Enfermedad de Paget extramamamaria y melanoma: 2 casos de doble cáncer

Abstract

La enfermedad de Paget extramamaria (EMPD) es una rara enfermedad neoplásica intraepidérmica. Es bien conocida la relación entre la EMPD y la neoplasia subyacente. Sin embargo, sólo se han descrito unos pocos casos de EMPD y melanoma cutáneo. En este informe presentamos dos casos de este tipo de cánceres dobles: uno como tumor de colisión y el otro en sitios separados. Discutimos la patogénesis, el tratamiento y la importancia de un examen clínico y radiológico exhaustivo y revisamos la literatura.

© 2020 El/los autor/es. Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

La enfermedad de Paget extramamaria (EMPD) es una enfermedad neoplásica intraepidérmica poco común que se presenta como una placa pruriginosa y eritematosa en la piel rica en glándulas apocrinas, incluyendo la oreja, la vulva, el escroto, la axila, la ingle y la región perianal . Es bien conocida la relación entre la EMPD y las neoplasias subyacentes in situ o invasivas . Sin embargo, hasta la fecha sólo se han descrito unos pocos casos de melanoma maligno cutáneo (MM) y EMPD: como tumores de colisión , en lugares separados simultáneamente con el MM primario , o con el MM recidivante . En este informe se presentan 2 casos de este tipo de cánceres dobles; un paciente con un tumor de colisión, el otro en sitios separados.

Casos de pacientes

La primera paciente era una mujer de 69 años, diagnosticada 2 años antes con MM de extensión superficial en el brazo izquierdo (espesor de Breslow de 1,1 mm, con mitosis ≥1/mm2, pero sin ulceración/regresión, estadio clínico IB). Fue tratada con escisión local amplia con un margen de 2 cm y biopsia del ganglio centinela de la axila izquierda sin metástasis. El seguimiento postoperatorio transcurrió sin incidencias hasta que 2 años después la paciente notó una erupción de picor en la zona perineal. Se describió como una gran lesión eczematosa de 3-4 cm en el lado izquierdo de la piel perianal, que cubría aproximadamente un tercio de la circunferencia anal sin infiltración más profunda. Una biopsia mostró EMPD. La exploración ginecológica y la ecografía transrectal fueron normales. La lesión se extirpó quirúrgicamente con un margen de 1 cm y el defecto se reconstruyó con un colgajo local. La TEP-TC demostró un único ganglio linfático positivo para FDG en la axila izquierda, sin otros focos sospechosos. La biopsia guiada por ecografía mostró metástasis de MM. Se realizó una disección radical del ganglio linfático axilar izquierdo que mostró metástasis en uno de los 27 ganglios linfáticos sin crecimiento perinodal. La paciente está siendo seguida en un programa para pacientes con alto riesgo de recaída, que consiste en un seguimiento clínico cada 3 meses en el Departamento de Cirugía Plástica y exploraciones rutinarias con PET-TAC a los 6, 12, 24 y 36 meses o antes, si está indicado. Además, se realiza un seguimiento clínico y una anoscopia cada 6 meses durante 2 años en el Departamento de Cirugía General. Una colonoscopia realizada a los 3 meses del postoperatorio fue normal, y a los 15 meses de seguimiento la paciente estaba libre de recaídas (Fig. 1).

El segundo paciente era un hombre de 86 años, discapacitado debido a las secuelas de un accidente cerebrovascular, y con antecedentes de cáncer de próstata y múltiples carcinomas de células basales. El paciente presentaba una gran lesión detrás y debajo de la oreja izquierda. Dos años antes, una biopsia había mostrado queratosis actínica (tipo no clasificado), y la lesión fue tratada con crema de imiquimod. Debido al crecimiento de la lesión se tomó una nueva biopsia que mostraba MM, desconociéndose si era un tumor primario o una metástasis. El PET-TAC no mostraba signos de cáncer en ninguna otra parte. La paciente fue sometida a una amplia escisión local de la lesión con un margen de 1 cm, y el examen histopatológico mostró un MM no clasificado con abundancia de células fusiformes (se consideró un MM lentigo maligno, pero la lesión no cumplía los criterios) y EMPD en la misma zona y márgenes incompletos. Tras la revisión, se demostró que la EMPD estaba presente en todas las muestras de la zona del tumor. La paciente no era apta para una cirugía mayor con anestesia general y rechazó la radioterapia. Debido a la recaída local 9 meses después tanto del MM como de la EPMD, la paciente aceptó la radioterapia paliativa. La vigilancia consiste en un seguimiento clínico (Fig. 2, 3).

