Evaluación del reflejo vasodepresor en el síndrome del seno carotídeo

Introducción

Los criterios clásicos para el diagnóstico y clasificación del síndrome del seno carotídeo (SSC), es decir, ≥3 s de pausa asistólica (tipo cardioinhibitorio), un descenso de la presión arterial sistólica (PAS) ≥50 mm Hg (tipo vasodepresor), o ambos ), se basan en estudios previos, la mayoría de los cuales eran pequeños y estaban sujetos a las limitaciones técnicas de su época.1 Ahora que la práctica estándar implica la medición continua de la presión arterial (PA) y la ejecución del masaje del seno carotídeo (MSC) en posición de pie, se puede identificar con mayor precisión un componente vasodepresor que se encuentra en la mayoría de los pacientes con una pausa asistólica.2,3 Una respuesta positiva inducida por el MSC no equivale necesariamente a una relevancia clínica.1,4 De hecho, una asistolia ≥3 s o una caída de la PAS ≥50 pueden observarse con frecuencia en la población general de edad avanzada.4 En consecuencia, la definición actual de SCS requiere la reproducción del síncope, es decir, el llamado Método de los Síntomas, además de la documentación de formas cardioinhibitorias o vasodepresoras anormales.5,6

Perspectiva clínica en p 510

El objetivo de este estudio fue evaluar la magnitud del reflejo vasodepresor en pacientes afectados por el SSC, según el diagnóstico del Método de los Síntomas. El Método de los Síntomas no requiere ningún valor de corte de la pausa asistólica o de la caída de la PAS inducida por la MSC, ya que la positividad de la prueba se basa en la reproducción de los síntomas.

Métodos

De acuerdo con las guías de 2004 y 2009 de la Sociedad Europea de Cardiología,5,6 se realizó la MCS a todos los pacientes de edad ≥40 años con síncope cuyo diagnóstico había permanecido incierto tras la evaluación inicial consistente en anamnesis, exploración física, ECG estándar, medición de la PA sistémica en posición supina y erguida y, si procedía, ecocardiograma y monitorización del ECG. Los únicos pacientes excluidos fueron los que tenían un marcapasos permanente. Los criterios para la selección de los pacientes se han descrito previamente.7

El MCS se realizó durante la monitorización electrocardiográfica continua y no invasiva de la PA (Task Force Monitor, CNSystem) y consistió en la compresión manual con las puntas de los dedos segundo, tercero y cuarto de una mano en el lugar del pulso carotídeo máximo, entre el ángulo de la mandíbula y el cartílago cricoides en el margen anterior del músculo esternocleidomastoideo, con la cara rotada contralateralmente. El masaje se aplicó arriba y abajo de la carótida en el lado derecho y luego en el izquierdo y en posición supina y luego en posición vertical durante 10 s, para permitir el desarrollo de los síntomas; el intervalo de tiempo entre los masajes debía ser lo suficientemente largo como para permitir que los valores de la frecuencia cardíaca y la PA volvieran a la línea de base. Así, cada paciente se sometió a 4 masajes; la secuencia se completó incluso en caso de positividad de 1 masaje. Incluso si la MSC evoca una pausa asistólica, sigue existiendo la posibilidad de que el paciente muestre también una marcada respuesta vasodepresiva. Para evaluar la contribución del componente vasodepresor (que de otro modo podría quedar oculto), se repitió la MCS tras la administración intravenosa de 0,02 mg/kg de atropina. La atropina elimina las pausas asistólicas inducidas por la vía vaginal, desenmascarando así el fenómeno vasodepresor.8,9 La PAS se registró, en intervalos de 5 mm Hg, como la media de los valores sistólicos registrados durante 5 s; se ha demostrado que esta vez la media produce la mejor correlación entre la hipotensión ortostática y las caídas.10

