Entendiendo el reembolso de Medicaid

Medicaid es un programa valioso que está diseñado para pagar la atención médica de las personas que no pueden pagarla por sí mismas. Entender el proceso de reembolso puede ser un poco complicado, y con nuestros muchos años de experiencia como empresa de planificación y consultoría de Medicaid, nos gustaría discutir y arrojar luz sobre el tema.

Dependiendo de su estado, los métodos de reembolso de Medicaid dependen de una variedad de factores, pero hay varios criterios que siguen siendo bastante universales. Sin embargo, antes de hablar de los procesos de reembolso, es imprescindible que conozcamos bien los diferentes modelos de Medicaid:

• El modelo de pago por servicio

• El modelo de atención administrada

El modelo de pago por servicio
Con el modelo de pago por servicio (FFS), cada servicio recibe un reembolso específico a cambio de los servicios prestados. Las tarifas FFS están diseñadas para pagar a los médicos sólo por la atención que un individuo ha recibido específicamente. Por desgracia, este intercambio no es tan beneficioso para los médicos como trabajar con pacientes que tienen un seguro privado. Este método de reembolso se opone directamente al modelo de atención gestionada (véase más adelante).

• ¿Qué estados siguen utilizando el modelo FFS? En las últimas décadas, 38 estados y el Distrito de Columbia han cambiado sus planes de Medicaid a alguna forma de atención gestionada para al menos parte de sus programas gubernamentales. Doce estados no lo hacen, entre ellos Connecticut, Vermont y Oklahoma.

• ¿A quién le gusta el modelo FFS y a quién no? Dado que el modelo de pago por servicio reembolsa las facturas de los hospitales o las facturas de los médicos por los cargos detallados, da un incentivo a los proveedores de atención médica para administrar tratamientos a veces innecesarios, porque el pago depende de la cantidad y no de la calidad de la atención.

  Hay algunos beneficios para el paciente, ya que no está atado a una cantidad limitada de atención: Su atención general no es gestionada por un coordinador sanitario como en el modelo de atención gestionada. Las compañías de seguros se protegen contra estas prácticas estableciendo límites para cada beneficiario de Medicaid. Evidentemente, a los estados individuales no les gusta mucho este sistema, ya que a menudo cuesta más y toda la carga de la atención sanitaria recae sobre sus hombros.

El modelo de atención gestionada

Gracias a la Ley de Atención Asequible, más estados están recurriendo a los servicios de atención gestionada para gestionar el gasto de Medicaid. Aproximadamente el 70% de los beneficiarios de Medicaid están actualmente inscritos en sistemas de prestación de atención gestionada de Medicaid.

En los servicios de atención administrada, se considera al paciente como un todo, en lugar de hacerlo a través de servicios individuales. Eso significa que, independientemente de los servicios que reciba el individuo, Medicaid paga la misma cantidad. Esa cantidad se divide en función de los servicios recibidos. Si un individuo ha recibido un número bajo de servicios, los proveedores pueden recibir más dinero por cada servicio. Si ha recibido un número elevado de servicios, los proveedores recibirán menos por cada servicio.

Esta estrategia de pago pretende garantizar que las personas no reciban servicios médicamente innecesarios y, al mismo tiempo, proporcionar a cada paciente la calidad de atención que necesita. Sin embargo, existe la preocupación de que los pacientes no reciban los servicios necesarios debido a que los médicos consideran que se han excedido en su pago actual. Normalmente, estas tarifas se determinan en función del número de personas inscritas en el sistema, pero también pueden ajustarse según factores como el Índice Económico de Medicare (MEI) y las tasas de ajuste de la inflación determinadas por el estado que son exclusivas de Medicaid.

• ¿Qué es el Índice Económico de Medicare y cómo funciona? El Índice Económico de Medicare (IEM) es una medida de la inflación de los costes de la práctica que se desarrolló en 1975 como una forma de estimar los cambios anuales en los costes operativos y los niveles de ingresos de los médicos en función de la inflación y el coste de la prestación de servicios.

• ¿Quién está contento con este sistema y quién no? En general, los estados están contentos con este modelo por dos razones. Uno: ahora pagan al plan de salud una tarifa «capitada» -una tarifa plana- que puede reducir significativamente el coste. Dos – esto transfiere el riesgo financiero del estado al plan de salud, así como la responsabilidad de tratar con los proveedores de atención médica.

  Ya en los años 90, el paso de FFS a la capitación pura desató la furia tanto de los pacientes como de los proveedores de asistencia sanitaria, ya que incentivaba a los médicos a prestar menos servicios independientemente de la enfermedad. En última instancia, esto llevó a los médicos a evitar a los pacientes más costosos. Sin embargo, la mayoría de los expertos coinciden en que con el modelo de atención gestionada hay menos lagunas en el sistema. Se pueden prestar servicios a muchas más personas necesitadas y con mucha más eficacia.

