Escuche el audio de los estadios clínicos del Alzheimer
Los siete estadios clínicos de la enfermedad de Alzheimer, también conocidos como la Escala de Deterioro Global (GDS), fueron desarrollados por el Dr. Barry Reisberg, director del programa de educación e investigación sobre la enfermedad de Alzheimer de Fisher en la Universidad de Nueva York Langone. Esta pauta es utilizada por profesionales y cuidadores de todo el mundo para identificar en qué fase de la enfermedad se encuentra una persona. Las etapas 1 a 3 son las etapas previas a la demencia. Los estadios 4-7 son los de la demencia. El estadio 5 es el de una persona que ya no puede sobrevivir sin ayuda.
7 Estadios de la enfermedad de Alzheimer:
A cualquier edad, las personas pueden estar potencialmente libres de síntomas objetivos o subjetivos de deterioro cognitivo y funcional y también libres de cambios conductuales y de humor asociados. Llamamos a estas personas mentalmente sanas a cualquier edad, estadio 1, o normal.
¿Sólo olvidadizo, o es demencia?
Estadio 2: Olvido de edad normal
La mitad o más de la población de personas mayores de 65 años experimenta quejas subjetivas de dificultades cognitivas y/o funcionales. La naturaleza de estas quejas subjetivas es característica. Las personas mayores con estos síntomas creen que ya no pueden recordar los nombres tan bien como lo hacían 5 o 10 años antes. También es frecuente que desarrollen la convicción de que ya no pueden recordar dónde han colocado las cosas antes. También son comunes las dificultades subjetivas de concentración y para encontrar la palabra correcta al hablar.
Se han sugerido varios términos para esta condición, pero el olvido normal de la edad es probablemente la terminología más satisfactoria. Estos síntomas que, por definición, no son notables para los íntimos u otros observadores externos de la persona con olvido normal de la edad, son generalmente benignos. Sin embargo, hay algunas pruebas recientes de que las personas con estos síntomas declinan a un ritmo mayor que las personas de edad similar y las personas igualmente sanas que no tienen quejas subjetivas.
Etapa 3: Deterioro cognitivo leve
Las personas en esta etapa manifiestan déficits que son sutiles, pero que son notados por las personas que están estrechamente relacionadas con el sujeto de la etapa 3. Los déficits sutiles pueden manifestarse de diversas maneras, por ejemplo, una persona con deterioro cognitivo leve (DCL) puede repetir notablemente las preguntas. La capacidad de realizar funciones ejecutivas también se ve comprometida. Por lo general, en el caso de las personas que siguen trabajando, el rendimiento laboral puede disminuir. En el caso de las personas que deben dominar nuevas habilidades laborales, las disminuciones en estas capacidades pueden hacerse evidentes; por ejemplo, el sujeto con DCL puede ser incapaz de dominar nuevas habilidades informáticas (Figura 3). Los sujetos con DCL que no están empleados, pero que planifican eventos sociales complejos, como cenas, pueden manifestar descensos en su capacidad para organizar dichos eventos. Sin embargo, es importante que la persona busque ayuda lo antes posible, ya que se pueden realizar pruebas de biomarcadores, como imágenes cerebrales y análisis del líquido cefalorraquídeo, para determinar si la persona tiene un DCL debido al Alzheimer.
Otros sujetos con DCL pueden manifestar déficits de concentración. Muchas personas con estos síntomas comienzan a experimentar ansiedad, que puede ser abiertamente evidente.
El pronóstico de las personas con estos síntomas sutiles de deterioro es variable, incluso cuando se estudia un grupo selecto de sujetos que están libres de condiciones médicas o psicológicas manifiestas que podrían explicar o contribuir a los deterioros. Una proporción considerable de estas personas no declinará, incluso cuando se les haga un seguimiento durante muchos años. Sin embargo, en la mayoría de las personas con síntomas del estadio 3, se producirá el declive aparente, y los signos evidentes de demencia se manifestarán en intervalos de aproximadamente 2 a 4 años. En las personas que no tienen que realizar tareas complejas, ocupacionales o sociales, los síntomas de esta etapa pueden no ser evidentes para los familiares o amigos del paciente con DCL. Incluso cuando los signos se hacen evidentes, los sujetos con DCL suelen estar a medio camino o cerca del final de esta etapa antes de que las preocupaciones den lugar a una consulta clínica. En consecuencia, aunque la progresión a la siguiente etapa en los sujetos con DCL suele producirse en 2 ó 3 años, la duración exacta de esta etapa, cuando es un presagio de la demencia que se manifestará posteriormente, es probablemente de aproximadamente siete años.
