El trastorno bipolar (TLP) se «caracteriza por recaídas frecuentes, recurrencia de los síntomas y persistencia de la sintomatología residual «1. Sus características principales son la presencia de episodios del estado de ánimo: depresión y manía o hipomanía.
La incidencia del TLP en las mujeres «alcanza su punto máximo» entre los 12 y los 36 años, que son los principales años reproductivos.1 Se estima que los episodios de manía ocurren en aproximadamente el 25% al 30% de las mujeres con TLP que están embarazadas.2 Las mujeres con TLP pueden tener un riesgo de hasta 1 de cada 5 de tener una psicosis posparto y un riesgo aún mayor (hasta el 40%-50%) de experimentar un episodio del estado de ánimo en el período posparto, incluida la depresión mayor no psicótica.3,4
Ayudar a las pacientes con TLP a navegar por el embarazo implica equilibrar el riesgo de recurrencia de un episodio maníaco o depresivo si se suspende la medicación con el riesgo de posibles efectos teratogénicos de los medicamentos. Para arrojar luz sobre este enigma clínico, Psychiatry Advisor entrevistó a la doctora Leena Mittal, instructora de la Facultad de Medicina de Harvard y directora del Servicio de Consulta de Psiquiatría Reproductiva del Hospital Brigham and Women’s de Boston, Massachusetts. La Dra. Mittal es también Directora Médica Asociada del Programa de Defensa de la Psiquiatría Infantil de Massachusetts (MCPAP) para Mamás.
Asesor de Psiquiatría: Hace décadas, a las mujeres con TLP se les aconsejaba a menudo que evitaran el embarazo debido a los riesgos para la madre y el bebé. Por ejemplo, Kay Redfield Jamison describe que un médico le aconsejó que no se quedara embarazada debido a su enfermedad bipolar.5 ¿Cómo ha cambiado esto?
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Dr. Mittal: Consideramos que la decisión de quedarse embarazada es una elección de la mujer. Las mujeres con TLP tienen las mismas opciones que todas las mujeres. Con la planificación y la gestión de los medicamentos y otros tratamientos, las mujeres con TLP pueden tener un embarazo seguro y saludable.
Hay aspectos del TLP que pueden tener un impacto en el riesgo de embarazo no planificado. Por ejemplo, la impulsividad que suele acompañar a la manía puede llevar a la hipersexualidad, a conductas de riesgo, al abuso de sustancias concurrentes y a las relaciones sexuales sin protección, lo que lleva a una mayor incidencia de embarazos no planificados en las mujeres con TLP que en la población general.2 El objetivo es ayudar a las mujeres a tomar la decisión de forma planificada y reflexionada.6-9
Consejo de Psiquiatría: ¿Cuál es el papel de los psiquiatras que tratan a las mujeres con TLP con respecto a la planificación del embarazo?
Dr. Mittal: Los psiquiatras deberían hablar con las pacientes con TLP sobre sus objetivos reproductivos. La campaña de la Fundación de Oregón para la Salud Reproductiva llamada «Una pregunta clave «10 recomienda que todos los proveedores médicos pregunten a todas las pacientes en edad reproductiva si planean quedarse embarazadas en el próximo año. Si la respuesta es negativa, la siguiente pregunta es qué está haciendo la paciente para evitar el embarazo. Si la respuesta es afirmativa, la siguiente pregunta es qué está haciendo la paciente para prepararse para el embarazo.
Este enfoque es especialmente importante para los psiquiatras que tratan a mujeres con TLP. Recoge la noción de que, dentro de la prestación de servicios de salud mental, no debemos rehuir las discusiones sobre salud reproductiva y no debemos esperar a que nuestra paciente se quede embarazada. Sin embargo, muchos psiquiatras evitan estas discusiones porque no creen que sea su papel o porque no están suficientemente formados para abordar estos temas.
Pychiatry Advisor: ¿Qué recursos podrían tener los psiquiatras para ayudarles a desempeñar este papel?
Dr. Mittal: Los psiquiatras y los obstetras pueden consultar a los psiquiatras perinatales que se especializan en la atención de las mujeres embarazadas y del posparto. Sin embargo, el acceso a este tipo de atención especializada puede ser difícil.
Soy la directora asociada de MCPAP for Moms (https://www.mcpapformoms.org/About/About.aspx), que ayuda a los proveedores a identificar y abordar los problemas de salud mental y de consumo de sustancias de las pacientes embarazadas y puérperas. Lo fundamos como un recurso de desarrollo de capacidades para los prescriptores, en su mayoría obstetras/ginecólogos y psiquiatras, que tratan a las mujeres durante la preconcepción, el embarazo, el posparto o los períodos posteriores a la pérdida.
