzas de cizallamiento en la vasculatura lesionada y a un empeoramiento de la lesión.
Como en todos los demás traumatismos, es primordial el transporte rápido a un centro de traumatismos.
El traumatismo torácico es un aspecto muy profundo e importante de la atención al traumatismo. Conozca la anatomía, la fisiología y cómo tratar los distintos tipos de lesiones. No se olvide de hacer el test de Trauma en el centro de pruebas después de esta guía para ponerlo todo en común.