¿Es el dolor el quinto signo vital? Una mayor puntuación de dolor informada por el paciente en el triaje no predice un aumento de las tasas de ingreso o traslado

Mensaje urgente: Los esfuerzos para que el dolor sea declarado «quinto signo vital» comenzaron hace casi 25 años. Desde entonces, varias agencias nacionales de acreditación y gubernamentales han hecho suya la causa de considerar el dolor como un problema distinto que debe abordarse como tal. Sin embargo, existen pocos datos relevantes para las presentaciones en urgencias y emergencias.

Mark Pruitt, DO, Ya Wen, DO, Michael Pallaci, DO, y Godwin Dogbey, PhD

INTRODUCCIÓN

Tradicionalmente, ha habido cuatro signos vitales: temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial.1 Los intentos de incluir el dolor como un quinto signo vital fueron realizados por primera vez por el presidente de la Sociedad Americana del Dolor, el Dr. James Campbell, en 1996. Afirmó: «Los signos vitales se toman en serio. Si el dolor se evaluara con el mismo celo con el que se evalúan otros signos vitales, tendría muchas más posibilidades de ser tratado adecuadamente. Tenemos que formar a los médicos y las enfermeras para que traten el dolor como un signo vital. Una atención de calidad significa que el dolor se mide y se trata».2 En 1999, el Departamento de Asuntos de los Veteranos instituyó el Pain as the 5th Vital Sign Toolkit (El dolor como quinto signo vital),3 que recomendaba la detección y el tratamiento agresivos del dolor, considerándolo un signo vital.

En el año 2000, la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias (JCAHO) empezó a exigir la evaluación y el tratamiento del dolor como condición para la acreditación.4,5 Un estudio publicado en 2007 sobre el tratamiento del dolor en la revista Annals of Emergency Medicine recomendaba evaluar el dolor con las constantes vitales iniciales y aplicar un tratamiento inmediato, incluido el uso de opiáceos, en función de la puntuación del dolor comunicada.6 Numerosos artículos, normas y estudios concluyen que es una buena práctica evaluar y tratar el dolor; sin embargo, faltan pruebas que indiquen la implicación del proceso fisiológico como ocurre con las demás constantes vitales tradicionales.2-6

Las constantes vitales tradicionales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial) son mediciones de las funciones corporales básicas.1 Se ha demostrado en múltiples estudios que las desviaciones de los rangos normales de estas medidas tienen una asociación directa con las tasas de ingreso hospitalario, los ingresos en la UCI y la mortalidad.7-10 Los pacientes con constantes vitales tradicionales anormales documentadas en el servicio de urgencias tienen cuatro veces más probabilidades de ser ingresados que aquellos con constantes vitales normales.7 Se ha demostrado que la frecuencia respiratoria es un factor predictivo de la parada cardiopulmonar en los pacientes ingresados.8 En un estudio, la taquipnea con una frecuencia respiratoria de 25-29 respiraciones por minuto se correlacionó con una mortalidad del 21%, aumentando la mortalidad a medida que aumentaba la frecuencia respiratoria.9 El factor predictivo más fuerte para el ingreso en la UCI y la mortalidad hospitalaria a partir del triaje en el SUH no es la queja presentada, sino las constantes vitales anormales.10

Un mayor énfasis en el reconocimiento y el tratamiento del dolor ha llevado a algunos a recomendar que se añada una calificación numérica del dolor proporcionada por el paciente como quinto signo vital. Aunque la conveniencia de reconocer y aliviar el dolor es intuitiva y obvia, no está tan claro si la presencia o la gravedad del dolor se correlaciona con los resultados o la disposición del paciente, como se ha demostrado en el caso de las constantes vitales tradicionales anormales.

Nuestra búsqueda bibliográfica no reveló ninguna publicación que relacionara la presencia o la gravedad del dolor con el ingreso, el alta o el traslado al hospital. Una correlación de este tipo permitiría afirmar que la importancia de la medición del dolor está a la altura de la medición de la temperatura, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial.

