Ciencia detrás de la gastrectomía en manga
La gastrectomía en manga laparoscópica es un procedimiento restrictivo sin el componente de malabsorción presente en otros procedimientos bariátricos. Implica la resección de dos tercios del estómago para proporcionar una mayor saciedad y una disminución del apetito.1 Mediante la restricción del tamaño del estómago, el volumen intragástrico es menos capaz de albergar un gran volumen de alimentos, lo que conduce a una disminución del consumo de alimentos. Además, un menor volumen de comida conduce a una distensión más temprana del estómago que provoca la activación de los receptores de estiramiento en la pared gástrica. Estas señales se comunican a través del nervio vago al núcleo del tracto solitario en el tronco del encéfalo, que a su vez envía señales al hipotálamo y luego a la corteza cerebral, lo que conduce a la percepción de saciedad.2 La disminución de los niveles de grelina que se produce como resultado de la resección del fondo gástrico, la ubicación de la producción de grelina, también conduce probablemente a una mayor saciedad.3 Otros procedimientos puramente restrictivos, como la colocación de la banda gástrica laparoscópica, implican dispositivos quirúrgicos implantables que dejan un cuerpo extraño para aumentar la restricción en el futuro si es necesario, mientras que la gastrectomía en manga reduce quirúrgica y permanentemente el tamaño del estómago remanente.
Historia
La gastrectomía en manga para la pérdida de peso fue descrita por primera vez por Marceau en 1993 como un componente de la derivación biliopancreática.1 La gastrectomía en manga laparoscópica (GMS) fue realizada como un componente de la derivación biliopancreática con switch duodenal (DBP-DS) en el año 2000 por Ren, et al. y posteriormente se utilizó como la etapa inicial de un enfoque de dos etapas para pacientes con obesidad supermórbida. Los pacientes con obesidad supermórbida tienen más complicaciones tras la cirugía de pérdida de peso4 y mayores tasas de fracaso.5 Por lo tanto, Regan et al. realizaron por primera vez en 2003 un abordaje en dos fases, consistente en una LSG seguida de un bypass gástrico laparoscópico de Roux-en-y (LRYGB) para superar estos retos en los pacientes con obesidad supermórbida.6 También se ha descrito que la LSG revisada a la BPD-DS laparoscópica consigue resultados similares.7 Con el tiempo, el enfoque operativo de la obesidad mórbida mediante la utilización de la LSG se ha modificado y la LSG se utiliza ahora a menudo de forma aislada debido a su eficacia demostrada en lo que respecta a la EWL y la resolución de las condiciones comórbidas de la obesidad. La LSG también se ha utilizado en una variedad de otros contextos creando mucho interés en este procedimiento.
Indiciones
- Procedimiento primario de pérdida de peso
- Etapa inicial de un enfoque de dos etapas para la pérdida de peso
- Componente de la BPD-DS laparoscópica
- El paciente debe cumplir con las directrices de los NIH que normalmente se requieren para la compensación del seguro, aunque se pueden utilizar otros requisitos dependiendo de la situación individual del paciente. Por favor, consulte el sitio web de SAGES en la siguiente referencia para una amplia discusión de este tema.8
Técnica
Se toman precauciones antiembólicas y se administran los antibióticos preoperatorios adecuados. Se coloca un trocar óptico de 12 mm bajo visión directa aproximadamente 15 cm por debajo del xifoides y 3 cm a la izquierda de la línea media. Se coloca un laparoscopio en ángulo de 45 grados a través del puerto en la cavidad peritoneal y se coloca un puerto de 12 mm en el flanco lateral izquierdo, medial al borde del colon con el paciente en posición supina y al mismo nivel que el puerto periumbilical. A continuación, se coloca un puerto de trocar de 5 mm a lo largo del margen subcostal izquierdo entre la apófisis xifoides y el