La sutura ideal sería totalmente inerte desde el punto de vista biológico y no provocaría ninguna reacción tisular. Sería muy fuerte pero simplemente se disolvería en los fluidos corporales y perdería fuerza al mismo ritmo que el tejido gana fuerza. Sería fácil de manejar para el cirujano y se anudaría de forma fiable. No provocaría ni favorecería las complicaciones. Aunque los materiales de sutura han mejorado mucho en los últimos tiempos y las suturas modernas se acercan mucho a lo ideal, ninguna sutura es ideal en todas las circunstancias.
Los diferentes tejidos tienen diferentes necesidades de soporte de sutura, algunos necesitan sólo unos días, por ejemplo, el músculo, el tejido subcutáneo, la piel; mientras que otros requieren semanas o incluso meses, por ejemplo, la fascia y el tendón. Las prótesis vasculares requieren un soporte a más largo plazo, incluso permanente. El cirujano debe ser consciente de las diferencias en las tasas de cicatrización de los distintos tejidos a la hora de elegir un material de sutura. Las variaciones individuales de los pacientes complican aún más la decisión. La cicatrización de las heridas se ve retrasada por una serie de factores como la infección, la debilidad, los problemas respiratorios, la obesidad, los trastornos del colágeno, la desnutrición, la malignidad y los fármacos, como los citotóxicos y los esteroides. El cirujano quiere asegurarse de que la sutura mantendrá su fuerza hasta que el tejido recupere la fuerza suficiente para evitar la separación. Algunos tejidos cicatrizan lentamente y es posible que no recuperen nunca la fuerza anterior a la operación. Algunos pueden estar sometidos a una tensión natural, como la reparación de un tendón, por lo que el cirujano querrá un material de sutura que conserve su resistencia durante mucho tiempo. En los tejidos que cicatrizan rápidamente, el cirujano puede utilizar una sutura que pierda su resistencia a la tracción más o menos al mismo ritmo que el tejido gana fuerza y que sea absorbida por el tejido para que no quede ningún material extraño en la herida. Con todas las suturas, debe seguirse una práctica quirúrgica aceptable con respecto al drenaje y al cierre de las heridas infectadas. El exceso de reacción del tejido a la sutura favorece la infección y retrasa la cicatrización. Teniendo en cuenta todos estos factores, el cirujano dispone de varias opciones de material de sutura. También hay que tener en cuenta las preferencias subjetivas, como la familiaridad con el material y la disponibilidad. fuente
Las suturas pueden dividirse convenientemente en dos grandes grupos: absorbibles y no absorbibles. Independientemente de su composición, el material de sutura es un cuerpo extraño para el tejido humano y provocará una reacción de cuerpo extraño en mayor o menor grado. La degradación de las suturas absorbibles se debe a dos mecanismos principales de absorción. Las suturas de origen biológico, como la tripa quirúrgica, son digeridas gradualmente por las enzimas del tejido. Las suturas fabricadas con polímeros sintéticos se descomponen principalmente por hidrólisis en los fluidos tisulares y son preferibles. Las suturas no absorbibles, fabricadas a partir de una variedad de materiales no biodegradables, acaban siendo encapsuladas o amuralladas por los fibroblastos.
Las suturas no absorbibles suelen permanecer en el lugar en el que están enterradas dentro de los tejidos. Esto puede causar complicaciones tardías, como el desarrollo de cálculos biliares alrededor de las suturas no absorbibles en el conducto biliar común o cálculos vesicales en la vejiga. En estas situaciones es mejor utilizar materiales absorbibles. Los avances en las suturas absorbibles permiten utilizarlas en una serie de situaciones en las que antes los cirujanos recomendaban materiales no absorbibles. El ácido poliglicólico se utiliza para la anastomosis intestinal en lugar de la seda y la poliglactina se utiliza en el cierre de los músculos abdominales en lugar del nylon o el prolene. Podría decirse que siempre es mejor utilizar una sutura absorbible a menos que haya una buena razón para no hacerlo. Cuando se utilizan para el cierre de la piel, las no absorbibles deben retirarse o provocarán una sepsis crónica.
