Estrategias de anticoagulación tras la sustitución de una válvula bioprotésica: ¿Qué debemos hacer?

Más de 200.000 personas se han sometido a una sustitución valvular aórtica transcatéter (TAVR), y cada año aproximadamente 140.000 pacientes reciben una válvula bioprotésica quirúrgica.1,2 A pesar de este volumen creciente, la estrategia óptima de anticoagulación postoperatoria a menudo no está clara. En concreto, hay dos cuestiones que ponen de manifiesto la dificultad en la toma de decisiones para estos escenarios clínicos comunes:

1. En los meses iniciales tras la sustitución de la válvula bioprotésica, ¿qué complicaciones intentamos reducir con la anticoagulación?
2. ¿Deberíamos proporcionar anticoagulación a todos los pacientes para reducir estas complicaciones? ¿O deberíamos tener un enfoque más selectivo basado en los factores de riesgo?

Riesgos trombóticos tras la sustitución de la válvula bioprotésica

Tradicionalmente, la justificación de la anticoagulación en los primeros meses tras la sustitución quirúrgica de la válvula ha sido mitigar las complicaciones trombóticas, presumiblemente relacionadas con el material de sutura y un anillo de costura que aún no está cubierto de biofilm y endotelizado.3,4 Las posibles complicaciones trombóticas posteriores son tres: eventos tromboembólicos, trombosis manifiesta de la válvula y trombo organizado subclínico que puede perjudicar la función de la válvula a largo plazo. A pesar de la frecuencia del reemplazo de la válvula bioprotésica, los datos relacionados con estas complicaciones son limitados, en parte porque estos eventos son aparentemente infrecuentes.

Un reciente meta-análisis destacó la baja tasa de eventos después del reemplazo de la válvula bioprotésica. En este análisis de 31.740 pacientes, predominantemente con sustitución quirúrgica de la válvula aórtica, se produjeron acontecimientos tromboembólicos tempranos en 145 pacientes (1%) que tomaban antagonistas de la vitamina K y en 262 pacientes (1,5%) que no tomaban antagonistas de la vitamina K (odds ratio 0,96; intervalo de confianza del 95%, 0,60-1,52).5 Si se parte de la hipótesis de que en realidad hay un aumento del 0,5% de las complicaciones tromboembólicas en los primeros meses después de la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica en los pacientes que no toman antagonistas de la vitamina K, un ensayo controlado aleatorio con la potencia adecuada requeriría aproximadamente 15.500 pacientes.6 Hasta la fecha, se han realizado 2 ensayos aleatorios, con un total de 268 pacientes.7,8 Dado el reducido número de pacientes, no es sorprendente la falta de una diferencia estadísticamente detectable en los 2 grupos.

A falta de grandes ensayos controlados aleatorios, los médicos deben recurrir a estudios observacionales para obtener información, como el análisis del Registro Nacional Danés de Pacientes.9 En este estudio de 4.075 pacientes con sustituciones valvulares aórticas bioprotésicas, la interrupción de la warfarina se asoció a un aumento de los episodios tromboembólicos y las muertes cardiovasculares entre 1 y 6 meses después de la cirugía. Curiosamente, aunque la tasa de accidentes cerebrovasculares aumentó en los primeros 3 meses en el grupo de tratamiento, el número de accidentes cerebrovasculares entre los 3 y los 6 meses no fue diferente entre los pacientes que continuaron o suspendieron la warfarina, aunque sólo hubo 21 eventos durante este período. Además, no hubo diferencias en las hemorragias entre los 3 meses y el año. Esta observación es contraria a informes anteriores y a la experiencia clínica de que los pacientes que toman warfarina tienen más probabilidades de ser hospitalizados por hemorragias.5 Por lo tanto, las conclusiones de los autores respecto a la mortalidad cardiovascular y los eventos tromboembólicos pueden haber estado relacionadas con un factor de confusión residual. En concreto, es posible que no haya habido diferencias en los episodios hemorrágicos porque los médicos eran menos propensos a iniciar o continuar la anticoagulación en los pacientes de mayor riesgo.

Desgraciadamente, en comparación con los episodios tromboembólicos, los datos publicados proporcionan aún menos información sobre las asociaciones inferenciales para la trombosis de la válvula bioprotésica. Se han notificado pocos acontecimientos, y la mayor parte de la literatura se limita a series de casos y experiencias de un solo centro.10 En consecuencia, la incidencia de la trombosis de la válvula bioprotésica no está bien definida, aunque en un estudio, sólo 8 de 4.568 pacientes con válvulas aórticas bioprotésicas requirieron una reintervención por estenosis aórtica relacionada con el trombo.11 Asimismo, se desconoce en gran medida el papel de la trombosis clínicamente silenciosa y la posible degeneración acelerada de la válvula bioprotésica.

