Diseño del estudio
Este estudio es un estudio observacional retrospectivo de 112 pacientes que se sometieron a esofagectomía total toracoscópica y laparoscópica de Ivor Lewis por carcinoma esofágico en el Ohio State Wexner Medical Center entre mayo de 2014 y junio de 2018. Durante este período, se realizaron 171 procedimientos de esofagectomía Ivor Lewis por carcinoma esofágico. Se realizaron 41 esofagectomías abiertas (toracotomía lateral posterior derecha) y 130 laparoscópicas y toracoscópicas de Ivor Lewis. Se seleccionaron 112 pacientes que recibieron quimiorradiación neoadyuvante antes de someterse a una esofagectomía Ivor Lewis laparoscópica y toracoscópica para este estudio. Se revisaron los historiales y las historias clínicas electrónicas de todos los pacientes y los datos se recogieron de forma no identificada. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Estado de Ohio y no se exigió el consentimiento informado. Todos los pacientes fueron clasificados clínicamente antes de iniciar el tratamiento mediante endoscopia, tomografía computarizada (TC), historia clínica y examen físico. Se realizó una ecografía endoscópica (EUS) en el 83,93% (94/112) de los pacientes y una tomografía por emisión de positrones (PET) en los 112 (100%) pacientes antes de la esofagectomía. Todos los pacientes recibieron quimiorradiación neoadyuvante antes de la esofagectomía total toracoscópica y laparoscópica. El régimen de quimiorradiación neoadyuvante consistió en Carboplatino y Paclitaxel y dosis de radiación concurrentes que oscilaron entre 45 Gray y 50,4 Gray. El régimen de quimiorradiación neoadyuvante se completó en 6-8 semanas.
Todos los pacientes se sometieron a una evaluación de riesgo preoperatoria con una prueba de esfuerzo cardíaco, una prueba de función pulmonar y un historial y examen físico. Se registró la comorbilidad cardíaca si había antecedentes de infarto agudo de miocardio o un procedimiento previo de injerto de derivación de la arteria coronaria o de colocación de un stent coronario percutáneo. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se registró como comorbilidad si había un diagnóstico previo de asma, enfisema o bronquitis crónica. Las fracciones de eyección preoperatorias se obtuvieron de los informes de los ecocardiogramas. Los valores del volumen espiratorio forzado en 1 s (VEF1) y de la capacidad de difusión (DLCO) se registraron a partir de los informes de las pruebas de función pulmonar preoperatorias. Los pacientes con una puntuación del estado de rendimiento ECOG superior a 2 no fueron seleccionados normalmente para someterse a la esofagectomía laparoscópica y toracoscópica de Ivor Lewis. Los pacientes se sometieron a una laparoscopia diagnóstica y a un procedimiento de desvascularización gástrica una media de 18,2 días ± 14,7 antes de la esofagectomía. La arteria gástrica izquierda, la vena coronaria y los vasos gástricos cortos se dividieron durante el procedimiento de desvascularización gástrica.
Técnica quirúrgica para la esofagectomía total laparoscópica y toracoscópica de Ivor Lewis.
La movilización laparoscópica y la preparación del conducto gástrico para todos los casos de esta serie fue realizada por el autor KAP, que es un cirujano general de acceso mínimo. El paciente se coloca en la mesa de quirófano en posición supina. El anestesista coloca un tubo de doble lumen, una vía arterial y un catéter epidural. Se realiza una esofagogastroduodenoscopia (EGD) para confirmar la localización del tumor esofágico. Tras la insuflación del abdomen con agujas, se colocan cinco puertos laparoscópicos para la parte abdominal del procedimiento. Estos incluyen un puerto de 10 mm a la izquierda de la línea media aproximadamente 4 cm por encima del ombligo, un puerto de 12 mm en el cuadrante superior izquierdo, un puerto de 5 mm en el abdomen medio izquierdo y un puerto de 15 mm en el cuadrante superior derecho. Se coloca un retractor autorretenido en posición epigástrica para retraer el segmento lateral izquierdo del hígado y exponer el hiato esofágico. La curvatura mayor del estómago se moviliza dividiendo el ligamento gastrocólico mediante disección ultrasónica, teniendo cuidado de preservar la arteria gastroepiploica derecha. Esta disección se realiza hasta el nivel del origen de la arteria gastroepiploica. No se realiza una maniobra formal de Kocher a menos que sea necesario para permitir que el píloro llegue al nivel del hiato esofágico. Se incide el ligamento gastrohepático y se diseca el hiato circunferencialmente y se coloca un drenaje de Penrose alrededor del esófago distal. El esófago distal se moviliza hasta el nivel de la vena pulmonar inferior y se tiene cuidado de mantener los ganglios linfáticos del abdomen superior y del mediastino inferior con la muestra. Tras la movilización completa del esófago, se crea un conducto gástrico de 5 cm de ancho utilizando múltiples aplicaciones de la grapadora endoscópica Endo GIA (Medtronic, Boulder, CO) a lo largo de la curvatura menor. El conducto gástrico se sutura al aspecto distal de la muestra de esofagogastrectomía. Los procedimientos de vaciado gástrico y la colocación de la sonda de yeyunostomía de alimentación no se realizan de forma rutinaria.