Suturas absorbibles
Colágeno natural
- : Procede de la submucosa del intestino de oveja o de la serosa del intestino de vacuno.
- Intestino quirúrgico, liso: La resistencia a la tracción se mantiene durante 7-10 días postimplantación (variable con las características individuales del paciente). La absorción se completa en 70 días. Este tipo de sutura se utiliza para (1) reparar tejidos de rápida cicatrización que requieren un soporte mínimo, (2) ligar vasos sanguíneos superficiales y (3) suturar tejido graso subcutáneo.
- Tripa quirúrgica, de rápida absorción: Este tipo de sutura está indicado para uso epidérmico (se requiere sólo durante 5-7 d) y no se recomienda para uso interno.
- Tripa quirúrgica, crómica (tratada con sal de cromo): La resistencia a la tracción se mantiene durante 10-14 días. La velocidad de absorción se ve frenada por la sal de cromo (90 d). Este tipo de sutura puede utilizarse en presencia de infección. La reacción del tejido se debe al material no colágeno presente en estas suturas. Además, los factores del paciente afectan a las tasas de absorción y hacen que la resistencia a la tracción sea algo impredecible.
Sintéticos
Los polímeros químicos se absorben por hidrólisis y causan un menor grado de reacción tisular tras su colocación.
- Poliglactina 910 (Vicryl): Esta sutura sintética es una sutura multifilamento trenzada recubierta con un copolímero de lactida y glicolida (poliglactina 370). La cualidad de repeler el agua de la lactida ralentiza la pérdida de resistencia a la tracción, y la voluminosidad de la lactida conduce a una rápida absorción de la masa de sutura una vez que se pierde la resistencia a la tracción. La sutura también está recubierta de estearato de calcio, lo que permite el paso fácil de los tejidos, la colocación precisa de los nudos y un anclaje suave. La resistencia a la tracción es de aproximadamente un 65% a los 14 días de la implantación. La absorción es mínima durante 40 días y completa en 56-70 días. Estas suturas sólo causan una mínima reacción tisular y pueden utilizarse en presencia de infección. Las suturas de Vicryl se utilizan en la aproximación de tejidos blandos en general y en la ligadura de vasos. Otro material de sutura similar está hecho de ácido poliglicólico y recubierto de policaprolato (Dexon II). Este material tiene una resistencia a la tracción y un perfil de absorción similares.
- Poliglecaprone 25 (Monocryl): Esta sutura sintética es una sutura monofilamento que es un copolímero de glicolida y E-caprolactona. La sutura tiene una flexibilidad superior, lo que facilita la manipulación y el atado. La resistencia a la tracción es alta inicialmente, 50-60% a los 7 días, y se pierde a los 21 días. La absorción es completa a los 91-119 días. Las suturas de poliglecaprona se utilizan para el cierre subcuticular y las aproximaciones y ligaduras de tejidos blandos.
- Polidioxanona (PDS II): Se trata de una sutura de monofilamento de poliéster hecha de poli (p-dioxanona). Esta sutura proporciona un soporte prolongado de la herida y sólo provoca una ligera reacción tisular. La resistencia a la tracción es del 70% a los 14 días y del 25% a los 42 días. El soporte de la herida se mantiene hasta 6 semanas. La absorción es mínima durante los primeros 90 días y se completa esencialmente en 6 meses. Este material tiene una baja afinidad por los microorganismos (como otros monofilamentos). La sutura PDS II se utiliza para la aproximación de tejidos blandos, especialmente en situaciones pediátricas, cardiovasculares, ginecológicas, oftalmológicas, plásticas y digestivas (colónicas). Otro material de sutura similar está hecho de carbonato de politrimetileno (Maxon). Este material tiene una resistencia a la tracción y un perfil de absorción similares.
Los ejemplos mencionados anteriormente representan sólo algunas de las suturas sintéticas absorbibles disponibles. Dependiendo del lugar anatómico, de la preferencia del cirujano y de las características requeridas de la sutura, existen otros tipos de sutura sintética absorbible.