El objetivo de este estudio es determinar si la puntuación del dolor notificada en el momento del triaje en el servicio de urgencias es predictiva del ingreso o el traslado al hospital.7-10

MATERIALES Y MÉTODOS

La Junta de Revisión Institucional (IRB) del Sistema de Salud de Adena aprobó una exención, aprobación #16-02-001.

2.1 Población del estudio

La población incluyó a los pacientes que se presentaron en el ED de nuestro centro médico regional rural desde el 1 de agosto de 2015 hasta el 31 de mayo de 2016. Los criterios de inclusión fueron la edad ≥18 años y una puntuación de dolor de triaje documentada. Los criterios de exclusión fueron la edad <18 años, el estado mental alterado (AMS) documentado por la puntuación de coma de Glasgow (GCS) o el deterioro de la cognición, la incapacidad de utilizar la escala numérica de dolor y las limitaciones documentadas para responder a las preguntas de triaje. Se excluyeron los registros sin puntuación de dolor o disposición documentada. Hubo 26.665 pacientes de al menos 18 años de edad que acudieron a nuestro servicio de urgencias durante este periodo. De ellos, 15.706 cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en el análisis de los datos.

2.2 Diseño del estudio

Este estudio fue una revisión retrospectiva de la historia clínica. Los datos fueron extraídos de la historia clínica electrónica (EMR) por un empleado del departamento de tecnología de la información (IT), e importados a una hoja de cálculo de Microsoft Excel sin identificadores de pacientes. El empleado del departamento de tecnología de la información no conocía la intención del estudio. Los datos importados en la hoja de cálculo para cada paciente incluían su edad, sexo, disposición final (alta/admisión/transferencia), puntuación numérica del dolor (escala convencional de 0 a 10), GCS, y si las barreras de comunicación fueron documentadas por enfermería. Los datos fueron analizados por el tercer autor.

Nuestro objetivo inicial era un tamaño de muestra de al menos 160 pacientes para alcanzar nuestra potencia estadística deseada de 0,8 para detectar diferencias moderadas en las puntuaciones de dolor entre los grupos con una significación estadística de p<0,05. El número final de pacientes estudiados fue de 15.706.

2.3 Análisis de datos

Se utilizó un ANOVA de una vía para examinar la cuestión de la diferencia estadística en la disposición con las escalas de dolor medias. Una prueba post hoc de Games-Howell sirvió para determinar además qué pares de disposición diferían con significación estadística. Estas pruebas estadísticas también se utilizaron para el análisis de los grupos de edad a fin de determinar la significación estadística de las escalas de dolor medias entre los distintos grupos de edad. La prueba de Levene mostró que se cumplía el supuesto de homogeneidad de la varianza (p<0,05) para el análisis de los grupos de edad.

RESULTADOS

En este estudio se incluyeron un total de 15.706 pacientes. Su edad y género se asemejan a la población nacional de pacientes de urgencias según la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria Hospitalaria de 2015 realizada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,11 con una población ligeramente mayor en este estudio (Tabla 1). Las tasas de disposición en esta población de pacientes fueron similares a las de otros SUH en los EE.UU.11 y a las de la población general de este centro (Tabla 2).

Una gran proporción de pacientes (76,6%) informó de algún nivel de dolor, y la mayoría de ellos (64,0% de todos los pacientes; 83,6% de los que tenían dolor) informó de una puntuación de dolor de 5 o superior (Tabla 3). Para cada una de las tres decisiones de disposición final, se calculó la puntuación media del dolor con su respectiva desviación estándar y un intervalo de confianza del 95% mediante un ANOVA de una vía (Figura 1). Un paciente no se incluyó en los cálculos debido a que los datos estaban incompletos (no se pudo determinar la disposición final en el servicio de urgencias).

La puntuación media del dolor fue la más baja en el grupo de pacientes ingresados (4,33; IC del 95%: 4,21-4,45), y la más alta en el grupo de pacientes dados de alta (5,78; IC del 95%: 5,72-5,85). Las puntuaciones de dolor en el triaje fueron estadísticamente significativas en los pacientes ingresados en comparación con los que fueron dados de alta y los trasladados (Tabla 4). Las puntuaciones de dolor también fueron menores en los pacientes trasladados que en los pacientes dados de alta, aunque esta diferencia no alcanzó la significación estadística.