Discusión

James Paget fue, en 1874, el primero en describir una relación entre el Paget mamario (MP) y el carcinoma mamario subyacente, y en 1889 H.R. Crocker fue el primero en describir el EMPD del escroto y el pene . En las mujeres, la vulva es la localización más común de la EMPD, seguida de la región perianal . Suele afectar a personas de entre 50 y 80 años y es más frecuente en mujeres caucásicas.

Alrededor del 70% de los pacientes presentan prurito, que es el síntoma más común. Debido a su presentación inespecífica, la EMPD suele diagnosticarse erróneamente como una afección cutánea inflamatoria o infecciosa (es decir, eczema, dermatitis seborreica o psoriasis), como se describió en nuestro segundo caso, por lo que no es infrecuente que la lesión avance antes de que se establezca el diagnóstico correcto y se inicie el tratamiento adecuado.

La teoría actual es que la EMPD, en la mayoría de los casos, surge como una neoplasia intraepidérmica primaria (EMPD primaria) y, con menos frecuencia, como resultado de la propagación de una neoplasia interna subyacente (EMPD secundaria). La EMPD primaria puede evolucionar hasta convertirse en un adenocarcinoma dérmico invasivo y, si no se trata, puede hacer metástasis en los ganglios linfáticos locales y en lugares distantes. Por el contrario, la EMPD secundaria surge de la propagación epidermotrópica de células malignas de una neoplasia subyacente.

Algunos asocian la EMPD con una tendencia generalizada a la neoplasia, especialmente al adenocarcinoma. La EMPD vulvar se ha asociado con una neoplasia en el endometrio, el endocérvix, la vagina, la vulva, la uretra y la vejiga, mientras que la EMPD en los genitales externos masculinos puede asociarse con neoplasias que surgen en la vejiga, la uretra y la próstata. Se cree que una media del 25% de los casos de EMPD están asociados a otras enfermedades neoplásicas, aunque la frecuencia varía en función de la localización de la enfermedad. Entre los EMPD vulvales, el 11-20% están asociados a una neoplasia visceral subyacente. La EMPD perianal es más rara que la vulvar, pero está fuertemente asociada al adenocarcinoma de ano y colorrectal en un 14-45% . En la mayoría de los casos se puede llegar al diagnóstico correcto con una cuidadosa evaluación morfológica y la ayuda de un panel de marcadores inmunohistológicos. Los diagnósticos diferenciales más comunes son el melanoma y la enfermedad escamosa atípica.

Hay una alta tasa de recidiva local, que podría deberse a las características clínicas del EMPD, a saber, márgenes irregulares, multicentricidad y la tendencia a afectar a la piel aparentemente normal, lo que puede dificultar la resección radical . Un estudio basado en 100 casos encontró una tasa de recurrencia del 34%, en una mediana de 3 años. Otro estudio con 30 casos informó de una tasa de recidiva del 44%, y los pacientes con enfermedad invasiva tenían tasas más altas de recidiva local que aquellos con enfermedad in situ.

El tratamiento estándar de la EMPD es la escisión local amplia con un margen de al menos 1 cm . Para aumentar las posibilidades de obtener márgenes claros, debe utilizarse la inmunohistoquímica en el examen patológico y, si es necesario, deben realizarse cortes suplementarios de la muestra de tejido. También es posible realizar secciones congeladas.

