Extracción de cables de marcapasos y desfibriladores

Los dispositivos cardíacos implantados quirúrgicamente desempeñan un papel importante en el tratamiento de las enfermedades cardíacas. En los 50 años transcurridos desde que se implantó el primer marcapasos, la tecnología ha mejorado enormemente y estos dispositivos han salvado o mejorado la calidad de innumerables vidas. Los marcapasos tratan los ritmos cardíacos lentos aumentando la frecuencia cardíaca o coordinando la contracción del corazón en el caso de algunos pacientes con insuficiencia cardíaca.1 Los desfibriladores cardioversores implantables detienen los peligrosos ritmos cardíacos rápidos mediante una descarga eléctrica.2 A medida que se amplía la gama de aplicaciones, el número de pacientes con dispositivos cardíacos sigue aumentando. Cada año se implantan aproximadamente 400 000 dispositivos en los Estados Unidos, y en la actualidad hay >3 millones de pacientes con dispositivos cardíacos implantados.

Ocasionalmente, los sistemas de marcapasos y desfibriladores cardioversores implantables deben ser retirados. La retirada de estos sistemas es un procedimiento potencialmente de alto riesgo. Con el creciente número de dispositivos implantados, la extracción es necesaria con mayor frecuencia. Para garantizar la seguridad de los pacientes, la Sociedad del Ritmo Cardíaco ha publicado unas directrices para la retirada o extracción segura de los cables. Estas directrices describen las indicaciones para la extracción de los cables, la cualificación y la formación de los médicos, y las herramientas y técnicas utilizadas en el procedimiento.3

Una parte del sistema es el generador de impulsos, una lata metálica que contiene circuitos eléctricos y una batería, que suele colocarse bajo la piel en la pared torácica, debajo de la clavícula. Para sustituir la pila, el generador de impulsos debe cambiarse mediante una sencilla intervención quirúrgica cada 5 o 10 años. Las otras partes son los cables, o derivaciones, que van entre el generador de impulsos y el corazón. En un marcapasos, estos cables permiten que el dispositivo aumente la frecuencia cardíaca suministrando pequeñas ráfagas de energía eléctrica para acelerar los latidos. En un desfibrilador, el cable tiene unas bobinas especiales que permiten al dispositivo administrar una descarga de alta energía y convertir los ritmos rápidos peligrosos (taquicardia o fibrilación ventricular) en un ritmo normal. Para ambas funciones, los cables deben estar en contacto con el tejido cardíaco. La mayoría de los cables pasan por una vena bajo la clavícula que conecta con el lado derecho del corazón (aurícula y ventrículo derechos). Para permanecer unidos al músculo cardíaco, la mayoría de los cables tienen un pequeño tornillo o ganchos en el extremo. Al cabo de unos meses, el proceso natural de cicatrización del cuerpo forma tejido cicatrizal a lo largo del electrodo y en su extremo, lo que lo fija aún más en el cuerpo del paciente. Los cables suelen durar más que las baterías de los dispositivos, por lo que simplemente se vuelven a conectar a cada nuevo generador de impulsos (batería) en el momento de su sustitución.

¿Cuándo se recomienda la extracción de los cables?

Aunque están diseñados para ser implantados de forma permanente en el cuerpo, en ocasiones estos cables deben retirarse, o extraerse. La razón más común para la extracción del cable es la infección del dispositivo. Si alguna parte del sistema se infecta, suele ser imposible curar la infección sin extraer completamente todo el hardware del cuerpo. Esto requiere la extracción del generador de impulsos de la pared torácica, así como la extracción de todos los cables de las venas y el corazón. Otro motivo para la extracción de cables es cuando un cable no funciona correctamente (por ejemplo, debido a una rotura del cable metálico o del aislamiento circundante). A veces, el cable roto puede abandonarse en el corazón y colocarse un nuevo cable al lado. Sin embargo, las venas sólo pueden albergar un número limitado de cables debido a las limitaciones de espacio, y a veces hay que extraer los cables que no funcionan para dejar espacio a un nuevo cable. En ocasiones, los pacientes más jóvenes optan por extraer los cables rotos aunque no haya limitaciones de espacio, ya que probablemente necesitarán más cables en el futuro, y los cables son más difíciles de extraer cuando llevan más tiempo en el cuerpo. Una razón poco común para la extracción de cables es un fallo mecánico del cable que podría ser peligroso para el paciente, como un cable que sobresale.

¿Cómo se realiza la extracción de cables y qué debo esperar del procedimiento?

El generador de impulsos puede extraerse con relativa facilidad porque está contenido en el bolsillo de la pared torácica y puede alcanzarse a través de una incisión quirúrgica. Sin embargo, los cables recorren un largo camino a través de las venas hasta llegar al corazón (Figura 1). El proceso natural de cicatrización del cuerpo forma tejido cicatrizal en múltiples lugares a lo largo del cable que puede crear fuertes adherencias a la pared de un vaso sanguíneo o una cámara del corazón. Liberar un electrodo de estas adherencias requiere una habilidad y experiencia considerables y es más difícil y arriesgado que implantar los electrodos en primer lugar. Los cables pueden extraerse de la zona del hombro o de la pierna y el hombro.