Anticoagulación selectiva tras la sustitución de la válvula bioprotésica

A partir de una magnitud de beneficio poco clara y un riesgo de hemorragia bien aceptado, la anticoagulación universal tras la sustitución de la válvula aórtica bioprotésica es difícil de justificar; esta incertidumbre se refleja en la recomendación de clase IIb de las directrices sobre cardiopatías valvulares del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) de 2014.12 Sin embargo, pueden surgir situaciones clínicas específicas en las que la anticoagulación debe considerarse con más fuerza. Por ejemplo, en un reciente estudio de casos y controles que incluyó a 46 pacientes con reoperación por trombosis de la válvula aórtica bioprotésica, un aumento >50% de los gradientes Doppler medios en la ecocardiografía con respecto a los valores iniciales, un aumento del grosor de las cúspides y una movilidad anormal de las cúspides se asociaron a la trombosis de la válvula.13 Por lo tanto, en estos pacientes podría considerarse un ensayo de anticoagulación y ecocardiografía de seguimiento para evaluar los gradientes Doppler,14 aunque no está claro hasta qué punto la función valvular a corto y largo plazo se modifica con la anticoagulación.

Además, los pacientes con una válvula mitral bioprotésica parecen tener un mayor riesgo de sufrir eventos tromboembólicos y trombosis valvular (véase el caso ilustrativo, con las figuras 1-2 y los vídeos 1-2, a continuación). Dado que la sustitución de la válvula mitral bioprotésica es mucho menos frecuente que la sustitución de la válvula aórtica, los datos son aún más limitados. Sin embargo, en un estudio unicéntrico de 216 pacientes con sustitución valvular mitral bioprotésica, 10 (5%) sufrieron un ictus isquémico en un plazo de 6 meses.15 Además, en otro estudio de 149 pacientes consecutivos, 9 (6%) desarrollaron una trombosis de la válvula mitral bioprotésica.16 Por lo tanto, los pacientes con sustitución de la válvula mitral bioprotésica parecen estar en mayor riesgo, y debe considerarse la anticoagulación rutinaria durante 3-6 meses, de nuevo reflejada por la recomendación de clase IIa en las directrices de cardiopatía valvular del ACC/AHA de 2014.12

Caso ilustrativo: trombosis de la válvula mitral bioprotésica

Una mujer de 71 años se presentó con insuficiencia cardíaca 8 meses después de la sustitución de la válvula mitral bioprotésica por estenosis mitral reumática. En el postoperatorio, había sido tratada con cumadina durante 3 meses y continuaba con aspirina. No tenía antecedentes de fibrilación auricular y había estado afebril, y los hemocultivos fueron negativos.

Vídeo 1

Figura 1

Vídeo 2

Figura 2

Por último, y quizás lo más controvertido, es si nuestro enfoque de la anticoagulación debe ser diferente para los pacientes que se han sometido a TAVR. La norma inicial ha sido tratar a estos pacientes con aspirina y clopidogrel porque éste fue el enfoque adoptado en los ensayos aleatorios. Más recientemente, con la angiografía por tomografía computarizada (ATC) cuatridimensional guiada por electrocardiografía, se ha descrito una reducción de la movilidad de las valvas de la válvula aórtica bioprotésica y un engrosamiento hipoatenuado de las valvas, lo que implica una trombosis valvular.17,18 A menudo, estos pacientes son asintomáticos y tienen gradientes Doppler normales en la ecocardiografía, lo que sugiere que estos hallazgos pueden ser subclínicos. Es importante destacar que estas anomalías de la ATC pueden resolverse con warfarina, y la falta de anticoagulación inicial está surgiendo como un posible factor de riesgo.19 En la actualidad, sin embargo, estos hallazgos de imagen no tienen una importancia clínica clara.20 Afortunadamente, se está llevando a cabo un ensayo aleatorio, GALILEO (Global Study Comparing a Rivaroxaban-Based Antithrombotic Strategy to an Antiplatelet-Based Strategy After Transcatheter Aortic Valve Replacement to Optimize Clinical Outcomes), que compara el rivaroxabán con el tratamiento antiplaquetario tras el TAVR, y que debería aportar información valiosa.21 Sin embargo, a pesar de que se estima que se han inscrito 1.520 pacientes, es posible que el ensayo no tenga la potencia adecuada para los eventos clínicos.

Conclusiones

En general, en los pacientes con válvulas bioprotésicas, los acontecimientos tromboembólicos tempranos no relacionados con el procedimiento son poco frecuentes. Además, la incidencia de trombosis valvular manifiesta es probablemente baja, y el efecto de la trombosis valvular subaguda sobre la durabilidad de la válvula aún se está definiendo. Dadas estas observaciones, junto con el mayor riesgo de hemorragia con la warfarina, abogamos por un enfoque selectivo de la anticoagulación postoperatoria (figura 3). Para los pacientes con válvulas aórticas bioprotésicas, está indicada la anticoagulación durante 3-6 meses en los pacientes con factores de riesgo establecidos, como la fibrilación auricular. Basándose en la reciente evidencia emergente, debe considerarse la anticoagulación y el seguimiento estrecho en pacientes con hallazgos ecocardiográficos o de ATC anormales, como un aumento inexplicable de los gradientes valvulares por Doppler o un engrosamiento hipoatenuado de las valvas. Por último, aunque se dispone de menos datos, los pacientes con válvulas mitrales bioprotésicas parecen tener un mayor riesgo de complicaciones trombóticas, y se recomienda la anticoagulación sistemática durante 3-6 meses.

Figura 3: Enfoque propuesto para la anticoagulación tras la sustitución de la válvula bioprotésica

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