De acuerdo con el Método de los Síntomas, la hipersensibilidad del seno carotídeo (HSC) se diagnosticó cuando la MSC provocó una cardioinhibición anormal (es decir, una asistolia ≥3 s) o una vasodepresión (es decir, una caída de la PAS >50 mm Hg); el SCS se estableció cuando se reprodujeron los síntomas espontáneos (síncope o presíncope) en presencia de HSC.2,3,8,9,11 Debido a su baja especificidad, la HSC por sí sola no se consideró diagnóstica1,3,4 porque puede observarse con frecuencia en la población general de edad avanzada,4 y sólo se consideró diagnóstica la HSC sintomática. Se definió una forma vasodepresora aislada cuando la HSC reproducía los síntomas con un descenso de la PAS durante al menos 1 masaje en ausencia de asistolia ≥3 s. En los pacientes que presentaban una asistolia basal ≥3 s, se diagnosticó una forma mixta cuando los síntomas persistían tras la eliminación de la asistolia mediante atropina, y se diagnosticó una forma cardioinhibidora cuando los síntomas desaparecían tras la atropina8,9,11 (véanse las Figuras I y II en el Suplemento de Datos). En cada paciente, se consideró para el análisis el masaje que reproducía los síntomas espontáneos. En caso de 2 o más masajes sintomáticos, se consideró para el análisis aquel con el valor más bajo de PAS (para las formas vasodepresoras) o con la pausa asistólica más larga (para las formas cardioinhibitorias y mixtas). Este estudio y el protocolo fueron aprobados por el comité de revisión institucional, y los sujetos dieron su consentimiento informado.

Análisis estadístico

Se consideró el valor más bajo de la PAS obtenido durante la MCS índice para la cuantificación de la magnitud del reflejo vasodepresor con el Método de los Síntomas (ver Métodos). Los datos continuos se muestran como media ± DE. Se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para informar de los datos categóricos. Se utilizó la prueba t de Student no apareada para comparar las variables continuas. Se utilizó la prueba exacta de Fisher o la prueba de Chi cuadrado para la comparación entre proporciones, según el caso. El análisis de las trayectorias de la PAS entre grupos se realizó ajustando un modelo de ecuaciones de estimación generalizada para datos repetidos basado en una distribución normal utilizando una estructura de correlación intercambiable. El modelo tenía la PAS como variable dependiente, y los valores basales, el tiempo y el grupo como variables explicativas. Los análisis se realizaron con SAS 9.3.

Resultados

Desde julio de 2005 hasta julio de 2012, se estudiaron 1855 pacientes. Se encontró HSC en 454 pacientes (25%). Se encontró CSS en 164 (8,8%) pacientes: 132 (80%) pacientes tenían un reflejo asistólico (pausa media de 7,6±2,2 s) y 32 (20%) pacientes tenían un reflejo vasodepresor aislado (media de la PAS más baja de 65±15 mm Hg; Figura 1). Sus características clínicas se muestran en la tabla 1. En comparación con los pacientes que presentaban asistolia, los pacientes con vasodepresor aislado tenían una historia de síncope más corta, episodios presincopales e hipotensión ortostática asociados con mayor frecuencia y menos cardiopatía estructural. La MSC causó síncope en 108 pacientes y presíncope en 56 (Tabla 2). En comparación con el presíncope, los pacientes que presentaron síncope tuvieron una asistolia más prolongada, una mayor caída de la PAS y alcanzaron un valor mínimo de PAS más bajo; el tipo de respuesta fue menos frecuentemente vasodepresor. La respuesta máxima en la forma vasodepresora se obtuvo siempre durante la MCS de pie, el 59% de las veces en el lado derecho y el 41% de las veces en el lado izquierdo. Sólo 21 (66%) pacientes tuvieron una caída de la PAS ≥50 mm Hg, que es el valor de corte universalmente aceptado para el diagnóstico de la forma vasodepresora. Por el contrario, un valor de PAS más bajo de ≤85 mm Hg (que es el quinto percentil de la población actual) fue capaz de detectar al 97% de los pacientes vasodepresivos. Los pacientes con una forma asistólica tuvieron una caída similar de la PA hasta un valor mínimo de 63±22 mm Hg; una caída de la PAS ≥50 mm Hg estuvo presente en el 74% y un valor mínimo de la PAS de ≤85 mm Hg estuvo presente en el 84% de estos pacientes. Sin embargo, la PAS aumentó más rápidamente hacia los valores basales que en la forma vasodepresora (figura 2; tablas I y II del suplemento de datos). La respuesta máxima se obtuvo durante la MCS en decúbito supino en el 28% y durante la MCS en posición vertical en el 72% de los casos, y en el lado derecho en el 71% y en el lado izquierdo en el 29% de los casos.