Muchas mujeres con TLP tienden a situarse entre las 2 disciplinas de la psiquiatría y la obstetricia. Muchos psiquiatras no están seguros de qué decir a las mujeres que están embarazadas y las derivan al obstetra/ginecólogo. Sin embargo, muchos obstetras/ginecólogos no están familiarizados con los psicofármacos. Ofrecemos formación y recursos para ayudar a estos profesionales.
Nuestro programa ofrece varios componentes. Los proveedores pueden consultarnos por teléfono o en persona sobre temas relacionados con la salud reproductiva en mujeres con trastornos psiquiátricos. Ofrecemos enlaces a recursos y también incluimos enlaces a estudios, artículos, herramientas de evaluación y formularios (https://www.mcpapformoms.org/About/ReportsandPublications.aspx).
Consejero de Psiquiatría: En el pasado, los medicamentos psiquiátricos se negaban a las mujeres con TLP durante el embarazo por temor a los efectos teratogénicos y de otro tipo.11 ¿Cuál es el enfoque actual?
Dr. Mittal: Abordar esta cuestión implica equilibrar los riesgos relativos de teratogenicidad potencial frente a los riesgos de la interrupción del tratamiento, que es una decisión muy individualizada. No hay dos pacientes iguales. Una mujer con una excelente estabilización del estado de ánimo, adherencia a la medicación y una historia menos severa requerirá un enfoque diferente que una mujer con un curso de la enfermedad más severo, episodios frecuentes o falta de adherencia.
Las investigaciones actuales sugieren1,2,11 que las mujeres embarazadas con TLP no deberían dejar de tomar la medicación, y que si necesitan dejar una en particular, no deberían dejarla abruptamente. Existe un alto riesgo de recaída cuando se interrumpe la medicación durante el embarazo, especialmente si la interrupción es brusca.12,13 Los proveedores deben ser proactivos a la hora de discutir esto con las pacientes porque muchas mujeres suspenden unilateralmente sus medicamentos cuando se dan cuenta de que están embarazadas.
Tampoco es prudente suspender un medicamento y sustituirlo por otro con un «perfil reproductivo más seguro» porque la mujer está recibiendo ahora un nuevo agente con una estructura molecular diferente, una farmacocinética diferente, un perfil diferente de paso por la placenta, y el feto acumula nuevos riesgos con cada nueva exposición. Es mejor optimizar la dosis de los medicamentos actuales y minimizar el número de agentes que la mujer está tomando. Algunos medicamentos pueden eliminarse de forma segura. Por ejemplo, si una mujer toma un agente según sea necesario para la ansiedad y otro para el sueño, puede ser posible utilizar sólo uno en lugar de ambos.
Consejo de Psiquiatría: ¿Qué medicamentos o clases de medicamentos son más favorables para que una mujer los utilice durante el embarazo?
Dr. Mittal: Uno de los mayores cambios en los últimos años es la actitud hacia el litio. Aunque se consideraba que aumentaba el riesgo de anomalía de Ebstein, ahora se entiende que el tamaño del efecto es mucho menor de lo que se pensaba anteriormente.2,14,15 Este cambio de entendimiento ha hecho que el litio sea una opción más viable como estabilizador del estado de ánimo, especialmente porque es importante para prevenir la psicosis posparto.
La lamotrigina es un pilar. Tiene un buen perfil de seguridad en el embarazo y se ha asociado con menores tasas de malformaciones que otros anticonvulsivos.2 Sin embargo, debe manejarse con cuidado porque su metabolismo está influenciado por las hormonas endógenas del embarazo. Además, inmediatamente después del parto, la dosis debe reducirse a los niveles anteriores al embarazo.2 El aumento de los datos que apoyan el uso de estos agentes es muy tranquilizador. El valproato tiene un mayor riesgo de teratogenicidad que otros estabilizadores del estado de ánimo.14,16 Los antipsicóticos atípicos son otro pilar. Aunque se trata de medicamentos nuevos, cada vez hay más investigaciones sobre su uso en el embarazo.2
El volumen de datos que apoyan el uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se ha acumulado en las últimas décadas y también es tranquilizador.17,18 Aunque no se asocian claramente con anomalías estructurales en los bebés, existe una pequeña asociación con la hipertensión pulmonar en los recién nacidos, así como con el síndrome de adaptación neonatal, que no suele tener consecuencias duraderas.18
Un estudio reciente no encontró un impacto psicomotor, cognitivo o conductual significativo de la exposición prenatal a fármacos psicotrópicos en los hijos de mujeres con trastorno bipolar a las 12, 26 o 52 semanas, manteniéndose la mayoría de las puntuaciones dentro de los límites normales.19