DISCUSIÓN

Las puntuaciones de la escala de dolor se basan en la Numeric Rating Scale (NRS), que cuantifica el nivel de dolor de cada paciente en una escala de 0 a 10.3 El objetivo de este estudio era determinar si una calificación de la escala de dolor más alta predecía la disposición final de ingreso o traslado, lo que indicaba una mayor agudeza.

El péndulo ha oscilado mucho en las últimas décadas en relación con el enfoque del tratamiento del dolor en el SU. La primera vez que se sugirió que la oligoanalgesia en el SU era un problema generalizado fue en la década de 1980,12 y se habló y escribió ampliamente sobre ella durante las décadas de 1990, 2000 y principios de 2010. Alrededor de esa época, la prevalencia de la oligoanalgesia comenzó a cuestionarse.16 Y con el advenimiento de la epidemia de opioides en los Estados Unidos en los últimos 5-10 años, el énfasis de la conversación ha cambiado del subtratamiento del dolor en el DE al sobretratamiento con opioides.17-19

Aunque fue abrazado con entusiasmo por algunos, el énfasis en el impacto de la prescripción de analgésicos en el DE ha sido recibido con escepticismo por otros. En 2018, Axeen y sus colegas informaron de un aumento del 471% en la cantidad de opioides prescritos desde 1996 hasta 2012. Sin embargo, las prescripciones en urgencias representaron solo el 4,4 % de los opioides prescritos, frente al 7,4 % en 1996,20 lo que sugiere un impacto modesto en la epidemia de la prescripción en urgencias.

El dolor es una de las razones más comunes por las que los pacientes se presentan en urgencias para recibir tratamiento.22 Los profesionales reflexivos pueden llegar a conclusiones muy diferentes sobre la mejor manera de frenar la marea de la epidemia de opiáceos, aunque están de acuerdo en que proporcionar analgesia, ya sea con opiáceos, no opiáceos o terapias no farmacológicas, es un aspecto importante de la prestación de una atención de emergencia de calidad y compasiva. La evidencia sugiere que los proveedores de urgencias todavía se equivocan en la prescripción de analgésicos para sus pacientes con dolor; Singer, et al informaron en 2008 que entre los pacientes que informaron de dolor en el servicio de urgencias (76,6% en nuestro estudio), sólo el 51% deseaba analgésicos. De los que los deseaban, el 81% los recibieron, además del 34% de los pacientes que no los deseaban.14

La intención de añadir el dolor como quinto signo vital es enfatizar la importancia de su reconocimiento y tratamiento. Sin embargo, también existe la posibilidad de que se produzcan consecuencias negativas no deseadas. Incluir una medida que no ha demostrado reflejar la gravedad de la enfermedad entre un grupo de medidas que han reflejado la gravedad de la enfermedad podría llevar a un énfasis excesivo en la urgencia de tratar el dolor en relación con una medida crítica y emergente como la hipotensión. A la inversa, podría tener un efecto negativo en la percepción de la urgencia de otras anomalías de los signos vitales si se agrupan con la puntuación del dolor.

Los ejemplos de esto en medicina abundan, desde la definición de la sepsis basada en los criterios inespecíficos del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)21 que llevó a algunos profesionales a restar importancia a la «sepsis» debido al número de pacientes no enfermos atrapados por la red excesivamente amplia de los criterios del SIRS, hasta los criterios de valoración compuestos en los ensayos que incluyen resultados que van desde la muerte hasta lo intrascendente. La enseñanza tradicional de «los signos vitales son vitales» puede resultar poco fiable si uno de los signos vitales no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad o los resultados del paciente. Además, referirse al dolor como un signo vital insinúa la necesidad de actuar rápidamente, lo que podría percibirse como una necesidad de analgésicos opiáceos. Teniendo en cuenta los datos de Singer mencionados anteriormente, la actual crisis de opioides y el perfil de efectos secundarios de los opioides, ser demasiado agresivo basándose en el énfasis del dolor como signo vital es probable que cause al menos algún nivel de daño, posiblemente más que el beneficio previsto.

