Fronteras en Pediatría

Introducción

La cintilla peneana (PSW) también se denomina fusión peneana escrotal congénita y se refiere a una fusión palmeada entre la piel ventral del pene y el rafe medio del escroto. El pene palmeado es una afección congénita en la que una red o pliegue de piel entre el pene y el escroto oculta el ángulo penoescrotal en un tallo del pene que, por lo demás, es de tamaño normal (1-3). Se confunde fácilmente con el pene oculto, el micropene y el pene atrapado. El PSW también puede aparecer como síntoma concomitante de algunas enfermedades. Como síntoma concomitante, en muchos casos el PSW no se diagnostica.

En 2010, El-Koutby y Mohamed Amin (4) propusieron tres clasificaciones del PSW, a saber, pene palmeado simple, compuesto y secundario, respectivamente. El pene palmeado compuesto se presenta principalmente con el cuerpo del pene parcial o totalmente rodeado por la piel escrotal. El pene palmeado secundario se debe principalmente a la extirpación de demasiada piel durante la circuncisión, lo que hace que se conserve muy poca piel en la parte ventral del pene. El pene palmeado simple se caracteriza únicamente por la fusión palmeada entre la piel ventral del pene y el rafe medio del escroto. Según la extensión que cubre el cuerpo del pene, el PSW simple puede dividirse a su vez en: Grado 1: La red se extiende hasta el 1/3 proximal del cuerpo del pene; Grado 2: La red se extiende hasta el 1/3 medio del pene; Grado 3: La red se extiende hasta el 1/3 distal del pene.

A finales del siglo XIX, Heineke-Mikulicz informó del uso de la incisión transversal y las suturas longitudinales para tratar la fusión parcial del pene y el escroto. Tras varias mejoras, se desarrollaron la escrotoplastia en doble V (DVS), la escrotoplastia en V-Y, la escrotoplastia por escisión en cuña y la escrotoplastia en Z (5-10), pero todavía se discuten los méritos y deméritos de los distintos métodos quirúrgicos (10). En las Directrices de 2018 sobre cirugía pediátrica de día de las Sociedades Italianas de Cirugía Pediátrica (SICP) y de Anestesiología Pediátrica (SARNePI), hay una nueva orientación para una operación de PSW. Una unión penoescrotal anormal, que da lugar a una telaraña ventral, no solo es un problema estético, sino que puede implicar una complicación funcional durante la erección. La plastia común en V-Y o la plastia múltiple en Z se realizan fácilmente como procedimientos de cirugía de día (11).

En los últimos años, los métodos quirúrgicos mencionados se han utilizado en el tratamiento de la fusión pene-escrotal congénita en China, pero no se ha informado de una comparación sistemática de los dos métodos quirúrgicos.

En el presente estudio, 26 niños con un pene palmeado grave complicado con fimosis fueron tratados con MWS más circuncisión, y su eficacia y reacciones adversas (complicaciones durante el seguimiento) se compararon con las de los niños tratados con escrotoplastia V-Y. El objetivo era confirmar la eficacia de la nueva técnica de MWS en el tratamiento del PSW congénito grave con fimosis en niños.

Pacientes y métodos

Datos clínicos

En este trabajo, hemos resumido 26 casos de niños con un tipo simple de PSW desde julio de 2012 hasta abril de 2018. Todos los niños se sometieron a la PSM combinada con la circuncisión. La edad media en el momento de la cirugía fue de 5 años y 5 meses (rango de años: 1-14), y los pacientes fueron seguidos durante al menos 6 meses. Los criterios de inclusión fueron, de acuerdo con el diagnóstico estándar de la 11ª edición de CAMPBELL-WALSH UROLOGÍA en 2016, el diagnóstico de fusión congénita del pene y del escroto que requería tratamiento quirúrgico, sin deformidades graves de otros sistemas y sin otras enfermedades relacionadas con el pene. Los criterios de exclusión fueron otras deformidades del pene encontradas durante la operación y niños con datos postoperatorios incompletos. Se compararon los resultados con 32 niños con PSW tratados previamente con escrotoplastia V-Y y el estudio fue doblemente ciego durante el seguimiento de las complicaciones postoperatorias y la encuesta de satisfacción de los padres de los niños.

Grado

De acuerdo con el rango que cubre el cuerpo del pene, la PSW simple se ha dividido en un grupo moderado que comprende el Grado 1 en el que la telaraña se extiende hasta el 1/3 proximal del cuerpo del pene y el Grado 2 en el que la telaraña se extiende hasta el 1/3 medio del pene, así como un grupo grave en el que la telaraña se extiende hasta el 1/3 distal del pene (Grado 3) (4).