Suturas no absorbibles
Natural
- Seda quirúrgica: Esta sutura está hecha de seda cruda hilada por gusanos de seda. La sutura puede estar recubierta de cera de abeja o de silicona. Muchos cirujanos consideran que la sutura de seda es el estándar de rendimiento (características de manejo superiores). Aunque se clasifica como material no absorbible, la sutura de seda se absorbe por proteólisis y a menudo es indetectable en la zona de la herida a los dos años. La resistencia a la tracción disminuye con la absorción de humedad y se pierde al cabo de 1 año. El problema de la sutura de seda es la reacción inflamatoria aguda que desencadena este material. La reacción del huésped conduce a la encapsulación por el tejido conectivo fibroso.
- Algodón quirúrgico: Está hecho de fibras de algodón retorcidas y largas. La resistencia a la tracción es del 50% en 6 meses y del 30-40% a los 2 años. El algodón quirúrgico no es absorbible y se encapsula en los tejidos corporales.
- Acero quirúrgico: Está hecho de acero inoxidable (aleación de hierro-cromo-níquel-molibdeno) como monofilamento y multifilamento retorcido. Se puede fabricar con flexibilidad, tamaño fino y ausencia de elementos tóxicos. El acero quirúrgico demuestra una alta resistencia a la tracción con poca pérdida en el tiempo y una baja reactividad de los tejidos. El material también mantiene bien los nudos. La sutura de acero quirúrgico se utiliza principalmente en aplicaciones ortopédicas, neuroquirúrgicas y torácicas. Este tipo de sutura también puede utilizarse en el cierre de la pared abdominal, el cierre del esternón y la retención. Este material puede ser difícil de manipular debido a que se retuerce, se fragmenta y se barre, lo que inutiliza el alambre y puede suponer un riesgo para la seguridad del cirujano.
También es un riesgo cortar, desgarrar o arrancar otros tejidos del paciente. El acero quirúrgico en presencia de otros metales o aleaciones puede provocar reacciones electrolíticas y, por tanto, no es una opción segura en estas circunstancias. El tamaño de los alambres de acero se clasifica por el calibre Brown & Sharpe, es decir, de 18 (diámetro mayor) a 40 (diámetro menor). También se utiliza la clasificación estándar de la Farmacopea de los Estados Unidos para denotar el diámetro del alambre.
Sintético
- Nylon: Es un material de sutura de polímero de poliamida disponible en forma de monofilamento (Ethilon/Dermalon) y trenzado (Nurolon/Surgilon). La elasticidad de este material lo hace útil para la retención y el cierre de la piel. El nylon es bastante flexible, especialmente cuando está húmedo. Cabe destacar que existe una forma pre-humedecida para la cirugía plástica cosmética. Las formas trenzadas están recubiertas de silicona. La sutura de nylon tiene buenas características de manipulación, aunque su memoria tiende a devolver el material a su forma recta original. El nylon tiene una resistencia a la tracción del 81% a 1 año, del 72% a 2 años y del 66% a 11 años. El material es más resistente que la sutura de seda y provoca una mínima reacción inflamatoria aguda. El nylon se hidroliza lentamente, pero el material de sutura restante es estable a los 2 años, debido a la encapsulación gradual por el tejido conectivo fibroso.
- Polibutéster (Novofil): Esta sutura de monofilamento está hecha de un copolímero de tereftalato de poliglicol y tereftalato de poltrimetileno. Este material es muy elástico y tiene un coeficiente de fricción muy bajo. Estas propiedades son ideales para el cierre de superficies, ya que permite una adecuada aproximación de los tejidos, al tiempo que permite el edema y la detumescencia de los mismos. El polibutester no pierde resistencia a la tracción ni se absorbe.