puerto del flanco izquierdo. Se coloca otro puerto de 12 mm en la región epigástrica derecha y un cuarto puerto de 12 mm en la región epigástrica media, caudal y medial al puerto anterior. El hígado se eleva y esto proporciona una visualización adecuada de todo el estómago durante la gastrectomía. A continuación se identifica el píloro del estómago y se eleva la curva mayor del estómago. A continuación, se utiliza un bisturí ultrasónico para entrar en el saco mayor a través de la división del epiplón mayor. La curvatura mayor del estómago se diseca entonces para liberarla del epiplón y de los vasos sanguíneos gástricos cortos utilizando el bisturí ultrasónico laparoscópico. La disección se inicia a 5 cm del píloro y continúa hasta el ángulo de His. A continuación se pasa un gastroscopio de 9,8 mm bajo visión directa a través del esófago, el estómago y hasta la primera porción del duodeno. El gastroscopio se alinea a lo largo de la curvatura menor del estómago y se utiliza como plantilla para realizar la gastrectomía vertical en manguito comenzando 2 cm proximal al píloro y extendiéndose hasta el ángulo de His. Se utiliza una grapadora endoscópica de corte lineal para grapar y transeccionar en serie el estómago permaneciendo justo a la izquierda y lateral al endoscopio. La gastrectomía se visualiza con el endoscopio durante el procedimiento. El estómago seccionado, que incluye la curvatura mayor, se libera completamente y se retira del peritoneo a través de la incisión del puerto del flanco izquierdo. La línea de grapas a lo largo del estómago tubularizado restante se comprueba entonces para ver si hay alguna fuga mediante insuflaciones con el gastroscopio mientras el estómago remanente está sumergido bajo líquido de irrigación. La línea de grapas se evalúa simultáneamente para detectar hemorragias tanto intraperitoneales con el laparoscopio como intraluminales con el gastroscopio. Se deja un drenaje de Blake de 19 pulgadas en el cuadrante superior izquierdo a lo largo de la línea de grapas de la gastrectomía en manga. Cerramos la fascia del puerto del flanco izquierdo con una sutura absorbible en un pasador de sutura transabdominal, para evitar la hernia intestinal, pero no cerramos los defectos de la fascia en el resto de los puertos.
Variaciones técnicas
Se han descrito varias variaciones técnicas en la gastrectomía en manga laparoscópica. La principal diferencia es el tamaño del dilatador utilizado para crear el manguito durante el grapado y la transección. Se ha empleado una amplia gama de tamaños de dilatadores bougie para dimensionar la bolsa gástrica. Aunque algunos han sugerido que el tamaño de la manga influye en el porcentaje de pérdida de peso24 , los estudios no son uniformes y ofrecen resultados variables en cuanto al tamaño de la manga y la pérdida de peso. Además, los diferentes tamaños de bougie utilizados por un único grupo no demostraron ningún efecto del tamaño del bougie en el % de pérdida de peso,16, 25 lo que indica que el tamaño del bougie puede tener poco efecto en la pérdida de peso conseguida. Algunos estudios han empleado el uso de un gastroscopio de 9,8 mm para el dimensionamiento de la manga gástrica, que se encuentra en el rango más pequeño de los tamaños utilizados para el dimensionamiento de la manga gástrica. Ofrece la ventaja de permitir la visualización intraluminal durante el engrapado gástrico, y la visualización posterior al engrapado para la evaluación de la hemorragia de la línea de grapas y para una prueba de fuga posterior a la sección. No se sabe si el pequeño diámetro conduce a un mayor riesgo de estenosis, pero un número limitado de estudios que utilizan el gastroscopio no informan de un nivel inusualmente alto de formación de estenosis postoperatoria, por lo que probablemente sea una alternativa segura y eficaz a los dilatadores Bougie para el dimensionamiento de la manga gástrica.