El manejo de las personas en esta etapa incluye el asesoramiento sobre la conveniencia de continuar en un papel ocupacional complejo y exigente. A veces, una «retirada estratégica» en forma de jubilación, puede aliviar el estrés psicológico y reducir la ansiedad tanto personal como abiertamente manifiesta.
Etapa 4: Enfermedad de Alzheimer leve
El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer puede hacerse con bastante precisión en esta etapa. El déficit de funcionamiento más común en estos pacientes es una disminución de la capacidad para manejar las actividades instrumentales (complejas) de la vida diaria. Ejemplos de déficits comunes son la disminución de la capacidad para gestionar las finanzas, para preparar comidas para los invitados, y para comercializar para uno mismo y su familia. La paciente del estadio 4 que se muestra tiene dificultades para escribir la fecha correcta y el importe adecuado en el cheque (Figura 4). En consecuencia, su marido tiene que supervisar esta actividad. La duración media de esta etapa es de dos años.
Los síntomas de deterioro se hacen evidentes en esta etapa. por ejemplo, los acontecimientos recientes aparentemente importantes, como unas vacaciones recientes o una visita reciente a un familiar, pueden recordarse o no. Del mismo modo, pueden producirse errores evidentes al recordar el día de la semana, el mes o la estación del año. En esta fase, los pacientes todavía pueden recordar su dirección actual correcta. También suelen recordar correctamente las condiciones meteorológicas del exterior y los acontecimientos actuales importantes, como el nombre de un jefe de Estado destacado. A pesar de los evidentes déficits cognitivos, las personas que se encuentran en esta fase todavía pueden sobrevivir de forma independiente en entornos comunitarios. Sin embargo, las capacidades funcionales se ven comprometidas en la realización de actividades instrumentales (es decir, complejas) de la vida diaria; por ejemplo, hay una disminución de la capacidad para gestionar las finanzas personales. En el caso del paciente en fase 4 que vive de forma independiente, esto puede hacerse evidente en forma de dificultades para pagar el alquiler y otras facturas. El cónyuge puede notar dificultades para escribir la fecha correcta y la cantidad adecuada en el pago de los cheques. La capacidad de comprar alimentos y provisiones de forma independiente también se ve comprometida en esta etapa. Las personas que antes preparaban las comidas para los miembros de la familia y/o los invitados empiezan a manifestar una disminución del rendimiento en estas habilidades. Del mismo modo, la capacidad de pedir comida de un menú en un restaurante empieza a verse comprometida. Con frecuencia, esto se manifiesta en que el paciente le da el menú a su cónyuge y le dice «pida usted».
El estado de ánimo dominante en esta etapa es con frecuencia lo que los psiquiatras denominan aplanamiento del afecto y retraimiento. En otras palabras, el paciente a menudo parece menos sensible emocionalmente que antes. Esta ausencia de respuesta emocional está probablemente íntimamente relacionada con la negación del paciente de su déficit, que a menudo también es notable en esta etapa. Aunque el paciente es consciente de sus carencias, esta conciencia de la disminución de la capacidad intelectual es demasiado dolorosa para la mayoría de las personas y, por lo tanto, se hace operativo el mecanismo de defensa psicológico conocido como negación, por el que el paciente trata de ocultar su déficit, incluso a sí mismo cuando es posible. En este contexto, el aplanamiento del efecto se produce porque el paciente teme revelar sus deficiencias. En consecuencia, el paciente se retira de la participación en actividades como las conversaciones.
En ausencia de patología médica complicada, el diagnóstico de la EA puede hacerse con bastante certeza desde el inicio de esta etapa; los estudios indican que la duración de esta etapa de la EA leve es una media de aproximadamente dos años.