La parte toracoscópica de todos los casos fue realizada por el autor REM, que es cirujano torácico general. Para la toracoscopia derecha, se colocó a los pacientes en posición de decúbito lateral izquierdo y se utilizaron tres puertos toracoscópicos derechos y una pequeña incisión de acceso sin separación de costillas. Se colocó un puerto de 12 mm en el 8º espacio intercostal posterior a la línea axilar para el toracoscopio de 10 mm. Se coloca un puerto de 12 mm en la línea axilar anterior del 5º espacio intercostal y se realiza una incisión de acceso de 3 cm en el 9º espacio intercostal para la extracción de la muestra y la colocación de la grapadora circular EEA. Se coloca un puerto de 12 mm por debajo de la punta de la escápula. El esófago y el tejido linfático se disecan circunferencialmente desde el hiato hasta unos 2 cm por encima de la vena ácigos. El esófago se divide con una grapadora lineal Endo GIA a nivel de la vena ácigos. A continuación, el conducto y la muestra se introducen suavemente en el tórax derecho, teniendo mucho cuidado de no torcer el conducto gástrico. Se pasa un yunque de 25 mm (OrVil, Medtronic, Boulder, CO) por vía transoral a través de una pequeña esofagotomía en la línea de grapas del muñón esofágico. La anastomosis se completa uniendo el yunque con la grapadora de anastomosis extremo a extremo (EEA) de 25 mm (Medtronic, Boulder, CO) introducida a través de una gastrotomía en la punta del conducto gástrico. El pasador de la grapadora EEA se despliega a lo largo de la curvatura mayor y se crea la anastomosis esofagogástrica. A continuación se pasa una sonda nasogástrica bajo visión directa al conducto gástrico. A continuación se reseca la gastrotomía con 2-3 aplicaciones de la grapadora Endo GIA. La anastomosis se cubre con epiplón redundante o pleura mediastínica. Se obtiene un estudio de deglución de bario en el día postoperatorio número 6 para evaluar la anastomosis esofagogástrica en busca de una fuga.
Las complicaciones postoperatorias se notificaron como fuga anastomótica, necrosis del conducto, estenosis anastomótica, neumonía, insuficiencia respiratoria, neumotórax, fístula de las vías respiratorias, fibrilación auricular, quilotórax y atelectasia. Se utilizó el sistema de estratificación de la gravedad de Clavien-Dindo para describir la gravedad de las complicaciones postoperatorias. Las fugas anastomóticas se diagnosticaron observando la extravasación de contraste oral en la anastomosis esofagogástrica en un esofagrama con contraste y/o por observación clínica directa. La necrosis del conducto se notificó en los casos de dehiscencia anastomótica completa e isquemia del conducto que requirió gastrectomía completa y derivación esofágica. La insuficiencia respiratoria se definió como la necesidad de reintubación por disfunción respiratoria aislada durante el período postoperatorio o el inicio de oxígeno de alto flujo por hipoxemia aguda. Se diagnosticó neumonía si los pacientes desarrollaban un infiltrado en los estudios de imagen torácica con fiebre asociada y recibían tratamiento antibiótico. La mortalidad postoperatoria se definió como una muerte ocurrida durante la hospitalización o en los 90 días siguientes a la esofagectomía. También se registró el ingreso en la UCI durante el período postoperatorio y el reingreso en el hospital en los 30 días siguientes al alta.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se informaron en números absolutos y frecuencias. Se comprobó la presencia de una distribución normal en las variables continuas y se informaron como medias aritméticas con desviación estándar (DE), o mediana y rango intercuartílico (RIC), según el caso. La supervivencia global se calculó desde el día de la cirugía hasta el día de la muerte, y se censuró en el día del último seguimiento de los supervivientes. La supervivencia libre de enfermedad se definió como el tiempo transcurrido desde la cirugía hasta la recurrencia de la enfermedad o la muerte, y se censuró en el último seguimiento. Los tiempos de supervivencia global y libre de enfermedad se estimaron mediante la técnica de Kaplan Meier, y se compararon mediante la prueba de rangos logarítmicos. Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete de software estadístico SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Las diferencias se consideraron significativas cuando la probabilidad era inferior a 0,05.