En los pacientes con una forma asistólica, la magnitud del reflejo vasodepresor se reevaluó después de la inyección de atropina intravenosa: en 46 pacientes, los síntomas persistieron después de la atropina (forma mixta), mientras que en los 86 pacientes restantes, los síntomas no persistieron (forma cardioinhibitoria; Figura 1). El patrón de PAS en los pacientes con forma mixta fue similar en magnitud y duración al observado en los pacientes vasodepresores, pero fue diferente del observado en los pacientes con la forma cardioinhibitoria, que tuvieron valores de PAS más altos antes y durante el masaje y una caída de la PAS menor (Figuras 2 y 3). Ningún paciente presentó asistolia tras la administración de atropina, y la frecuencia cardíaca aumentó en una magnitud similar en ambos grupos. Curiosamente, los valores de PAS sólo mostraron leves diferencias entre las formas cardioinhibitorias y las mixtas durante el MSC basal, lo que hace que estas 2 formas sean difíciles de distinguir sin la prueba de atropina; la duración de la pausa asistólica máxima también fue similar (Tabla 3 y Figura 3).

Discusión

Este estudio muestra que cuando se requiere la reproducción de los síntomas para el diagnóstico de MSC, la definición actual de caída de la PAS de ≥50 mm Hg no logró identificar a un tercio de los pacientes con forma vasodepresiva aislada (tasa de falsos negativos del 34%). Un valor de corte de la PAS más baja de ≤85 mm Hg parece más apropiado para correlacionar la vasodepresión con los síntomas en estos pacientes de edad avanzada, en los que la PA basal era de baja a normal (la mayoría tomaba múltiples fármacos hipotensores). Además, este valor es coherente con los hallazgos de los estudios de fisiología, que han demostrado que la PAS a nivel del corazón en la que se producen los síntomas debidos a la hipoperfusión es de 80 mm Hg en bipedestación.1,3 Sin embargo, una caída de la PAS por debajo de 85 mm Hg también se produce en la mayoría de los pacientes con una pausa asistólica, y prácticamente, todos los pacientes tienen un reflejo vasodepresor asociado. No existe una forma cardioinhibitoria pura.

La prueba de la atropina permitió distinguir una forma cardioinhibitoria dominante de una forma mixta, que son en gran medida indistinguibles si la MSC se realiza sin atropina. Encontramos que un tercio de los pacientes con una pausa asistólica tenían un patrón sintomático de PAS similar al de los pacientes con vasodepresión aislada cuando se eliminaba la cardioinhibición inducida vaginalmente mediante atropina. Así, estos pacientes tenían tanto reflejos cardioinhibitorios como vasodepresores marcados, lo que justifica la clasificación de forma mixta. Por el contrario, los otros dos tercios de los pacientes con una pausa asistólica tenían una caída asintomática de la PAS de menor magnitud y duración. Así pues, en estos pacientes, el reflejo dominante fue el cardioinhibitorio. En la literatura, no hay consenso sobre la mejor manera de desenmascarar la respuesta vasodepresora. De acuerdo con Thomas et al9 y con el concepto del método de los síntomas, adoptamos la persistencia de los síntomas tras la administración de atropina. Sin embargo, algunos autores han definido la vasodepresión como una caída de la PAS ≥30 o ≥50 mm Hg inducida por la MCS tras la administración de atropina intravenosa.12,13 Para confundir aún más las cosas, otros han diagnosticado una forma mixta sin eliminar el reflejo cardioinhibitorio.4,14-17

La duración de la pausa asistólica, que provoca síntomas en las formas cardioinhibitorias y mixtas, suele ser mucho más larga que el valor de corte histórico de 3 s adoptado tanto en las formas cardioinhibitorias como en las mixtas, pero no existe ningún valor de corte real (véase el Suplemento de datos). Además, ningún valor de corte en la duración del reflejo asistólico es capaz de distinguir las formas cardioinhibitorias de las mixtas.