Manejo postoperatorio
En el día postoperatorio nº 1 todos los pacientes se someten a un estudio de deglución de la gastrografa para evaluar si hay fugas o estenosis. Encontramos que algunos pacientes experimentan un retraso en el paso del contraste, probablemente debido al edema en el estrecho remanente gástrico. Sin embargo, el retraso en el paso del contraste no impide el alta hospitalaria, ya que se considera que esto se debe al edema postoperatorio y se resolverá en los próximos días después del alta. Tras la ingestión de la gastrografina, si el paciente está médicamente estable y con un adecuado control del dolor, se le da el alta tras recibir instrucciones dietéticas por parte de un dietista bariátrico para un seguimiento a los 7-10 días del alta. El seguimiento posterior se realiza al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año después de la cirugía, y posteriormente cada año. Los análisis bariátricos rutinarios para evaluar las deficiencias nutricionales se realizan a los 6 meses, al año y después anualmente después de la LSG.
Resultados después de la Gastrectomía Laparoscópica en Manga
Inicialmente, la LSG se utilizaba como un componente de un enfoque quirúrgico de dos etapas para la obesidad mórbida, seguido de LRYGB o BPD-DS. Cuando se utiliza como etapa inicial de un enfoque de dos etapas, los pacientes experimentaron una disminución del peso, de las comorbilidades y de la puntuación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) después de la primera etapa de la LSG antes de la LRYGB,9 lo que indica que la LSG puede disminuir la morbilidad y/o la mortalidad potencial en pacientes de alto riesgo antes de la LRYGB. Los estudios que informan de los resultados tras la utilización del enfoque de dos fases informan de un porcentaje de pérdida de peso de entre el 35 y el 45%10, 11 antes de la revisión de la RGLC, con una pérdida de peso adicional de hasta el 64% de la RGLC del peso preoperatorio tras la revisión.10 Aunque el porcentaje de pérdida de peso es inferior en comparación con otros estudios de RGLC, el seguimiento fue más corto, lo que probablemente explica estas diferencias. Se ha informado de la resolución de enfermedades comórbidas, como la hipertensión, la diabetes mellitus, la apnea obstructiva del sueño, la hiperlipidemia y la enfermedad por reflujo gastroesofágico, con una mejora continua después de la revisión. Cottam, et al. informaron de una disminución significativa de las condiciones comórbidas de 9 condiciones presentes antes de la LSG, a 6 condiciones presentes después de la LSG y antes de la LRYGB, con una disminución adicional a 2 condiciones después de la LRYGB. Aunque inicialmente se utilizó para reducir la morbilidad/mortalidad perioperatoria durante los procedimientos de mayor riesgo pero potencialmente más beneficiosos, los primeros datos demostraron que la LSG era muy eficaz en términos de % de LEC y de resolución de la comorbilidad. Se ha informado de un porcentaje medio de LEC de entre el 33 y el 83% en un seguimiento de 6 a 36 meses cuando la LSG se realizó como procedimiento primario o como parte de un procedimiento en dos fases.12-14 El porcentaje medio de LEC esperado se ha estimado en un 61%.15 Un estudio retrospectivo reciente de 247 pacientes demostró datos de seguimiento a uno y dos años con un porcentaje de LEC del 78 y el 75% respectivamente16. Aunque no se ha informado ampliamente, se ha demostrado que múltiples comorbilidades se alivian después de la LSG. La hipertensión, la diabetes mellitus, la apnea obstructiva del sueño, la hiperlipidemia y el reflujo gastroesofágico son las comorbilidades más comunes estudiadas. Las tasas de resolución incluyen la hipertensión, del 15 al 100%, la diabetes mellitus, del 47 al 100%, la apnea obstructiva del sueño, del 56 al 100%, la hiperlipidemia, del 45 al 73%, y la enfermedad por reflujo gastroesofágico, del 70 al 80%.12, 14 Aunque son variables, estos resultados son prometedores y es necesario realizar un seguimiento a largo plazo con ensayos controlados aleatorios que comparen otros procedimientos de pérdida de peso.