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Etapa 5: Enfermedad de Alzheimer moderada
En esta etapa, los déficits son de magnitud suficiente como para impedir la supervivencia sin catástrofes de la comunidad independiente. El cambio funcional característico de esta etapa es el déficit temprano en las actividades básicas de la vida diaria. Esto se manifiesta en una disminución de la capacidad de elegir la ropa adecuada para las condiciones meteorológicas y o para las circunstancias cotidianas (ocasiones). Algunos pacientes empiezan a llevar la misma ropa día tras día a menos que se les recuerde que deben cambiarse. El cónyuge u otro cuidador comienza a aconsejar sobre la elección de la ropa. La duración media de esta etapa es de 1,5 años.
En esta etapa, los déficits son de magnitud suficiente como para impedir la supervivencia independiente, sin catástrofes, en la comunidad. Los pacientes ya no pueden valerse por sí mismos en la comunidad. Si están ostensiblemente solos en la comunidad, por lo general hay alguien que les ayuda a proporcionar una alimentación adecuada y apropiada, así como a asegurar el pago del alquiler y de los servicios públicos y a ocuparse de las finanzas del paciente. Para aquellos que no están debidamente vigilados y/o supervisados, los extraños depredadores pueden convertirse en un problema. Reacciones muy comunes para las personas en esta etapa que no reciben el apoyo adecuado son problemas de comportamiento como la ira y la desconfianza.
Cognitivamente, las personas en esta etapa con frecuencia no pueden recordar eventos y aspectos importantes de su vida actual como el nombre del presidente actual, las condiciones meteorológicas del día o su dirección actual correcta. Es característico que se recuerden algunos de estos aspectos importantes de la vida actual, pero no otros. Además, la información se mantiene de forma imprecisa, por lo que, por ejemplo, el paciente puede recordar su dirección correcta en ciertas ocasiones, pero no en otras.
La memoria remota también se resiente hasta el punto de que las personas pueden no recordar los nombres de algunas de las escuelas a las que asistieron durante muchos años, y de las que se graduaron. La orientación puede verse comprometida hasta el punto de no recordar el año correcto. Los déficits de cálculo son de tal magnitud que una persona educada tiene dificultades para contar hacia atrás desde 20 por 2s.
Funcionalmente, las personas en esta etapa tienen dificultades incipientes con las actividades básicas de la vida diaria. El déficit característico de este tipo es la disminución de la capacidad para elegir de forma independiente la ropa adecuada. Esta etapa dura una media de aproximadamente 1,5 años.
En esta etapa, los déficits son de magnitud suficiente como para impedir la supervivencia comunitaria independiente sin catástrofes. El cambio funcional característico de esta etapa son los déficits incipientes en las actividades básicas de la vida diaria. Esto se manifiesta en una disminución de la capacidad de elegir la ropa adecuada para las condiciones climáticas y o para las circunstancias diarias (ocasiones). Algunos pacientes empiezan a llevar la misma ropa día tras día a menos que se les recuerde que deben cambiarse. El cónyuge u otro cuidador comienza a aconsejar sobre la elección de la ropa (Figura 5). La duración media de esta etapa es de 1,5 años.
Etapa 6: Enfermedad de Alzheimer moderadamente grave
En esta etapa, la capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria se ve comprometida. Funcionalmente, se pueden identificar cinco subestadios sucesivos. Inicialmente, en el estadio 6a, los pacientes, además de haber perdido la capacidad de elegir su ropa sin ayuda, empiezan a necesitar ayuda para ponerse la ropa correctamente. A menos que se les supervise, los pacientes pueden ponerse la ropa al revés, pueden tener dificultades para colocar el brazo en la manga correcta o pueden vestirse en una secuencia incorrecta (Figura 6).
En el estadio de la enfermedad de Alzheimer moderadamente grave, los déficits cognitivos son de suficiente magnitud como para interferir en la capacidad de llevar a cabo actividades básicas de la vida diaria. Por lo general, el primer déficit de este tipo que se observa en esta etapa es la disminución de la capacidad para ponerse la ropa correctamente sin ayuda. La duración total de la etapa de EA moderadamente grave (etapa 6a a 6e) es de aproximadamente 2,5 años.