Durante el MSC basal (sin atropina), los mecanismos vagales y simpáticos inducidos por el masaje tienen diferentes patrones temporales de aparición. La pausa asistólica está bajo control vagal y se produce casi inmediatamente. La caída inmediata de la PAS observada durante la asistolia se explica por la reducción de la capacidad arterial debido a la ausencia prolongada de flujo durante la asistolia ventricular; su duración es el tiempo necesario para rellenar el lecho vascular una vez que se reanuda el ritmo, y la PAS suele requerir unos cuantos latidos para recuperarse.2,3 La retirada de la actividad simpática es casi sincrónica con la caída de la frecuencia cardíaca, pero el nadir de la resistencia periférica total (es decir, la respuesta de los órganos efectores mediada por el simpatismo) sólo se alcanza después de ≈10 s, debido a la activación neural relativamente lenta de la contracción del músculo liso vascular.3,18 La caída inicial de la PAS se debe a la suma de estos 2 mecanismos (asístole inducida vaginalmente más retirada simpática). La PAS tarda ≈30 s en volver a la línea de base en las formas asistólicas y >45 s en las formas vasodepresivas aisladas (Figura 2). La causa del retraso en la recuperación es el componente vasodepresor del reflejo.2 La depresión de la contractilidad cardiaca durante la recuperación tras la parada debido a la combinación de la estimulación vagal y la inhibición simpática puede desempeñar un papel adicional.3

El efecto anticolinérgico muscarínico de la atropina elimina la asistolia y la caída de la PA relacionada con la hemodinámica, pero no influye en la retirada simpática inducida por la MSC. La atropina se ha utilizado en la MCE desde los estudios pioneros sobre la ESC,9,19,20 aunque muchos médicos no la utilizan actualmente en su práctica clínica ni en la investigación. En este estudio, tras la administración de atropina, la curva de PAS de los pacientes con una forma mixta fue bastante similar a la observada en la forma vasodepresora aislada (figura 3). Por lo tanto, nuestra interpretación es que la retirada simpática fue el componente más responsable de la caída de la PAS y de los síntomas. Por el contrario, en la forma cardioinhibitoria, una vez eliminado el efecto hemodinámico causado por la pausa asistólica, la retirada simpática sólo causó una leve caída tardía de la PAS hasta valores compatibles con un flujo cerebral preservado, y no se produjeron síntomas. Durante el MSC sin fármacos, la PAS volvió a los valores basales en 30 s, mientras que con atropina, la curva de PAS no alcanzó los valores basales durante >45 s. Por lo tanto, la atropina parece sobrestimar el reflejo vasodepresor del MSC. Dado que la atropina no tiene un efecto hipotensor directo en posición supina, la razón de esto es incierta. Sin embargo, además de su efecto muscarínico, la atropina tiene efectos complejos, que dependen de la postura. En efecto, estudios anteriores21,22 demostraron que la atropina ejercía un efecto hipotensor en bipedestación, con una caída de la PAS de 10 a 40 mm Hg en adultos sanos. Además, en pacientes con síncope vasovagal, Weissler et al23,24 observaron que la atropina aumentaba el gasto cardíaco y la PA en posición supina pero no en posición vertical. Estos hallazgos se atribuyeron a un bloqueo ganglionar (efecto nicotínico) de magnitud suficiente para impedir una adecuada vasoconstricción, lo que provocó un pooling vascular en las piernas y en la zona esplácnica. El mismo mecanismo podría ser responsable de la lenta recuperación de la PA tras la MCE en posición vertical después de la atropina que se observó en este estudio. Sin embargo, como la disminución de la PAS en posición vertical tras la atropina antes de la MCS fue modesta, siendo en promedio de 5 mm Hg en las formas cardioinhibitorias y de 9 mm Hg en las formas mixtas (Tabla 3), es poco probable que altere la interpretación clínica de la prueba.

