Pertenezco a un Grupo de Interés de Hematología y siempre disfruto viendo los estudios de casos y las preguntas que otros técnicos publican. Este grupo es multinacional, por lo que veo mensajes de técnicos de todo el mundo. Es interesante ver las similitudes y las diferencias en las prácticas operativas estándar y las funciones que desempeñan los técnicos en diferentes áreas y países. También es interesante ver que todos nos encontramos con los mismos tipos de problemas y especímenes difíciles. En los últimos meses en este Grupo de Interés de Hematología, he visto muchas preguntas y comentarios sobre la resolución de plaquetas agrupadas, y por lo tanto estoy aprovechando esta oportunidad para arrojar algo de luz sobre estos especímenes difíciles. El caso que presento, y las fotos, son cortesía de Abu Jad Caesar, que es gerente de laboratorio en los Laboratorios Medicare – sucursal de Tulkarm, en Palestina.
El paciente tenía un CBC realizado en un Nihon Kohden 6410. El recuento de glóbulos blancos era de 12,7 x 103μL, el recuento de plaquetas por impedancia era de 20.000/μL en la prueba inicial, los demás parámetros parecían estar dentro de los límites normales. Se calentó la muestra y se solicitó un tubo de Citrato de Na para descartar una pseudotrombocitopenia.Tras el calentamiento, se volvió a realizar el EDTA con un recuento de plaquetas de 0/μL. Se pasó el tubo de citrato de sodio y el recuento de plaquetas del instrumento fue de 189.000/μL. (Figura 1) Debido a la relación sangre:anticoagulante en el tubo de citrato de sodio, se aplicó un multiplicador de 1,1, con lo que el recuento de plaquetas de citrato de sodio fue de 207.900/μL. Se hicieron portaobjetos, se tiñeron y se examinaron. La imagen 1 muestra la aglomeración en el tubo de EDTA. La imagen 2 muestra el frotis del tubo de Na Citrat, sin aglutinación visual.
El hemograma fue informado con los siguientes comentarios: Se observan aglomeraciones de plaquetas, se toman 2 muestras para descartar trombocitopenia. En el frotis de sangre total con EDTA se observaron muchos grumos de plaquetas (trombocitopenia inducida por EDTA). Conclusión: Las plaquetas son adecuadas y se estiman en unos200.000/μL.
Los recuentos de plaquetas en el rango normal no suelen darnos muchos problemas a la hora de informar, incluso si hay alguna aglomeración, principalmente porque son normales. Los recuentos de plaquetas adecuados se encuentran dentro de un rango de referencia típico de entre 150 y 450 x 103/μL. Si el instrumento indica un diagrama de dispersión anormal de las plaquetas o grumos de plaquetas, se recomienda repetir la prueba con otro método. Si el recuento inicial se realiza mediante recuento por impedancia, muchos analizadores también pueden informar de recuentos de plaquetas ópticos o fluorescentes. Con el recuento por impedancia, los glóbulos muy pequeños o los fragmentos pueden contarse como plaquetas, dando así un recuento de plaquetas falsamente mayor. Con el recuento óptico, las plaquetas grandes pueden contarse como glóbulos rojos, dando así un recuento falsamente disminuido. Algunos analizadores de hematología Sysmex utilizan recuentos ópticos y de impedancia y también cuentan con recuentos de plaquetas fluorescentes que utilizan un colorante específico para las plaquetas y proporcionan recuentos de plaquetas precisos sin las interferencias de otros métodos. Un recuento de plaquetas normal, incluso con aglomeraciones observadas en un frotis, suele estimarse como normal (o puede aumentar ocasionalmente). En el caso de la trombocitopenia, los médicos necesitan un recuento preciso para diagnosticar, tratar o controlar a los pacientes. Incluso un pequeño aumento o disminución puede ser significativo cuando hay una trombocitopenia grave. Con menos plaquetas, ¡cada plaqueta cuenta!
Una de las primeras preguntas que debemos hacer ante una aparente trombocitopenia es si se trata de una verdadera trombocitopenia o si es una pseudotrombocitopenia (PTCP). Una trombocitopenia verdadera representa a un paciente con un recuento bajo de plaquetas que puede necesitar control o intervención médica. Puede ser peligroso falsear la trombocitopenia, pero también lo es informar de un recuento bajo de plaquetas en un paciente con una trombocitopenia espuria que no es realmente trombocitopénico. La seudotrombocitopenia, o trombocitopenia espuria, se define como un recuento de plaquetas artificial o erróneamente bajo. En la PTCP, el recuento bajo de plaquetas se debe a grupos que se cuentan como una plaqueta. (Estos grumos grandes también pueden contarse como glóbulos blancos, dando así un recuento de glóbulos blancos falsamente aumentado).
