Resumen e introducción
Abstract
El uso mundial tanto de la resonancia magnética (RMN) como de los dispositivos de estimulación ha aumentado enormemente en los últimos años y es probable que un número importante de pacientes implantados necesite una RMN a lo largo de la vida útil de su dispositivo. Aunque algunos estudios han demostrado que, con las debidas precauciones, la RM puede realizarse con seguridad en pacientes con marcapasos implantables seleccionados, la RM en pacientes con marcapasos sigue estando contraindicada. Recientemente, se han diseñado nuevos sistemas de marcapasos específicamente para su uso seguro en el entorno de la RM y la primera experiencia comunicada sugiere que la tecnología es segura y puede permitir que los pacientes se sometan a la RM. Esta revisión describirá las cuestiones pendientes y las controversias en torno a la seguridad de las imágenes de RM en pacientes con marcapasos y los beneficios potenciales de la nueva tecnología condicionada por la RM. También discutiremos cómo enfocar la decisión de si se debe implantar o no un sistema de RMN condicional y destacaremos las cuestiones clave que justifican la realización de más estudios.
Introducción
La resonancia magnética (RM) es el estándar de oro para la obtención de imágenes de tejidos blandos y se utiliza ampliamente en una amplia gama de afecciones como el cáncer, el sistema musculoesquelético y los trastornos neurológicos. La RM tiene varias ventajas sobre otros procedimientos de diagnóstico: en primer lugar, la RM es una técnica de imagen no invasiva que no implica la exposición a la radiación ionizante; proporciona una alternativa no invasiva a los rayos X, la angiografía y la tomografía computarizada para diagnosticar problemas del corazón y los vasos sanguíneos; además, el material de contraste utilizado en los exámenes de RM es menos probable que produzca una reacción alérgica que los materiales de contraste a base de yodo utilizados para los rayos X convencionales y la exploración por tomografía computarizada.
La seguridad de la RMN en pacientes con marcapasos implantados (PPM) se ha debatido durante años. La razón por la que los fabricantes, tanto de marcapasos como de equipos de RM, consideran que la presencia de un PPM es una contraindicación absoluta para la RM es el hecho de que se han notificado algunas muertes. Además, otros estudios han demostrado efectos específicos durante la exploración por RMN del corazón, que podrían provocar daños en los tejidos.
Una serie de estudios en humanos y animales, incluyendo varios dispositivos pero con tamaños de muestra limitados, han informado de que no se han producido efectos adversos como resultado de las exploraciones por RMN. Algunos de estos datos preliminares se han afirmado (especialmente en la prensa no médica) como representativos de la seguridad de la IRM. Esto no ha hecho más que aumentar la confusión. En consecuencia, la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Radiología (ACR) han emitido directrices en las que se afirma que debe establecerse una cuidadosa relación riesgo/beneficio y que los dispositivos cardíacos implantables siguen siendo una contraindicación relativa para la RM.
Según las recomendaciones generales de la AHA, se desaconseja la exploración por RM de los pacientes no dependientes de marcapasos y sólo debe considerarse en los casos en los que exista una fuerte indicación clínica y en los que los beneficios superen claramente los riesgos. La exploración por RM de pacientes dependientes de marcapasos no debe realizarse a menos que existan circunstancias muy convincentes y cuando los beneficios superen claramente los riesgos. Por lo tanto, en general se desaconseja la realización de RMN en pacientes con marcapasos y en cada caso el médico debe valorar la relación riesgo-beneficio y tomar la decisión final.
El número de resonancias magnéticas realizadas en todo el mundo ha aumentado drásticamente en los últimos años, alcanzando la considerable cifra de más de 30 millones de exploraciones al año. Del mismo modo, cada año se realizan más de 650.000 nuevos implantes de dispositivos de estimulación en todo el mundo. Además, la probabilidad de indicación de RM se duplica a partir de los 65 años y éste es el mismo grupo demográfico que tiene más probabilidades de necesitar un marcapasos. A medida que la supervivencia a largo plazo de esta población mejora y la utilización de dispositivos cardíacos implantables sigue creciendo, aumenta la probabilidad de que estos pacientes desarrollen una condición médica para la cual una RMN puede ser útil o incluso crítica, para un diagnóstico y tratamiento óptimos. Esta probabilidad es difícil de evaluar porque el valor de la RMN en relación con las alternativas puede variar.
Aún se desconoce cuál es el número real de pacientes con MPP que requerirán una RMN durante la vida útil del dispositivo. Estudios anteriores han demostrado que la RMN es necesaria en muchos pacientes con MPP dentro de los 12 meses siguientes a la colocación del dispositivo y que, de acuerdo con las directrices, es muy probable que a la mayoría de ellos se les niegue una RMN. Los datos derivados de una encuesta en pacientes japoneses sugieren que el 17% de los pacientes con MPP deberían requerir una RMN en los 8 años siguientes a la colocación del dispositivo. Es importante reconocer que estos pacientes inscritos hace más de 10 años en esta encuesta no representan todo el espectro de pacientes con MPP que van a ser implantados en los tiempos actuales en los países occidentales. Otros datos que aparecen en la literatura proceden de una encuesta de marketing de Medtronic y, por tanto, deben interpretarse con cautela. Dadas las limitaciones inherentes a los estudios mencionados, sería incorrecto extrapolar datos sobre el número real de pacientes que necesitarán resonancias magnéticas tras la implantación de un marcapasos. Se necesitan estudios prospectivos de pacientes implantados con sistemas compatibles con la RM para dar una respuesta definitiva a este importante tema. De hecho, no existen datos firmes recientes, recogidos por una fuente independiente, sobre el número de personas con dispositivos electrónicos implantados a las que realmente se les niega el acceso a exámenes de RM. Sin embargo, la mayor expectativa de vida de un paciente junto con el uso cada vez más amplio de la RMN debería permitirnos creer que un número significativo de pacientes con MPP con dispositivos y cables antiguos necesitarán RMN por múltiples razones durante su vida.
El aumento de la necesidad de resonancia magnética en pacientes con MPP ha impulsado el desarrollo de un sistema de marcapasos y cables específicamente diseñados y probados para su uso seguro en el entorno de la resonancia magnética y, a principios de 2011, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó el primer marcapasos cardíaco diseñado para ser utilizado de forma segura pero condicionada durante los exámenes de resonancia magnética.