Puntuación de satisfacción de los padres

La encuesta de satisfacción de los padres se refiere a una escala de cinco Likert. La encuesta consiste en afirmaciones relativas al tamaño del pene, la morfología, el estado miccional y la higiene con las 5 calificaciones para cada ítem: 5, muy satisfecho; 4, satisfecho; 3, regular; 2, insatisfecho; 1, muy insatisfecho (12).

Escrotoplastia V-Y

Se realizó una incisión en forma de V en la cara ventral del pene. La piel ventral palmeada se cortó longitudinalmente a lo largo de la línea media como eje largo, con el nuevo ángulo escrotal del pene como vértice. La fusión de pene y escroto en el lado ventral del cuerpo del pene se desplaza inicialmente hacia abajo hasta un nuevo ángulo de pene y escroto. Se realizaron incisiones de fusión pene-escroto hacia abajo en ambos lados. Se eliminó toda la piel arrugada y se aplicaron suturas intermitentes. En el estudio de Bonitz y Hanna (10) se pueden encontrar esquemas detallados de la operación.

Análisis estadísticos

Se utilizó la versión 17.0 del SPSS (IBM, Armonk, NY, US) para todos los análisis estadísticos. Los datos continuos se describen como media ± desviación estándar, y las diferencias se compararon mediante pruebas t de dos muestras. Los datos categóricos se presentan como recuentos y proporciones y se analizaron mediante una prueba de chi-cuadrado. P < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Método MWS

Métodos quirúrgicos

En primer lugar, se realizó una incisión en forma de V invertida a lo largo de la fusión pene-escroto (Figura 1A, la línea roja). A continuación, se aisló la parte fusionada del pene y el escroto (figura 1B) y se reconstruyó el ángulo escrotal del pene (figura 1C). A continuación, se realizó una incisión en forma de V a lo largo del ángulo pene-escroto recién creado (Figura 1D, la línea roja) y se cortó la piel en la unión del pene y el escroto (Figura 1E), tras lo cual se suturó la sección de fusión pene-escroto restante para cubrir la herida (Figura 1F).

Por último, se cortó el centro dorsal del prepucio a 1 cm del surco coronario. Tras aflojar el prepucio y colocar un anillo Shang interior, se evertió el prepucio sobre el anillo interior. A continuación, se colocó el anillo exterior sobre el anillo interior, intercalando así el prepucio. Por último, se retiró el prepucio y se presurizó y vendó la incisión (Shang Ring, Disposable circumcision anastomat and push-off assembly, WuHu Snnda Medical Treatment Appliance Technology Co. Ltd. Wuhu, China).

Resultados

La tabla 1 muestra las características basales de los 2 grupos. Los pacientes del grupo MWS incluían significativamente más casos de PSW de grado 3 (P < 0,001, Tabla 1).

El ángulo del pene y del escroto en posición horizontal antes de la cirugía no difirió significativamente entre los dos grupos. Sin embargo, las diferencias antes y después de la cirugía del ángulo del pene y el escroto en la posición horizontal difirieron significativamente (P < 0,001). Además, la puntuación de satisfacción de los padres fue significativamente mejor en el grupo de MWS en comparación con el grupo de escrotoplastia V-Y (P < 0,001) (Tabla 2).

No se detectó una inflamación evidente del prepucio y las incisiones en 2 casos sangraron ligeramente en el grupo de MWS, y dos niños presentaron una leve hiperplasia cicatricial en el ángulo del pene y el escroto. Sin embargo, las complicaciones quirúrgicas no fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos (Tabla 2).

Un año después de la cirugía, las incisiones estaban correctamente cicatrizadas y el ángel escrotal del pene había mejorado en todos los pacientes con MWS (Figura 2).

Discusión

El MWS fue fácil de llevar a cabo porque la escrotoplastia con circunsición combinada fue más simple y fácil de operar que la escrotoplastia con prepucio degloving como se utilizaba en el pasado. Los casos de SPW incluidos en nuestro estudio se encontraron en su mayoría cuando los pacientes visitaron a sus médicos con fimosis o insatisfacción con el aspecto del pene; todos eran casos de SPW combinados con fimosis. Cabe destacar que la elección de las indicaciones quirúrgicas para estos niños y pacientes es muy controvertida (13, 14). Las conclusiones anteriores indicaban que la enfermedad no presentaba síntomas clínicos y no requería tratamiento quirúrgico, al menos en la infancia. Sin embargo, en estudios recientes se ha comprobado que muchos niños con PSW y sus padres sufren presión psicológica o social por el aspecto insatisfactorio del pene durante su crecimiento. Algunos casos graves presentan problemas en la edad adulta, como el trastorno de las relaciones sexuales, la dificultad para utilizar un preservativo y/o profundos efectos en la autoestima sexual (15-18). En la clínica, es necesario tratar este tipo de pene palmeado simple con fimosis, ya que un estudio comparativo realizado por Herndon et al. (19) confirmó que la calidad de vida de los niños con pene palmeado tratados quirúrgicamente en la infancia mejoraba significativamente en comparación con los tratados en su juventud (19). En el pasado, el método quirúrgico más utilizado para los casos de SPW simples combinados con fimosis era la circuncisión más la escrotoplastia en doble V o en V-Y, que eran fáciles de operar y mejoraban significativamente el aspecto postoperatorio.