Podemos dividir el PTCP en 2 categorías La aglomeración de plaquetas se debe con mayor frecuencia a errores preanalíticos, como el llenado excesivo o insuficiente de los tubos de EDTA, muestras coaguladas o un retraso entre la recogida de la muestra y el análisis. Los técnicos deben comprobar la presencia de coágulos en el tubo y el volumen de la muestra y realizar una comprobación delta para ayudar a diferenciar la trombocitopenia de la PTCP. Pero, con una muestra aparentemente «buena», el siguiente paso sería una revisión del frotis. Si se observan grumos en el frotis, tenemos que decidir cuál es la causa de los grumos. ¿Es la primera categoría, uno de estos problemas preanalíticos comunes, o es la segunda categoría de PTCP, una aglutinación in vitro de las plaquetas? Las condiciones que pueden causar esta aglutinación in vitro de las plaquetas son las aglutininas frías, el mieloma múltiple, las infecciones, los anticuerpos anticardiolipina, los niveles elevados de inmunoglobulina, el tratamiento con abciximab y la pseudotrombocitopenia inducida por EDTA. (EDTA-PTCP) De estas, la pseudotrombocitopenia inducida por EDTA es la causa más común. (Nakashima,2016).
Cuando los técnicos hablan de problemas de aglomeración de plaquetas, suele ser porque buscamos formas de resolver o estimar con precisión el recuento de plaquetas en estas muestras, y no parece haber una respuesta fácil.La aglomeración hace que el recuento preciso sea imposible e incluso las estimaciones pueden ser muytricky. ¿Cómo podemos estimar estos recuentos? ¿Informamos simplemente de la presencia de aglomeración con «parece normal», «disminuido» o «aumentado»? ¿Y si el médico quiere un recuento real para ofrecer al paciente la mejor atención posible y no podemos resolver la aglomeración? ¿Qué podemos hacer para proporcionar un recuento? Algunos de los primeros pasos que se recomiendan son agitar la muestra en un vórtex durante 2 minutos para deshacer los grumos de plaquetas y volver a analizarla. Calentar las muestras también puede ayudar a resolver los grumos de plaquetas, especialmente en muestras con aglutininas frías o que han tenido un retraso en la prueba y han sido transportadas o almacenadas a temperatura ambiente o inferior. Si los aglutinamientos persisten y la recolección de la muestra sigue dando lugar a aglutinamientos de plaquetas, entonces se puede descartar un error preanalítico y se puede sospechar de una pseudotrombocitopenia inducida por EDTA. Muchos laboratorios harán que se extraiga un tubo alternativo o utilizarán otro método para ayudar a resolver la aglomeración.
Entonces, ¿qué es la trombocitopenia inducida por EDTA (EDTA-PTCP)? No es representativa de un cuadro clínico concreto, y no es diagnóstica de ningún trastorno o tratamiento farmacológico, sino que es un fenómeno de laboratorio debido a la presencia de autoanticuerpos IgM/IgG dependientes del EDTA.Estos anticuerpos se unen a las glicoproteínas de la membrana de las plaquetas en presencia del EDTA. Aunque se trata de un fenómeno in vitro, los pacientes con ciertas afecciones, como los neoplasmas malignos, las enfermedades hepáticas crónicas, las infecciones, el embarazo y las enfermedades autoinmunes, tienen un mayor riesgo de padecer EDTA-PTCP. Sin embargo, también se ha observado EDTA-PTCP en pacientes que no padecen ninguna enfermedad. (Zhang, 2018)
¿Cuáles son algunos métodos alternativos para ayudar a resolver los desafíos de aglutinación de plaquetas inducidos por EDTA? Probablemente el más común es volver a extraer la muestra en un tubo de citrato de sodio. Deben extraerse tanto tubos de EDTA como de citrato de sodio. En un verdadero EDTA-PTCP, como se ha visto en nuestro caso de estudio, se deberían ver aglomeraciones en el frotis realizado con el tubo de EDTA y ninguna aglomeración en el frotis realizado con el tubo de citrato de sodio. Debido al volumen del anticoagulante en el tubo de citrato de sodio, también debe aplicar el factor de dilución de 1,1 al recuento del tubo de citrato de sodio para obtener un recuento de plaquetas preciso. Sin embargo, tenga en cuenta que los analizadores de hematología están aprobados por la FDA y validados para su uso con tubos de EDTA. Si desea utilizar un anticoagulante diferente, el método debe ser validado en su laboratorio. Tenga en cuenta también que los métodos alternativos generalmente sólo resolverán el EDTA -PTCP, y no la aglutinación debida a otras aglutininas frías, medicamentos o trastornos. Además, la trombocitopenia inducida por anticoagulantes no se limita al EDTA. También puede producirse con el citrato y la heparina. En un estudio, se descubrió que hasta el 17% de los pacientes con un EDTA -PTCP también presentaban este fenómeno con el citrato. De hecho, los investigadores han descubierto, y nosotros también en nuestras propias validaciones, que algunas muestras que no se aglutinan en el EDTA sí lo hacen en el citrato de sodio. Por lo tanto, es posible que los tubos alternativos no resuelvan toda la aglomeración de plaquetas. (Geok Chin Tan, 2016)
