Fisuras anales: Un verdadero dolor

Presentación

Las fisuras anales son más propensas a ocurrir en la línea media posterior de la pared anal, relativamente sin soporte. Las fisuras anales comienzan como desgarros agudos: pueden ser superficiales, como un corte de papel, o tan profundos que dividen la dermis hasta el músculo del esfínter subyacente. La mayoría de las fisuras agudas se curan espontáneamente en unas pocas semanas, especialmente si se resuelve el estreñimiento. Las fisuras que no se curan en un plazo de 6 semanas se consideran crónicas.4 Las fisuras anales crónicas (CAF) suelen provocar cambios estructurales en la zona anal. Los profesionales sanitarios reconocen 4 cambios comunes indicativos de las CAFs4:

• Exposición de las fibras musculares del esfínter anal
• Etiquetas cutáneas fibrosas
• Papilas anales hipertróficas
• Bordes de la herida endurecidos

Los investigadores han identificado las posibles causas de las CAFs, pero su etiología exacta sigue sin estar clara. Los pacientes que tienen hipertonía o hipertrofia del esfínter anal son más propensos a desarrollar CAF. Las alteraciones anales contribuyen al espasmo del músculo interno del esfínter anal, perjudicando el flujo sanguíneo a la mucosa anal y la cicatrización. Las mujeres que han dado a luz recientemente, así como los pacientes con enfermedad de Crohn, también tienen un riesgo elevado.1,5 Los pacientes que experimentan una fisura anal tienen un mayor riesgo de desarrollar futuros episodios.2,6

Los pacientes con CAF acuden con mayor frecuencia a la consulta por el dolor,7 pero informan de otros síntomas (Tabla2,3,5). Las fisuras causan un dolor insoportable; para no exacerbar el dolor, los clínicos evitan realizar un examen rectal digital o una endoscopia. Si las fisuras requieren un examen interno, los médicos administran anestesia.3,5

Cuidados intensivos

La esfinterotomía lateral interna (LIS) quirúrgica -el estándar de oro para el tratamiento de la CAF- proporciona una resolución completa en el 94% al 100% de los pacientes.8-10 Dado que es habitual que se produzca cierto grado de incontinencia fecal o gases después de la cirugía, la mayoría de los médicos recomiendan medidas conservadoras antes de aconsejar a los pacientes que consideren la cirugía.5 Aproximadamente la mitad de los pacientes se curan con medidas conservadoras.11

Para empezar, los pacientes pueden modificar su estilo de vida y aplicar medidas de autocuidado. Dado que el estreñimiento es un problema grave, los pacientes deben aumentar el consumo de fibra y agua en la dieta. Los ablandadores de heces también son importantes porque los pacientes deben evitar el esfuerzo durante la defecación. Además, los pacientes deben limpiar sus regiones anales con suavidad.5

Si la fisura no responde, la siguiente intervención es la administración de suplementos de fibra para ablandar y dar volumen a las heces. Se puede utilizar cualquier suplemento de fibra de venta libre; la preferencia del paciente es importante. Los baños de asiento cortos (<20 minutos) en agua tibia pueden relajar el esfínter y promover la curación. Debe evitarse cualquier forma de jabón o baño de burbujas, ya que puede secar e irritar la zona. Las cremas y emolientes sin perfume también pueden aliviar una fisura anal simple y aguda, pero es menos probable que ayuden a la CAF. Algunos médicos prescriben crema de hidrocortisona o pomada de lidocaína.5

Esfinterotomía farmacológica

Desde principios de la década de 1990, los prescriptores han utilizado la esfinterotomía farmacológica para las CAF que no responden a las medidas conservadoras. Esta intervención surgió de la investigación que demostró que el óxido nítrico (NO) es un neurotransmisor crítico que media en la relajación del esfínter anal interno, lo que sugirió que el donante de NO trinitrato de glicerilo (GTN) podría reducir la presión en reposo.12-14 Además, se descubrió que los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) relajan el esfínter anal interno al bloquear la entrada de calcio en el citoplasma de sus células musculares lisas.15 Los nitratos y los BCC se aplican generalmente por vía tópica.