Inferimos que un mecanismo similar al que observamos durante la MCS también ocurre durante los episodios espontáneos. Esta cuantificación del componente vasodepresor es clínicamente relevante porque se ha demostrado que el tratamiento con marcapasos es menos eficaz cuando el efecto vasodepresor es grande, en comparación con el de la cardioinhibitoria predominante.11,17,25,26 En un estudio anterior, encontramos que el síncope o el presíncope recidivaban en el 12% de los pacientes afectados por la forma cardioinhibitoria dominante y en el 58% de los afectados por la forma mixta.26 Lopes et al17 demostraron que el CSS mixto era el único predictor independiente de la recidiva de los síntomas. Además, en ausencia de un marcado efecto vasodepresor, la mayoría de los pacientes con asistolia prolongada se beneficiarán de una estimulación ventricular sencilla, fácil de implantar y menos costosa.26 Por el contrario, es de esperar que las formas vasodepresoras dominantes se beneficien de la retirada del tratamiento farmacológico hipotensor, que se prescribe con frecuencia a los pacientes con MSC debido a las comorbilidades asociadas.7,27

Limitaciones

Los efectos mencionados de la atropina sobre la PA vertical podrían ser un factor de confusión en la interpretación de los resultados de la MSC. La estimulación secuencial temporal es un método ampliamente aceptado para evitar los efectos de confusión de la asistolia en la caída de la presión arterial inducida por la MSC.25,28 Está claro que la estimulación auriculoventricular secuencial temporal añadiría una gran complejidad a lo que, por otra parte, se considera un procedimiento diagnóstico no invasivo a pie de cama. Por lo tanto, en la práctica clínica se prefiere la administración de atropina a la estimulación bicameral temporal para cuantificar el reflejo vasodepresor, ya que es sencilla, no invasiva y fácilmente reproducible.11 Almquist et al28 hallaron efectos vasodepresores similares en los pacientes con MSC que recibían estimulación auriculoventricular y en los que recibían atropina.

La reproducibilidad de los efectos de la MSC no se comprobó en los pacientes incluidos en este estudio. La reproducibilidad del Método de los Síntomas había sido probada previamente por nosotros. En un estudio,29 en 42 pacientes con una pausa asistólica máxima que iba de normal a extremadamente anormal durante el primer MSC, se encontró una correlación significativa (r=0,79) con un segundo masaje realizado entre 1 hora y 3 meses después; además, se encontró concordancia en las respuestas normales o anormales en el 93% de los casos. En otro estudio,11 en 54 pacientes afectados por el SCS con pausas asistólicas prolongadas de 7,7±2,1 s (rango 3-13), se repitió la MSC después de 15 meses y reveló una pausa asistólica de 6,5±1,6 s (rango 3-10); se reprodujo el síncope en 46 de los 49 (94%) pacientes y el presíncope en 4 de los otros 5 (80%). Hay que reconocer que la MCS es una prueba muy dependiente del operador. En este estudio, la evaluación fue realizada por un pequeño número de operadores expertos de acuerdo con un protocolo estandarizado preciso dentro de una organización estructurada. Los resultados podrían haber sido diferentes si las pruebas se hubieran realizado en entornos diferentes. La compresión manual realizada por diferentes investigadores puede dar resultados diferentes. La reproducibilidad ha sido cuestionada por otros.30 Estudios anteriores han utilizado un método de succión que, aunque no se utiliza clínicamente, puede ser más consistente.31

Conclusiones

Estas observaciones pueden contribuir a aclarar la fisiología del mecanismo responsable de los síntomas. Al proporcionar una medición objetiva de la magnitud del reflejo vasodepresor, la ejecución estandarizada de la MCS según este protocolo ayudará a los médicos a seleccionar la terapia más adecuada y a los investigadores a diseñar futuros estudios.

Notas a pie de página