Debido a la alta frecuencia de cánceres asociados, el diagnóstico de EMPD debe ir acompañado de una investigación exhaustiva, que puede incluir colonoscopia, sigmoidoscopia, radiografía de tórax o PET-CT. El seguimiento de los pacientes diagnosticados de EMPD es necesario y debe continuar a largo plazo. Debe abordar tanto el riesgo de recurrencia local como las neoplasias internas asociadas.

Hasta donde sabemos, sólo se han notificado 5 veces antecedentes de EMPD y MM. La EMPD y el MM recidivante son extremadamente raros, y sólo hemos encontrado 1 caso notificado . La literatura que describe la relación entre la EMPD y el MM es escasa y aún no hay pruebas de su existencia. Tsuji et al. discutieron esto y sugirieron que los diferentes mecanismos genéticos subyacentes para la EMPD y el melanoma podrían explicar la falta general de asociación.

En este informe de caso presentamos 2 casos diferentes con MM y EMPD. Nuestro primer caso describe MM recidivante y EMPD y demuestra que la TEP-TC es una herramienta valiosa en la investigación cuando un paciente es diagnosticado con EMPD. Nuestro segundo caso con un tumor de colisión de MM y EMPD presenta dos cuestiones. En primer lugar, la EMPD suele diagnosticarse erróneamente, lo que retrasa el diagnóstico. En segundo lugar, el examen patológico meticuloso de la muestra es importante debido a la multifocalidad de la lesión. Es posible que nuestros casos sólo representen dos coincidencias. Sin embargo, deseamos destacar la probabilidad de que exista una relación entre la EMPD y el MM y recomendamos un examen de la piel de todo el cuerpo como parte del examen clínico de todos los pacientes diagnosticados de EMPD, ya que puede estar asociado al MM. Los escáneres PET-TC tienen una capacidad limitada para mostrar pequeños cánceres de la piel.

Declaración de Ética

Los autores no tienen conflictos éticos que revelar. La investigación se realizó éticamente de acuerdo con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito, incluso para el uso de la fotografía.

Declaración de divulgación

Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.

Fuentes de financiación

No se obtuvo apoyo financiero para este trabajo.

Contribuciones de los autores

Todos los autores contribuyeron sustancialmente a todo lo siguiente: (1) la concepción y el diseño del trabajo, (2) la redacción del trabajo o la revisión crítica del mismo en cuanto a su contenido intelectual importante, (3) la aprobación final de la versión que se publicará, y (4) el acuerdo de ser responsable de todos los aspectos del trabajo para garantizar que las cuestiones relacionadas con la exactitud o la integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.

Contactos del autor

Artículo / Detalles de la publicación

Licencia de acceso abierto / Dosificación de fármacos / Descargo de responsabilidad

Este artículo tiene licencia de Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Su uso y distribución con fines comerciales requiere autorización por escrito. Dosificación del fármaco: Los autores y el editor han hecho todo lo posible para garantizar que la selección y la dosificación de los fármacos expuestos en este texto se ajusten a las recomendaciones y prácticas actuales en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la investigación en curso, los cambios en las regulaciones gubernamentales y el flujo constante de información relacionada con la terapia de medicamentos y las reacciones a los medicamentos, se insta al lector a revisar el prospecto de cada medicamento para ver si hay cambios en las indicaciones y la dosificación y si hay advertencias y precauciones adicionales. Esto es especialmente importante cuando el agente recomendado es un medicamento nuevo y/o de uso poco frecuente. Descargo de responsabilidad: Las afirmaciones, opiniones y datos contenidos en esta publicación son exclusivamente de los autores y colaboradores individuales y no de los editores y el/los editor/es. La aparición de anuncios y/o referencias a productos en la publicación no constituye una garantía, aval o aprobación de los productos o servicios anunciados ni de su eficacia, calidad o seguridad. El editor y el(los) redactor(es) declinan toda responsabilidad por cualquier daño a las personas o a la propiedad que resulte de cualquier idea, método, instrucción o producto al que se haga referencia en el contenido o en los anuncios.