Aplicada por vía oral, la pomada de nitroglicerina -en concentraciones inferiores a las utilizadas para la angina de pecho- dos veces al día durante un máximo de 3 semanas dilata los vasos sanguíneos y aumenta el flujo sanguíneo. El principal efecto secundario asociado a la pomada de nitroglicerina al 0,4% es el dolor de cabeza en los 30 minutos siguientes a su administración. Los dolores de cabeza tienden a disminuir con el tiempo a medida que los pacientes desarrollan tolerancia. Los pacientes pueden minimizar las cefaleas permaneciendo sentados o tumbados después de la aplicación, evitando el ejercicio inmediatamente después y tomando profilácticamente analgésicos de venta libre (excepto aspirina). No obstante, hasta un 20% de los pacientes dejan de utilizar la pomada de nitroglicerina debido al dolor de cabeza.16,17

Los hombres deben abstenerse de utilizar la pomada de nitroglicerina dentro de las 24 horas siguientes a la toma de medicamentos para la disfunción eréctil (p. ej., sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) porque la combinación podría reducir significativamente la presión arterial. Los pacientes que reciben tratamiento para la hipertensión o el dolor de cabeza son malos candidatos para este enfoque.17

Bloqueantes de los canales de calcio: Encuentre una espátula

El nifedipino (gel del 0,2% al 0,5%) y el diltiazem (crema del 2%) disminuyen la presión media anal en reposo y mejoran la cicatrización de las fisuras. 18,19 Varios estudios indican que los BCC tópicos son tan eficaces como la NTG y tienen menos efectos secundarios. Los BCC pueden causar un ligero dolor de cabeza en hasta el 25% de los pacientes.20-22 Un único estudio que comparaba el nifedipino tópico con el LIS encontró tasas de curación del 97% y el 100%, respectivamente, a las 8 semanas, con resultados sostenidos a los 19 meses.23 Estos productos tópicos deben estar compuestos, y los farmacéuticos deben tener en cuenta que se trata de un uso no contemplado en la etiqueta.24

Otro uso de la toxina botulínica

Para tratar la CAF, los médicos han utilizado la toxina botulínica en dosis de 5 a 100 U, con técnicas variables. Este es un uso fuera de etiqueta. La inyección de una pequeña dosis de onabotulinumtoxinA en el esfínter anal paraliza y relaja el músculo durante varios meses. Un meta-análisis de 180 pacientes que incluía estudios que comparaban la toxina botulínica y la pomada de nitroglicerina encontró tasas de curación iguales, pero más efectos secundarios y dolores de cabeza entre los usuarios de nitroglicerina.23 Los posibles efectos secundarios incluyen dolor en el lugar de la inyección o incontinencia anal leve y temporal. Además, el coste asociado a este agente puede ser elevado; sólo está disponible en viales de 50, 100 y 200 U, y el uso de un vial parcial hace que se desperdicie el resto.25

Medidas quirúrgicas

El SIL suele realizarse en una clínica ambulatoria. El cirujano corta una pequeña porción del músculo del esfínter anal para reducir el espasmo y el dolor y promover la curación. El éxito documentado del procedimiento se ve empañado por el riesgo de debilitamiento irreversible del esfínter anal. Entre el 3% y el 16% de los pacientes experimentan una disminución del control postquirúrgico del esfínter sobre las heces o los gases,8-10 por lo que los médicos reservan el SIL para los pacientes en los que fallan medidas más conservadoras y menos costosas.

Nota final

El coste es una consideración importante para los pacientes con CAF y sus aseguradoras. Un meta-análisis examinó los costes asociados a la progresión racional de las intervenciones (Figura Online). El tratamiento supuso unos costes de 290 dólares para 29 pacientes que utilizaron nitroglicerina sola, 3.387 dólares para los pacientes que utilizaron nitroglicerina más cirugía, 20.580 dólares para los pacientes que utilizaron nitroglicerina y luego botulina, y 9.025 dólares para los pacientes que utilizaron nitroglicerina más botulina más cirugía.6 Esto confirma que un enfoque escalonado de la fisura anal26 (figura en línea) es factible, rentable y muy satisfactorio.

La Sra. Wick es profesora visitante en la Universidad de Connecticut.

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