Por ejemplo, los pacientes pueden ponerse la ropa de calle por encima de la de noche. Aproximadamente en el mismo momento de la evolución de la EA, pero generalmente, un poco más tarde en la secuencia temporal, los pacientes pierden la capacidad de bañarse de forma independiente sin ayuda (estadio 6b). Característicamente, el déficit más temprano y más común en el baño es la dificultad para ajustar la temperatura del agua del baño. Al principio, una vez que el cónyuge ajusta la temperatura del agua de la bañera, el paciente puede seguir bañándose de forma independiente. Posteriormente, a medida que esta etapa evoluciona, se producen déficits adicionales para bañarse de forma independiente, así como para vestirse de forma independiente. En este subestadio 6b, los pacientes suelen desarrollar déficits en otras modalidades de higiene diaria, como cepillarse los dientes adecuadamente de forma independiente.
Requiere ayuda para ajustar la temperatura del agua del baño. Aproximadamente al mismo tiempo que los pacientes de Alzheimer empiezan a perder la capacidad de ponerse la ropa correctamente sin ayuda, pero generalmente, un poco más tarde en el curso de la enfermedad, los pacientes empiezan a necesitar ayuda para manejar la mecánica del baño (Figura 7). La dificultad para ajustar la temperatura del agua del baño es el déficit clásico más temprano de la capacidad de baño en la enfermedad de Alzheimer.
Estadios 6c, 6d, 6e
Con la evolución posterior de la EA, los pacientes pierden la capacidad de manejar de forma independiente la mecánica del aseo correctamente (estadio 6c). Si no se les supervisa, los pacientes pueden colocar el papel higiénico en el lugar equivocado. Muchos pacientes se olvidan de tirar de la cadena correctamente. A medida que la enfermedad evoluciona en esta etapa, los pacientes se vuelven posteriormente incontinentes. Por lo general, primero se produce la incontinencia urinaria (estadio 6d) y luego la fecal (estadio 6e). La incontinencia puede tratarse, o incluso evitarse inicialmente por completo en muchos casos, mediante el aseo frecuente. Posteriormente, se hacen necesarias estrategias para el manejo de la incontinencia, incluyendo ropa de cama adecuada, ropa interior absorbente, etc..
Requiere ayuda para la limpieza en el aseo (Figura 8). Después de que los pacientes de Alzheimer pierden la capacidad de vestirse y bañarse sin ayuda, pierden la capacidad de mantener la limpieza en el aseo de forma independiente.
Requiere ayuda para mantener la continencia (Figura 9). Las personas con Alzheimer pierden la capacidad de vestirse, bañarse e ir al baño sin ayuda, y desarrollan incontinencia. Por lo general, la incontinencia urinaria precede a la fecal. Las estrategias para prevenir los episodios de incontinencia incluyen llevar al paciente al baño y supervisar el aseo.
En esta sexta etapa los déficits cognitivos suelen ser tan graves que las personas mostrarán poco o ningún conocimiento cuando se les pregunte sobre aspectos tan importantes de sus circunstancias vitales actuales como su dirección actual o las condiciones meteorológicas del día.
En esta etapa, los déficits cognitivos del paciente son generalmente de tal magnitud que el paciente puede confundir a veces a su mujer con su madre o identificar erróneamente o no estar seguro de la identidad de miembros cercanos de la familia (Figura 10). Al final de esta etapa, la capacidad del habla se rompe abiertamente.
El recuerdo de los acontecimientos actuales suele ser deficiente hasta el punto de que el paciente no puede nombrar al actual jefe de estado nacional o a otras figuras igualmente destacadas en las noticias. Las personas que se encuentran en este sexto estadio no suelen ser capaces de recordar los nombres de las escuelas a las que asistieron. Pueden, o no, recordar acontecimientos vitales básicos como los nombres de sus padres, su antigua ocupación y el país en el que nacieron. Todavía tienen algún conocimiento de sus propios nombres; sin embargo, los pacientes en esta etapa empiezan a confundir a su cónyuge con su progenitor fallecido y a confundir la identidad de personas, incluso de familiares cercanos, en su propio entorno. La capacidad de cálculo suele estar tan gravemente comprometida en esta etapa que incluso los pacientes bien educados tienen dificultades para contar consecutivamente de 10 en 10.