Algunos laboratorios han validado tubos anticoagulantes ACD (ácido cítrico, citrato trisódico, dextrosa) para EDTA-PTCP. Con este método, el tubo de EDTA y el de ACD deben funcionar en paralelo y aplicarse un factor de conversión que refleje la diferencia de dilución de la muestra en los dos tubos. Se debe elegir un parámetro como el RBC para realizar esta comparación. Utilizando una fórmula que divide el RBC en EDTA por el RBC en ACD se obtiene un ratio que refleja las diferencias de dilución entre los anticoagulantes. Este ratio puede multiplicarse por el recuento de plaquetas en ACD para obtener el recuento de plaquetas corregido en ACD. (CAP Today, 2014). Algunas fuentes han recomendado los tubos ACD porque la incidencia de aglutinación con NaCitrate puede ser frustrantemente alta. Se teoriza que el tubo ACD, más ácido, puede prevenir la aglomeración de plaquetas mejor que el Citrato de Na. (Manthorpe, 1981)
Los tubos menos utilizados son el CTAD (citrato trisódico, teofilina, adenosina, dipiridamol) y la heparina. El CTAD actúa directamente sobre las plaquetas e inhibe el factor 4 plaquetario, minimizando así la activación plaquetaria. Las desventajas de los tubos de CTAD son que son sensibles a la luz y deben almacenarse en la oscuridad, y pueden ser costosos. También alteran la relación de dilución de la sangre/del aditivo, por lo que se deben utilizar cálculos de calcinación, como se ha visto con el citrato de sodio y el ACD. Los tubos de heparina no suelen ser beneficiosos para resolver los problemas de aglutinación de las plaquetas porque la heparina puede activarlas. Los tubos de heparina también son más caros, por lo que generalmente no han sido la primera opción para el EDTA-PTCP.
He oído decir a los técnicos que sus laboratorios tienen muy buenos resultados utilizando amikacina añadida a los tubos de EDTA para evitar recuentos de plaquetas espuriamente bajos en pacientes con EDTA-PTCP. La amikacina debe añadirse al tubo de EDTA en la hora siguiente a la extracción y la prueba es estable hasta 4 horas a temperatura ambiente. Los resultados de un estudio realizado en 2011 mostraron que la adición de amikacina al tubo de EDTA produjo una rápida disociación de los grupos de plaquetas con poco o ningún efecto sobre la morfología o los índices. Este método ha demostrado ser muy prometedor para informar de recuentos de plaquetas precisos en pacientes con PTCP inducida por multianticoagulantes. (Zhou, 2011)
El último tubo anticoagulante que he visto mencionado por muchos técnicos en el grupo de interés de hematología son los tubos Sarstedt ThromboExact. He visto muchos mensajes de los técnicos que utilizan estos y parecen tener una tasa de éxito muy bueno. Los tubos ThromboExact contienen sales de magnesio y están diseñados específicamente para determinar el recuento de plaquetas en casos de PTCP. Actualmente sólo están validados para el recuento de plaquetas y las muestras son estables durante 12 horas después de la recogida.Curiosamente, antes de los analizadores de hematología automatizados, el magnesio era el anticoagulante de elección para el recuento manual de plaquetas. El EDTA-PTCP ha sido reconocido desde que se introdujeron los recuentos de plaquetas automatizados con EDTA en la década de 1970. En un estudio realizado en 2013 en Alemania se utilizaron tubos ThromboExact con excelentes resultados para resolver la PTCP inducida por multianticoagulantes. Estos tubos se comercializaron durante el estudio, en 2013. (Schuff-Werner, 2013) Desafortunadamente para nosotros en los Estados Unidos, estos tubos no están disponibles en los Estados Unidos. Recientemente estuve en una conferencia y me acerqué a los representantes de Sarstedt y pregunté por estos tubos. Me dijeron que están disponibles en partes de Europa y Asia pero que no están aprobados por la FDA en los Estados Unidos. Pregunté con mucha esperanza si estaban buscando obtener la aprobación de la FDA y lamentablemente me dijeron que «no creían que tuvieran el mercado para buscar la aprobación».