Complicaciones
La incidencia de complicaciones después de la LSG se ha notificado entre el 0 y el 24%.14 Varias series grandes han demostrado que las complicaciones principales más frecuentes incluyen las fugas (0-10%), la hemorragia de la línea de sutura (0-10%) y las lesiones de órganos importantes (0-5%).17 Las tasas de estenosis postoperatorias se notifican en menos del 1%10, 18 La tasa de mortalidad global se estima en el 0,39% en la literatura.14
LSG frente a LRYGB
Hay mucho interés en el perfil de riesgo/beneficio de la LSG frente a la LRYGB debido a la percepción de mayores riesgos asociados a la LRYGB. Recientemente se ha comparado la LSG primaria con la LRYGB primaria en un grupo de pacientes indios.19 Al año de seguimiento, el porcentaje de LEWL fue del 76% en el grupo de LSG y del 62% en el grupo de LRYGB. La resolución de la comorbilidad en la LSG/LRYGB fue del 83%/92% en el caso de la hipertensión, del 78%/98% en el de la diabetes mellitus, del 75%/78% en el de la dislipidemia y del 91%/100% en el de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Sólo se produjo una complicación mayor y otra menor en cada grupo. Un ensayo prospectivo controlado y aleatorizado en el que participaron 16 pacientes de cada grupo demostró un % de LEC significativamente mayor en la LSG en comparación con la LRYGB a los 6 meses y al año del postoperatorio.20 Sin embargo, un reciente ensayo prospectivo controlado y aleatorizado ha informado de resultados tempranos a los 3 meses que demuestran la equivalencia entre la LSG y la LRYGB en lo que respecta al % de LEC y a la resolución de la diabetes mellitus.21 Todavía no está claro qué procedimiento consigue una mayor resolución de la comorbilidad y un mayor % de LEC, ya que los estudios comparativos todavía tienen un seguimiento a corto plazo. En un gran metaanálisis se ha demostrado que la LRYGB tiene un % de LER del 63%, aunque varios estudios de gran tamaño demuestran que la LER oscila entre el 68 y el 77%.22 Aunque los resultados son variables entre los cirujanos y los centros, esta estimación se sitúa en el rango de la observada con la LSG, aunque en el extremo superior del rango notificado de LER tras la LSG. Todavía no se dispone de una gran cantidad de datos sobre la LSG, lo que dificulta la comparación con la LRYGB. Además, la resolución de comorbilidades y las tasas de complicaciones son difíciles de comparar entre las dos técnicas. Dos de las principales complicaciones después de la LRYGB son la fuga anastomótica (2-4%) y la estenosis gastroyeyunal (0,5-4,9%).22 Las tasas de mortalidad son bajas tanto en la LSG como en la LRYGB. La resolución de la comorbilidad es buena en ambas técnicas, pero la literatura no es clara en cuanto a qué técnica es superior para aliviar las condiciones comórbidas comunes de la obesidad. Una ventaja de la LSG en comparación con los procedimientos malabsortivos como la LRYGB y la BPD-DS laparoscópica es que los procedimientos endoscópicos que no son posibles tras la reconstrucción quirúrgica del intestino delgado son posibles tras la LSG. Esto resulta especialmente importante en la evaluación de pacientes con sospecha de gastritis o patología biliar, que resultan difíciles de evaluar endoscópicamente tras la LRYGB o la BPD-DS.
La LSG frente a la banda ajustable laparoscópica
La LSG también se ha comparado con la banda gástrica laparoscópica. Himpens, et al. informaron de los datos de seguimiento a medio plazo en un estudio prospectivo aleatorizado que demostraba que la LSG daba lugar a un %EWL significativamente mayor que la banda gástrica al año, 41% y 58%, respectivamente, y a los tres años, 48% y 66%, respectivamente. Las complicaciones fueron mínimas en cada grupo.23
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