Reembolso de Medicaid

Entender el sistema de Medicaid, de dónde viene el dinero y cómo beneficia a cada persona puede ser complejo. Muchos médicos optan por no trabajar con Medicaid debido a la dificultad de lidiar con ese reembolso. Sin embargo, afortunadamente, muchos médicos están dispuestos a hacer el esfuerzo por el bien de los pacientes que lo necesitan.

• ¿Cómo funciona el reembolso? Esto depende del modelo de Medicaid empleado por ese estado. En el caso del modelo FFS, normalmente el programa de asistencia médica del estado pagará a los proveedores una tarifa estándar por un servicio médico determinado. En el modelo de asistencia médica gestionada, el estado paga a la MCO (Organización de Asistencia Médica Gestionada) una tarifa capitulada -un pago por mes/por miembro- independientemente de los servicios recibidos. Estas cantidades pueden ser diferentes de lo que los médicos y los proveedores de asistencia sanitaria pueden cobrar a las compañías de seguros privadas o a los particulares.

  En algunos casos, los proveedores pueden solicitar tarifas de MA «mejoradas», es decir, una tarifa de reembolso superior a la estándar en función de factores como el porcentaje de asistencia médica federal (FMAP) y algunos otros factores determinantes.

• ¿Cómo funciona el FMAP y cómo se ven afectadas las tarifas de MA? El programa Medicaid está financiado conjuntamente por los gobiernos federal y estatal, y el gobierno federal paga a los estados un porcentaje específico de los gastos, llamado FMAP. Los porcentajes de la FMAP varían según el estado en función de criterios como la renta per cápita. Por término medio, el porcentaje federal es de aproximadamente el 57%, pero oscila entre el 50% en los estados más ricos y el 75% en los estados con una renta per cápita más baja: cuanto más baja sea la renta per cápita de un estado, más alto será el porcentaje federal de contrapartida del estado. Un ejemplo es que la tasa de Mississippi es de un enorme 75%, mientras que Nueva York, Nueva Jersey, Connecticut y muchos otros están al 50%, que es la tasa mínima de FMAP. En otras palabras, por cada 1$ de fondos estatales gastados en Medicaid en Nueva York, el estado puede obtener 1$ de fondos federales de contrapartida, mientras que Misisipi puede obtener unos 3$ por el mismo 1$ gastado. Los proveedores de los estados con índices de FMAP más elevados suelen esperar un mejor reembolso.

• ¿Existen excepciones a los índices de FMAP estándar? Sí, hay excepciones a la fórmula FMAP en ciertos escenarios. A partir de 2014, la ACA estableció tasas de FMAP mejoradas para los servicios prestados a personas con ingresos de hasta el 138% del nivel federal de pobreza que no estaban cubiertas previamente por Medicaid. Los estados que amplían la cobertura de Medicaid en virtud de la ACA reciben una FMAP mejorada del 100% para la población en expansión durante el período 2014-2016. Esto significa que para este período, el gobierno federal paga todo el costo de estos nuevos beneficiarios elegibles y luego se reduce al 90% de 2020 en adelante. Esta tasa mejorada no variará en función de la renta per cápita como la FMAP básica, por lo que este acuerdo es bastante atractivo para los estados como en Nueva York y Nueva Jersey, así como para los proveedores en estos estados.

• ¿Cuánto proporcionan los estados en comparación con las compañías de seguros privadas? Por lo general, las tasas de pago de Medicaid varían de un estado a otro, pero para muchos servicios paga en promedio sólo alrededor del 60% de lo que paga Medicare o el seguro privado. Por ello, muchas residencias de ancianos, centros de vida asistida y otros proveedores no aceptan pacientes de Medicaid.

• ¿Cuánto tiempo tarda el reembolso? ¿Quién tiene que ponerse en contacto con quién? Muchos médicos y proveedores se sienten obligados, por razones morales y económicas, a admitir un porcentaje de pacientes de Medicaid en su consulta, pero se encuentran entre la espada y la pared. Las bajas tasas de reembolso, los tiempos de espera frustrantes y el papeleo cada vez más complejo no facilitan la experiencia de reembolso.

Este es un breve resumen de los antecedentes y el proceso de reembolso de Medicaid para los distintos modelos de Medicaid. A medida que más estados adoptan el modelo de atención administrada, así como aprovechar los cambios en la atención de la salud provocados por la Ley de Atención Asequible, podemos esperar cambios significativos en los próximos años. Esperemos que estos cambios traigan consigo un aumento de la salud de todos los beneficiarios, y programas de asistencia sanitaria con más sostenibilidad en el futuro.