Sea cual sea el método alternativo que su laboratorio elija utilizar, se recomienda extraer un tubo EDTA y el alternativo juntos. De esta manera se pueden comparar los dos recuentos y la presencia o ausencia de aglutinación en los tubos. Tenemos muchos pacientes que tienen una incidencia de aglutinación, pero cuando el proveedor pide un recuento de plaquetas con citrato de sodio, obtenemos una nueva extracción de los tubos de EDTA y citrato de sodio juntos, y no se observan marcas o aglutinaciones con el EDTA. En estos casos es apropiado obtener los resultados del EDTA ya que no hay evidencia de EDTA-PTCP.
Cuando un paciente tiene un recuento bajo de PLT sin ninguna enfermedad hematológica, historia familiar y/o tendencia a la hemorragia identificada, y se han descartado los errores preanalíticos, debe considerarse la PTCP. Esto no significa que un paciente con PTCP vaya a tener un recuento de plaquetas normal una vez resuelta la aglomeración. Como ya se ha dicho, muchos pacientes con PTCP por EDTA tienen trastornos hematológicos o de otro tipo y pueden ser verdaderamente trombocitopénicos. La resolución de la aglomeración en estos pacientes nos permite dar al proveedor un recuento de plaquetas preciso, lo que es muy importante en los pacientes trombocitopénicos.
El diagrama de flujo que aparece a continuación (Figura 4) muestra algunos aspectos a tener en cuenta cuando se trata de la aglutinación de plaquetas. Nuestro objetivo es resolver la aglomeración para poder informar de un recuento de plaquetas preciso en el momento oportuno. En el laboratorio en el que trabajo, he validado los tubos de citrato de Na, pero parece que resuelven los grumos en menos del 50% de los pacientes. Como último recurso, para obtener un recuento exacto de plaquetas, algunos artículos han sugerido que se recoja un pinchazo en el dedo y se realice un recuento manual. Sin embargo, debido a la dificultad de recoger una muestra y la subjetividad de los recuentos, junto con los problemas asociados a los cálculos necesarios, nuestros patólogos han decidido que no haremos recuentos manuales de plaquetas. Por esta razón, actualmente estoy involucrado en el control de la aglomeración de plaquetas y voy a realizar un pequeño estudio interno para comparar los tubos de ACD, CTAD y Citrato de Na en paralelo. En función de los resultados, es posible que también probemos la amikacina. Si llegamos a alguna conclusión esclarecedora, escribiré otro breve blog con nuestros resultados.
Gracias de nuevo a Abu Jad Caesar, director de laboratorio de Medicare Laboratories – sucursal de Tulkarm, en Palestina, que me proporcionó este caso perfecto de libro de texto de PCTP, que se resolvió fácilmente recogiendo en Citrato de Na. ¡Ojalá todos leyeran los libros de texto y fueran tan cooperativos!
- CAPToday, January 2014. accessed online http://www.captodayonline/qa-column-0114
- ManthorpeR, Kofod B, et al. Pseudothrombocytopenia, In vitro studies on the underlyingmechanisms. Scand J Haematol 1981; 26:385-92
- NakashimaMO, Kottke-Marchant K. Platelet Testing: En: Kottke-Marhchant K, ed. AnAlgorithmic Approach to Hemostasis Testing, 2nd ed. CAP Press;2016:101
- Schuff-Werner,Peter, et al.Effective estimation of correct platelet counts in pseudothrombocytopenia usingan alternative anticoagulant based on magnesium salt. Brit J of Haematol Vol162, Issue 5. June 29, 2013
- Tan,Geok Chin et al. Pseudotrombocitopenia por aglutinación de plaquetas: A Case Reportand Brief Review of the Literature. Informes de casos en hematología. Volumen 2016
- Lixia Zhang, MMed,* Jian Xu, MD,* LiGao, MMed, Shiyang Pan, MD, PhD. Trombocitopenia espuria en el recuento automático de plaquetas. Medicina de laboratorio 49:2:130-133. 2018
- Zhou,Xiamian,et al. Se puede añadir amikacina a la sangre para reducir la caída del recuento de plaquetas. AmJournal of Clinical pathology, Vol 136, Issue 4, Oct 2011.
-Becky Socha, MS, MLS(ASCP)CM BB CM se graduó en el Merrimack College en N. Andover, Massachusetts con una licenciatura en Tecnología Médica y completó su MS en Ciencias de Laboratorio Clínico en la Universidad de Massachusetts, Lowell. Ha trabajado como tecnóloga médica durante más de 30 años. Ha trabajado en todas las áreas del laboratorio clínico, pero tiene un interés especial en la Hematología y el Banco de Sangre. Cuando no está ocupada siendo una científica loca, se la puede encontrar al aire libre montando en bicicleta.