Los cambios emocionales suelen ser más evidentes y perturbadores en esta sexta etapa de la EA. Aunque estos cambios emocionales pueden tener, en parte, una base neuroquímica, también están claramente relacionados con la reacción psicológica del paciente a sus circunstancias. por ejemplo, debido a sus déficits cognitivos, los pacientes ya no pueden canalizar sus energías en actividades productivas. En consecuencia, a menos que se les proporcione la dirección adecuada, los pacientes comienzan a inquietarse, a pasearse, a mover objetos y a colocar artículos donde no deben estar, o a manifestar otras formas de actividades sin propósito o inapropiadas. Debido al miedo, la frustración y la vergüenza del paciente en relación con sus circunstancias, así como a otros factores, los pacientes suelen desarrollar arrebatos verbales y pueden tener un comportamiento amenazante o incluso violento. Como los pacientes ya no pueden sobrevivir de forma independiente, suelen desarrollar un miedo a quedarse solos. El tratamiento de estos y otros síntomas conductuales y psicológicos que aparecen en esta etapa, así como en otras etapas de la EA, implica el asesoramiento sobre las actividades apropiadas y el impacto psicológico de la enfermedad en el paciente, así como intervenciones farmacológicas.
La duración media de esta sexta etapa de la EA es de aproximadamente 2,3 años. A medida que esta etapa llega a su fin, el paciente, que es doblemente incontinente y necesita ayuda para vestirse y bañarse, comienza a manifestar un deterioro manifiesto de la capacidad de articular el habla. La tartamudez (verbigracia), los neologismos, y o una mayor escasez de habla, se ponen de manifiesto.
Etapa 7: Enfermedad de Alzheimer grave
En este estadio, los pacientes con EA requieren asistencia continua en las actividades básicas de la vida diaria para sobrevivir. Se pueden identificar seis subestadios funcionales consecutivos en el curso de esta séptima etapa final. Al principio de esta etapa, el habla se ha vuelto tan circunscrita, como para limitarse a aproximadamente media docena de palabras inteligibles o menos en el curso de un contacto intensivo y un intento de entrevista con numerosas preguntas (etapa 7a). A medida que esta etapa avanza, el habla se limita aún más a, como mucho, una sola palabra inteligible (etapa 7b). Una vez que se pierde el habla, se pierde invariablemente la capacidad de deambular de forma independiente (sin ayuda) (etapa 7c, Figura 11). Sin embargo, la capacidad de deambulación se ve fácilmente comprometida al final de la sexta etapa y en la parte inicial de la séptima etapa por la discapacidad física concomitante, los malos cuidados, los efectos secundarios de la medicación u otros factores. Por el contrario, unos cuidados magníficos proporcionados en la primera etapa de la séptima, y en particular en la etapa 7b, pueden posponer la aparición de la pérdida de la deambulación, potencialmente durante muchos años. Sin embargo, en circunstancias normales, la etapa 7a tiene una duración media de aproximadamente 1 año, y la etapa 7b tiene una duración media de aproximadamente 1,5 años.
Al principio de esta etapa final de la EA la capacidad del habla se limita a sólo unas pocas palabras. Más tarde, todo el habla inteligible se pierde esencialmente, y el habla se limita a lo sumo a una sola palabra inteligible. Posteriormente, se pierde la capacidad de deambulación y el paciente necesita ayuda para caminar (Figura 11). Cada subetapa de esta séptima etapa final dura una media de 1 a 1,5 años.
En los pacientes que siguen vivos, la etapa 7c dura aproximadamente 1 año, después de lo cual los pacientes pierden la capacidad no sólo de deambular de forma independiente, sino también de sentarse de forma independiente (etapa 7d), En este punto de la evolución de la EA, los pacientes se caen cuando están sentados, a menos que haya reposabrazos para mantener al paciente en la silla (Figura 12).
Esta subetapa 7d dura aproximadamente 1 año. Los pacientes que sobreviven pierden posteriormente la capacidad de sonreír (estadio 7e). En este subestadio sólo se observan movimientos faciales de mueca en lugar de sonrisas, Este subestadio 7e dura una media de aproximadamente 1,5 años. Le sigue, en los supervivientes, un subestadio final 7f, en el que los pacientes con EA pierden además la capacidad de sostener la cabeza de forma independiente.
En la última parte del estadio final de la EA, los pacientes se vuelven inmóviles hasta el punto de necesitar apoyo para sentarse sin caerse. Con el avance de esta etapa, los pacientes pierden la capacidad de sonreír y, en última instancia, de sostener la cabeza sin ayuda, a menos que su cuello se contraiga y quede inmóvil. Los pacientes pueden sobrevivir en este subestadio final 7f indefinidamente; sin embargo, la mayoría de los pacientes sucumben durante el transcurso del estadio 7.
