DISCUSIÓN
Una revisión de la literatura muestra que las fracturas del gancho del martillo han sido reportadas raramente. Se requiere un alto índice de sospecha para establecer el diagnóstico. Es fácil que se pase por alto y se descarte como un esguince de muñeca. La fractura suele estar asociada a un traumatismo, por lo general resultado de una caída sobre la mano en dorsiflexión,1,2 un impacto directo sobre la palma de la mano que provoca una dorsiflexión repentina de la muñeca,3 o por la culata de una raqueta de tenis/squash o un palo de golf que golpea el gancho del martillo.4-6 Nuestro paciente no informó de un inicio repentino del dolor, ni había antecedentes de lesiones. Sus síntomas comenzaron gradualmente, cuatro semanas después de un cambio en el agarre de la raqueta mientras servía. Estas características sugieren una fractura por estrés causada por una sobrecarga repetitiva más que por un único evento traumático. Por lo que sabemos, no se ha informado previamente de una fractura por estrés del gancho del martillo causada por microtraumatismos repetitivos.
Los pacientes con fracturas agudas del gancho del martillo a menudo se presentan tardíamente con dolor persistente en el lado cubital de la muñeca, más en el aspecto dorsal,2,5-8 con debilidad de agarre y dolor en la flexión/abducción resistida del dedo meñique. El hamate está cubierto en su cara volar por una piel gruesa, tejido fibrograso subcutáneo y partes del músculo palmaris brevis y del ligamento transverso del carpo, lo que dificulta su palpación. En presencia de una fractura del gancho del martillo, se requiere una presión firme para provocar dolor a través de los gruesos tejidos blandos de la cara volar. Sin embargo, la presión directa sobre la cara dorsolateral de la muñeca, poco cubierta, es más dolorosa, especialmente si la fractura está en la base del gancho. El lugar de máxima sensibilidad a la palpación puede ser engañoso.
Mensaje para llevar a casa
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La fractura del gancho del martillo puede ser causada por una lesión por esfuerzo repetitivo
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La fractura puede presentarse con dolor en la cara dorso-cubital de la muñeca
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La TC de las muñecas en «posición de rezo» es la modalidad de imagen de elección
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La fractura puede tratarse con éxito de forma conservadora en un escayola de brazo corto que incluya los dedos cuarto y quinto
Las complicaciones más comunes que se encuentran son la rotura de los tendones flexores del dedo meñique y el déficit sensorial/motor del nervio cubital.9 También se ha informado de la compresión del nervio mediano y de la arteria cubital.2,4-7,10 La ruptura de los tendones flexores del dedo meñique está probablemente causada por el roce constante contra la superficie ósea en bruto, tal vez favorecido por la inyección de esteroides en la región. Stark et al6 han sugerido que los esteroides, más que la fractura, son los responsables de la ruptura. La rotura del tendón ofrece un resultado más desfavorable, y la mayoría de los autores han recomendado la escisión temprana del gancho.1,2,5,6,10
Las radiografías simples (anteroposteriores/laterales/obligadas) no son muy útiles para hacer el diagnóstico. Se pueden utilizar vistas radiográficas especiales para confirmar el diagnóstico, incluyendo:
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Vistas del túnel carpiano como las descritas por Hart y Gaynor11 con la muñeca en dorsiflexión completa. Sin embargo, la dorsiflexión extrema puede ser dolorosa en pacientes en la fase aguda.
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Vista lateral parcialmente supinada (oblicua inversa) con la muñeca en máxima desviación radial. El posicionamiento preciso de la muñeca es crucial porque la rotación de la muñeca unos pocos grados puede proyectar el hamate por detrás del arco carpiano. Por lo tanto, se recomienda repetir las vistas antes de tomar las películas finales para garantizar una posición perfecta.5,6
Una gammagrafía ósea permite distinguir entre trastornos óseos y de tejidos blandos en la región.
Las gammagrafías tienen una alta sensibilidad para mostrar la necrosis avascular del gancho del hamate, y se observa una señal alterada causada por el edema de la médula en presencia de una fractura.
Una tomografía computarizada de alta densidad con las muñecas en «posición de rezo» utilizando cortes de 2 mm en el plano axial y sagital permite la comparación entre las dos muñecas. Se ha informado de que tiene una sensibilidad del 100%, una especificidad del 98,4% y una precisión del 97,2%4 y es la técnica radiográfica de elección en el diagnóstico de las fracturas en gancho del martillo.
Las fracturas diagnosticadas en un plazo de tres meses pueden tratarse de forma conservadora con una inmovilización que incluya los dedos cuarto y quinto.7,8 Los casos tardíos o recurrentes probablemente se traten mejor con la escisión del gancho del martillo para evitar posibles complicaciones como la rotura de los tendones flexores.1,2,5,6,10