Una anormalidad en los signos vitales (temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y presión arterial) se correlaciona con un aumento de cuatro veces en la probabilidad de ingreso.7 Los resultados de este estudio no arrojaron los mismos resultados para la puntuación del dolor, y nuestra búsqueda en la literatura no encontró pruebas que indicaran una correlación con la gravedad de la enfermedad o los resultados. En este estudio, los pacientes que fueron dados de alta tenían la puntuación media de dolor más alta, mientras que los que fueron ingresados tenían la más baja. Por lo tanto, una puntuación de dolor más alta no indicaba una mayor probabilidad de ingreso o traslado. Por el contrario, una puntuación de dolor más alta se asoció con una mayor probabilidad de ser dado de alta y, contraintuitivamente, con una menor gravedad de la enfermedad.

4.1 Limitaciones

Este estudio tiene varias limitaciones. Aunque se hace hincapié en los intentos de establecer una medida objetiva del dolor, es bien sabido que el dolor es una experiencia subjetiva, y es probable que dos pacientes con una enfermedad idéntica puntúen su dolor de forma diferente. En nuestra recopilación de datos retrospectiva, no cuantificamos/contabilizamos a aquellos con múltiples visitas o quejas relacionadas con la psiquiatría. Tampoco tuvimos en cuenta a los que se habían automedicado o habían recibido analgésicos por parte del SME antes de su llegada, ni a los que recibían un tratamiento analgésico crónico en casa. Además, los datos se analizaron mediante un ANOVA unidireccional, que es más fiable cuando los datos se ajustan a una distribución normal estándar; sin embargo, los datos del dolor se aproximaban, pero no estaban perfectamente distribuidos de forma normal.

Aunque nuestro estudio se centró en las tasas de ingreso para evaluar la gravedad de la enfermedad, existen otros múltiples resultados que podrían utilizarse como marcadores de la gravedad de la enfermedad.

Tampoco tuvimos en cuenta las variaciones en las puntuaciones de dolor entre pacientes con presentaciones similares. Por ejemplo, los pacientes con fracturas pueden puntuar su dolor de forma más alta que los pacientes con dolor torácico, lo que no les haría necesariamente más propensos a ser ingresados o a sufrir un mal resultado. Sin embargo, es posible que la gravedad del dolor entre los pacientes que se presentan específicamente con dolor torácico o específicamente con fracturas pueda reflejar la gravedad de la enfermedad. Además, los pacientes con ciertas dolencias de alto riesgo, como el estado mental alterado, tendrían más probabilidades de ser ingresados o trasladados, y también tendrían más probabilidades de ser excluidos que los pacientes dados de alta debido a la imposibilidad de registrar su puntuación de dolor.

Además, este estudio se llevó a cabo en un único centro en una comunidad rural con una de las tasas más altas de abuso de opiáceos en los EE.UU., que atiende a un número limitado de pacientes traumatizados y un número desproporcionadamente grande de pacientes que no tienen seguro. También es posible que las personas mayores, que se presentaron en un número ligeramente mayor en nuestra población que la media nacional, puedan tener una mayor frecuencia de ingresos debido a múltiples comorbilidades, pero pueden informar de un menor nivel de dolor debido a las normas culturales y generacionales. Asimismo, la comunidad en la que se realizó el estudio es desproporcionadamente caucásica. Estos factores pueden limitar la validez externa de nuestros resultados. No pudimos tener en cuenta la variabilidad del tratamiento entre los proveedores y el posible efecto posterior en la disposición. Tampoco tuvimos en cuenta a los pacientes que pudieran haber «rebotado» en esta visita o en un momento posterior con una mayor agudeza.

CONCLUSIÓN

En este estudio, el dolor autodeclarado, a diferencia de los signos vitales tradicionales, no parece predecir una enfermedad más grave ni predecir la disposición del servicio de urgencias.

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Mark Pruitt, DO y Ya Wen, DO son graduados del programa de residencia de Adena Health System. Michael Pallaci, DO es director del programa y profesor principal de la Residencia de Medicina de Emergencia, ARMC, en Adena Health System. Godwin Dogbey, PhD es bioestadístico del CORE, Oficina de Investigación del CORE, Facultad de Medicina Osteopática de la Universidad de Ohio. Los autores no tienen relaciones financieras relevantes con ningún interés comercial.