Con los cuidados adecuados y el soporte vital, los pacientes pueden sobrevivir en este subestadio final de la EA durante un periodo de años.
Con la llegada del séptimo estadio de la EA, ciertos cambios físicos y neurológicos se hacen cada vez más evidentes. Uno de estos cambios es la rigidez física. La rigidez evidente al examinar la amplitud de movimiento pasivo de las articulaciones principales, como el codo, está presente en la gran mayoría de los pacientes, a lo largo de la séptima etapa (Figura 13).
En las etapas finales de la EA los pacientes manifiestan una rigidez creciente. La rigidez es evidente para el examinador en el paciente del estadio 7 al realizar un rango de movimiento pasivo de las principales articulaciones, como el codo.
En muchos pacientes, esta rigidez parece ser un precursor de la aparición de deformidades físicas manifiestas en forma de contracturas. Las contracturas son deformidades irreversibles que impiden el rango de movimiento pasivo o activo de las articulaciones (Figura 14). En la séptima etapa temprana (7a y 7b), aproximadamente el 40% de los pacientes con EA manifiestan estas deformidades. Más adelante en la séptima etapa, en los pacientes inmóviles (de la etapa 7d a la 7f), casi todos los pacientes con EA manifiestan contracturas en múltiples extremidades y articulaciones.
Contracturas del codo, las muñecas y los dedos. El desarrollo de deformidades articulares conocidas como contracturas es un problema creciente en el estadio 7 de la enfermedad de Alzheimer. Una contractura es una deformidad articular que imposibilita el rango completo de movimiento de una articulación sin producir un dolor intenso. Aproximadamente el 40% de los pacientes en los estadios 7a y 7b manifiestan estas deformidades hasta el punto de no poder mover una articulación importante más allá de la mitad. En el paciente de Alzheimer inmóvil (estadios 7d a 7f). Aproximadamente el 95% de los pacientes manifiestan estas deformidades que suelen estar presentes en muchas articulaciones.
Los cambios reflejos neurológicos también se hacen evidentes en el paciente con EA en estadio 7. Es especialmente notable la aparición de los llamados reflejos «infantiles», «primitivos» o «de desarrollo», que están presentes en el lactante pero que desaparecen en el niño pequeño. Estos reflejos, que incluyen el reflejo de prensión, el reflejo de succión (Figura 15) y el reflejo extensor plantar de Babinski (Figura 16), generalmente comienzan a reaparecer en la última parte de la sexta etapa y suelen estar presentes en el paciente con EA en la etapa 7. Debido al mayor tamaño y fuerza física del paciente con EA en comparación con un bebé, estos reflejos pueden ser muy fuertes y pueden repercutir tanto positiva como negativamente en los cuidados que se prestan al paciente con EA». Los pacientes con EA suelen morir en el transcurso de la séptima fase. El punto medio de fallecimiento es cuando los pacientes pierden la capacidad de deambulación y de sentarse de forma independiente (estadios 7c y 7d).
Reflejo de succión (Figura 15). Los reflejos «primitivos», también conocidos como reflejos «infantiles» o «de desarrollo», como el reflejo de succión, son evidentes en el estadio 7 de las personas con Alzheimer.
Reflejo de Babinski o extensor plantar (Figura 16). Otro reflejo infantil que se observa en el estadio 7 del enfermo de Alzheimer es el reflejo de Babinski. Esta respuesta anormal a la estimulación de la planta del pie está marcada por la dorsiflexión del dedo gordo y el abanico de los otros dígitos del pie.
La causa próxima más frecuente de muerte es la neumonía. La aspiración es una causa común de neumonía terminal. Otra causa común de fallecimiento en la EA son las ulceraciones decubitales infectadas. Los pacientes con EA en la séptima etapa parecen ser más vulnerables a todas las causas comunes de mortalidad en los ancianos, incluidos los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades cardíacas y el cáncer. Algunos pacientes en esta etapa final parecen sucumbir a ninguna condición identificable que no sea la EA.
De:
La Enciclopedia de la Serie de Medicina Visual
Un Atlas de la Enfermedad de Alzheimer,
Parthenon, Pearl River (NY)
Por: Barry Reisberg, M.D.