- Fibra de poliéster (Mersilene/Dacron y Ethibond/Ti-cron ): Este material de sutura está formado por poliéster, un polímero de tereftalato de polietileno. La sutura trenzada multifilamento también viene recubierta de polibutilato (Ethibond) o de silicona (Ti-cron). El revestimiento reduce la fricción para facilitar el paso de los tejidos y mejorar la flexibilidad y la sujeción de la sutura. La sutura provoca una reacción tisular mínima y dura indefinidamente en el cuerpo. Las suturas de fibra de poliéster son más resistentes que las fibras naturales y no se debilitan con la humedad. El material proporciona una tensión de sutura precisa y consistente y conserva la resistencia a la tracción. Esta sutura se utiliza habitualmente para la anastomosis de vasos y la colocación de materiales protésicos.
- Polipropileno (Prolene): Esta sutura monofilamento es un estereoisómero cristalino isostático de un polímero de propileno lineal, que permite poca o ninguna saturación. El material no se adhiere a los tejidos y es útil como sutura de extracción (por ejemplo, cierre subcuticular). El polipropileno también mantiene los nudos mejor que otros materiales sintéticos monofilamento. Este material es biológicamente inerte y provoca una mínima reacción tisular. El prolene no está sujeto a degradación o debilitamiento y mantiene la resistencia a la tracción hasta 2 años. Este material es útil en heridas contaminadas e infectadas, minimizando la posterior formación de senos y la extrusión de la sutura.
Monofilamento y Multifilamento
Otra subdivisión de los materiales de sutura es Monofilamento y Multifilamento. Una sutura de monofilamento está hecha de un solo hilo. Es resistente a los microorganismos que la albergan y se anuda suavemente, lo que puede facilitar el juicio del apriete de un nudo, pero también puede provocar el deslizamiento del nudo. Una sutura multifilamento está formada por varios filamentos retorcidos o trenzados. Esto proporciona una buena manipulación y cualidades de atado.
Suturas naturales y sintéticas
Las suturas naturales, como la seda y el catgut, están siendo sustituidas en gran medida por materiales sintéticos. Hay razones para sugerir que ya no deberían utilizarse.
Diámetro y resistencia de la sutura
Los tamaños y las resistencias a la tracción de todos los materiales de sutura están estandarizados por la normativa de la U.S.P.. El tamaño denota el diámetro del material. Expresado numéricamente, cuantos más ceros tenga el número, menor será el tamaño de la hebra. El 00000 se denomina 5-0, por ejemplo, que es más pequeño que el tamaño 4-0. Cuanto menor sea el diámetro, menor será la resistencia a la tracción. La resistencia a la tracción de una sutura es la medida de las libras de tensión que soportará el hilo antes de romperse al anudarse. Para evitar una reacción tisular excesiva, el cirujano debe elegir la sutura de menor diámetro con suficiente resistencia para la tarea.
Algunos ejemplos típicos
La poliglactina (vicryl recubierto) se trenza. Se utiliza habitualmente para anastomosis intestinales, como atadura general para vasos y como sutura subcuticular para la piel. Tiene un 75% de su resistencia a las 2 semanas y un 50% a las 3 semanas. Provoca una reacción tisular mínima y está muy cerca de ser la sutura ideal para casi todos los fines. Actualmente se fabrica una versión de absorción más rápida (Vicryl Rapide) que pierde toda su resistencia en 14 días.
La polidioxanona (PDS) es monofilamento. Se absorbe lentamente y la absorción es mínima hasta los 90 días aproximadamente. Sin embargo, su resistencia a la tracción in vivo se reduce más rápidamente hasta el 70% a las 2 semanas, el 50% a las 4 semanas y el 25% a las 6 semanas. Se utiliza ampliamente para el cierre del músculo de la pared abdominal, donde ha sustituido al nailon/proleno, ya que no provoca los senos de sutura crónicos que se producen con los materiales no absorbibles.
El nailon (por ejemplo, el etilón) es un material monofilamento sintético muy utilizado para la sutura de la piel.El polipropileno (prolene) se prefiere a menudo al nailon, ya que se cree que es ligeramente más inerte. Se utiliza mucho para el cierre de la pared abdominal.