Históricamente, los médicos no disponían de herramientas especializadas para la extracción del plomo. Utilizaban la fuerza de tracción para liberar lentamente el plomo de sus fijaciones. A veces aplicaban la fuerza gradualmente con pesas y un sistema de poleas. Sin embargo, estas técnicas solían fallar, lo que provocaba la rotura de cables con fragmentos o daños en estructuras corporales vitales y complicaciones graves. Se han desarrollado diversas herramientas para que la extracción del plomo sea más segura y exitosa. Una de ellas es un alambre que pasa por la longitud del electrodo, se bloquea en su lugar y permite aplicar fuerza a la punta del electrodo. Otra herramienta es un tubo flexible, denominado vaina, que pasa por encima del electrodo, lo rodea y lo libera del cuerpo al interrumpir el tejido cicatricial a medida que avanza hacia el corazón (figura 1). Las vainas pueden ser de acero inoxidable o de plástico. Algunas funcionan mecánicamente, basándose en la fuerza para liberar el electrodo. Son mucho más eficaces que la simple tracción.

Las últimas tecnologías para la extracción de plomo suministran diversas formas de energía a la punta de la vaina. Se denominan vainas de potencia. Cuando la vaina se empuja sobre el plomo y llega a una zona de fijación, el operador puede encender la fuente de energía de la vaina para calentar o vaporizar el tejido cicatricial. Esto tiene el efecto de cortar el plomo de sus accesorios, permitiendo que el plomo sea retirado con mucha menos fuerza. Una vez que todo el cable se libera del tejido cicatricial, puede extraerse del cuerpo de forma segura. Una de estas vainas especializadas utiliza el electrocauterio, similar a lo que se utiliza para cortar el tejido en la cirugía. Otra vaina de uso común tiene un anillo de láseres diminutos en la punta. Cuando se activan, los láseres vaporizan las moléculas de agua del tejido cicatricial en un radio de 1 mm, lo que permite pasar la vaina lentamente por todo el electrodo hasta que pueda extraerse (figura 2). En ocasiones, los cables no pueden extraerse del tórax y, en su lugar, se extraen a través de la vena femoral en la ingle mediante el uso de herramientas especializadas. También existe una herramienta de corte mecánico para atravesar la cicatriz densa o calcificada.

Por lo general, el procedimiento de extracción del cable se realiza con los pacientes bajo anestesia general, pero a veces pueden utilizarse medicamentos sedantes en su lugar. Para llevar a cabo la operación de forma segura se necesita un equipo de profesionales médicos que incluya un cardiólogo o cirujano cardíaco, un anestesista, personal de enfermería y técnicos. Los requisitos de las instalaciones y el equipo incluyen una amplia gama de herramientas de extracción de plomo, rayos X y ultrasonidos de alta calidad y un quirófano bien equipado. Debido a estos complejos requisitos técnicos, la extracción de plomo suele realizarse en centros especializados. Los estudios han demostrado que el procedimiento tiene más probabilidades de éxito cuando lo realizan operadores y centros médicos con más experiencia. La tasa de éxito global en una gran serie de procedimientos en 89 hospitales de Estados Unidos fue de >90%, pero esto depende de muchos factores, como las especificaciones de los cables y el tiempo que llevan implantados. Las extracciones de cables suelen durar entre 2 y 6 horas, y los pacientes suelen permanecer ingresados en el hospital durante un mínimo de una noche. Algunos medicamentos, como los anticoagulantes, pueden suspenderse antes del procedimiento. Si el paciente necesita un nuevo dispositivo cardíaco y cables, éstos pueden implantarse al mismo tiempo que la extracción de cables o en otro día.

¿Cuáles son los riesgos y complicaciones de la extracción de cables?

La extracción de cables es un procedimiento quirúrgico complejo con algunos riesgos inevitables. Cada vez que se separa el plomo del tejido cicatricial, existe una pequeña posibilidad de desgarrar el vaso sanguíneo circundante o de perforar el corazón, lo que puede provocar una hemorragia importante en el pecho o alrededor del corazón. En algunos casos, esto requiere una transfusión de sangre o incluso una operación a corazón abierto inmediata para salvar la vida del paciente. Otras complicaciones importantes de la extracción de plomo son el alojamiento de un coágulo de sangre en el pulmón, un derrame cerebral o diversos problemas relacionados con la anestesia. Entre los problemas menos graves que se han notificado figuran la acumulación de líquido alrededor del corazón o el pulmón (que no requiere drenaje), la hemorragia bajo la piel, la hinchazón del brazo y una pequeña entrada de aire en la vena. En los grandes estudios publicados sobre la extracción de cables, la tasa de complicaciones importantes fue del 1,6% al 2,0%, es decir, aproximadamente 1 de cada 50 pacientes.

Resumen y conclusiones

Cuando hay que extraer un dispositivo cardíaco implantado, los expertos pueden utilizar herramientas y técnicas especializadas según las directrices de la Heart Rhythm Society para extraer el dispositivo y los cables de forma segura y eficaz. Los pacientes deben discutir los riesgos y beneficios con sus médicos antes del procedimiento. A medida que la extracción de cables se haga más común y se realicen más investigaciones en el área, este procedimiento seguirá evolucionando y mejorando.

Divulgaciones

El Dr. Belott ha sido consultor de Spectranetics Inc. Los demás autores no informan de ningún conflicto.

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