Sin embargo, en un estudio anterior se observó que la escrotoplastia en V, que es una modificación de la técnica en V-Y diseñada para mejorar los resultados cosméticos (9), puede causar un aumento de la separación de la piel, debido al aumento de la tensión en la unión penoescrotal. La escrotoplastia en V-Y sólo debe realizarse en los casos más leves de PSW; de lo contrario, la escrotoplastia en Z se utiliza principalmente para los casos más graves (10). Hemos realizado algunas mejoras sobre la base de la escrotoplastia V-Y. Tras la reconstrucción del nuevo ángulo penoscrotal, ya no se extirpa la piel escrotal. En su lugar, se tomó el nuevo ángulo penoscrotal del pene como vértice y se realizó una incisión en forma de V a lo largo de la unión entre el borde superior del escroto y la piel a ambos lados, reduciendo así la tensión en el ángulo penoscrotal. El origen de la fusión penoscrotal ventral se desplaza hacia el nuevo ángulo penoscrotal, conservando la piel escrotal para cubrir la incisión. Una incisión en W reduce eficazmente la tensión en el ángulo del pene y el escroto recién creados, reduciendo la posibilidad de dehiscencia de la incisión e hiperplasia de la cicatriz. Al mismo tiempo, la retención de la piel escrotal no sólo evita una mala forma escrotal después de la resección, sino que también oculta la incisión en la unión del pene y el escroto, y tiene una alta satisfacción de la apariencia (Figura suplementaria 1). En cuanto a las complicaciones quirúrgicas, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos, pero en términos de tendencia las complicaciones quirúrgicas en el grupo de MWS fueron menores que las del grupo de escrotoplastia V-Y. Estas observaciones pueden estar relacionadas con el pequeño tamaño de la muestra, y en futuros estudios se aumentará el tamaño de la cohorte de pacientes. En cuanto al tiempo de la cirugía, la MWS tarda bastante más que la escrotoplastia V-Y en llevarse a cabo, pero produce un resultado más aceptable. En el grupo de MWS, la mejora del ángel del pene y del escroto en posición horizontal fue significativamente mejor que en los pacientes de escrotoplastia V-Y, lo que podría explicarse por el hecho de que el grupo de MWS estaba formado por un número significativamente mayor de casos de SPW de grado 3.

Las limitaciones del presente estudio fueron el número relativamente pequeño de casos y que, debido a la escasa conformidad de los niños, los resultados de las mediciones eran propensos a errores.

Conclusiones

Utilizamos la circuncisión combinada con la MWS para reparar la mayoría de los casos de SPW graves en 26 niños, lo que dio lugar a un buen aspecto postoperatorio, poco traumatismo, alta satisfacción de los padres y fácil aplicación clínica. El MWS es un enfoque alternativo para la escrotoplastia V-Y, que podría utilizarse para los casos de PSW grave.

Declaración de disponibilidad de datos

Los conjuntos de datos generados para este estudio están disponibles previa solicitud al autor correspondiente.

Declaración ética

Los estudios con participantes humanos fueron revisados y aprobados por el Comité Ético del Hospital Infantil de Xuzhou afiliado a la Universidad Médica de Xuzhou. El consentimiento informado por escrito para participar en este estudio fue proporcionado por el tutor legal/próximo familiar de los participantes.

Contribuciones de los autores

YL, XZhu y TH fueron responsables de la concepción y el diseño del estudio. YL, XZhu, DF, y JG fueron responsables de la adquisición y el análisis de los datos. Además, GS, XZha, DH y SS se encargaron del análisis estadístico. YL redactó el manuscrito. YL y TH revisaron y comentaron el borrador. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito.

Financiación

Este trabajo fue apoyado por el Proyecto de Talentos Médicos de la Reserva de la Juventud de Xuzhou; Proyecto de Talentos Médicos de la Juventud de la Provincia de Jiangsu (QNRC2016370).

Conflicto de intereses

Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en ausencia de cualquier relación comercial o financiera que pudiera interpretarse como un potencial conflicto de intereses.

Material suplementario

El material suplementario para este artículo se puede encontrar en línea en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00551/full#supplementary-material

Figura complementaria 1. Imágenes laterales de (A) preoperatorio, (B) intraoperatorio, (C) postoperatorio y (D) seguimiento a un año de un niño con pene palmeado.