La taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TV) es un trastorno de la conducción cardíaca por el que los cambios en la regulación del calcio intracelular aumentan la susceptibilidad a las arritmias ventriculares con el consiguiente riesgo de muerte súbita a pesar de un corazón estructuralmente normal. Los individuos afectados suelen experimentar síncopes inducidos por el ejercicio y la arritmia es característicamente una TV bidireccional.1
El electrocardiograma de superficie no suele mostrar anomalías y el diagnóstico es complejo y se basa en la monitorización electrocardiográfica de 24 horas y en pruebas de ejercicio. Las pruebas de epinefrina o isoproterenol también son útiles. Aun así, algunos casos permanecen sin diagnosticar a pesar de una manifestación clínica en forma de fibrilación ventricular (FV) grave, inicialmente clasificada como idiopática.2,3 Recientemente, se dispone de pruebas genéticas. Se han identificado mutaciones en hasta 5 genes: el gen del receptor de rianodina (RyR2), que es la anomalía genética más frecuente, el gen de la calsequestrina cardíaca (CASQ2),1 los genes que codifican las proteínas de la unión estrecha, el gen de la calmodulina y el KCNJ2.
El objetivo del presente estudio fue investigar las características clínicas y la utilidad de diferentes pruebas diagnósticas en una serie de 9 pacientes con TV polimórfica catecolaminérgica.
El motivo de estudio de estos 9 pacientes (edad media, 16 años; 55,5% mujeres) fue el síncope en 7, la reanimación tras la FV en 1 y el electrocardiograma patológico con múltiples extrasístoles ventriculares en 1. La FV se registró como parte del curso clínico en 3 pacientes (33,3%), todos ellos antes de iniciar el tratamiento con betabloqueantes y tras el síncope. Tras el inicio de la terapia, no se notificaron más eventos arrítmicos, excepto en el paciente 2, que sufrió una descarga adecuada el único día que no tomó betabloqueantes (Figura).
Paciente 2. A: Electrocardiograma basal del paciente. B: Electrocardiograma tras infusión intravenosa de adrenalina. C: Episodio de fibrilación ventricular con inicio tras una serie de taquicardias ventriculares bidireccionales registradas por el desfibrilador cardioversor implantable tras la interrupción temporal (de 1 día) del tratamiento con betabloqueantes.
No se registraron hallazgos patológicos en el electrocardiograma en el 55,5% de los pacientes (Tabla). El intervalo QTc medio fue de 385 (SD, 26) ms (rango, 347-425ms) y el voltaje medio de la onda U fue de 0,14 (SD, 0,12) mV.
Características clínicas y genéticas de los 9 pacientes incluidos en la serie
| Pacientes | Sexo | Edad al diagnóstico | Síntoma de presentación | ECG | Traslado del diagnóstico, meses | Prueba de esfuerzo | Holter | Prueba de epinefrina | Estudio genético | Prueba diagnóstica definitiva prueba | Tratamiento |
| 1 | F | 37 | Síncope | Prolongado PR | 0 | + | NSVT | NP | Negativo | Prueba de esfuerzo | BB |
| 2 | M | 14 | Síncope | Onda U | 30 | – | NSVT | + | Rianodina | Epinefrina | BB+ICD |
| 3 | M | 16 | Síncope | Onda U | 14 | – | VF | – | Ryanodina | Genética | BB+ICD |
| 4 | F | 19 | Síncope | Normal | 2 | + | VE | NP | Ryanodina | Prueba de esfuerzo | BB |
| 5 | F | 16 | Síncope | Normal | 1 | + | VE | NP | Negativo | Prueba de esfuerzo | BB |
| 6 | M | 5 | Síncope | Normal | 0 | NP | PVT | NP | Calsequestrina | Holter | BB |
| 7 | M | 1 | Síncope | Normal | 0 | NP | PVT | NP | Calsequestrina | Holter | BB |
| 8 | F | 28 | SD/CRA | Normal | 156 | – | NP | – | Ryanodina | Genética | BB+ICD |
| 9 | F | 8 | Ecograma anormal | VE | 6 | + | NP | NP | Negativo | Prueba de esfuerzo | BB |
BB, betabloqueantes; ECG: electrocardiograma; ECR: parada cardiorrespiratoria; DCI: dispositivo cardioversor implantable; F: mujer; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; M: hombre; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida; TVP: taquicardia ventricular polimórfica; MS: muerte súbita; EV: extrasístoles ventriculares; FV: fibrilación ventricular.
La prueba complementaria que completó el diagnóstico fue la prueba de esfuerzo en el 44,4%, la monitorización Holter de 24 horas en el 22%, la prueba de epinefrina en el 11,1% y las pruebas genéticas (incluyendo RyR2 y CSQ2) en el 40%. Aunque los síntomas fueron desencadenados por un estrés físico o psicológico importante en todos los pacientes, algunos de ellos no presentaban valores patológicos en las pruebas de esfuerzo o en la prueba de epinefrina (Tabla). Curiosamente, la prueba de esfuerzo no fue concluyente para el diagnóstico en 3 de 7 pacientes (42,8%). Estos pacientes requirieron las pruebas de epinefrina o genéticas (Tabla). En los pacientes 6 y 7 no se realizó la prueba de esfuerzo porque se había detectado una TV bidireccional en la monitorización Holter de 24 horas. En las 7 pruebas de esfuerzo realizadas, los pacientes alcanzaron frecuencias cardíacas submáximas para su edad. Por lo tanto, la tasa de diagnóstico acumulada para cada paso diagnóstico fue de 6 de 9 casos para el primer paso de la prueba de esfuerzo o la monitorización Holter de 24 horas, 1 de 3 para el segundo estudio de la prueba de epinefrina, y 2 de 2 para la prueba genética, realizada en último lugar tras los resultados negativos en todas las pruebas anteriores. La sensibilidad global del test genético (prevalencia de mutaciones en RyR2 y CSQ2) fue de 6 de 9 (66,6%), es decir, similar a la de estudios previos.
El tiempo hasta el diagnóstico definitivo tras el inicio de los síntomas es un parámetro importante. En nuestra serie, el retraso medio en el diagnóstico fue de 23,2 meses (mediana, 2 meses; rango 0-156 meses). Durante el tiempo en que se retrasó el diagnóstico, se produjeron eventos clínicos en 3 pacientes. Algunos de estos eventos, como la fibrilación ventricular (1 evento) o el síncope (2 eventos), fueron graves.
Es oportuno señalar, tal y como proponen Kraha et al en sus estudios sobre la fibrilación ventricular idiopática2, que en nuestro estudio fue necesario realizar una amplia labor diagnóstica dirigida a detectar trastornos subclínicos de la conducción. Esta evaluación diagnóstica incluía pruebas genéticas. A este respecto, los pacientes 2 y 3 fueron de especial interés.
El paciente 2 acudió a la clínica como un niño de 11 años con síncope inducido por el ejercicio. Los resultados de todas las pruebas convencionales fueron normales, por lo que se implantó un dispositivo Holter implantable y se detectó una TV polimórfica. Años más tarde, al aplicar un protocolo diagnóstico para pacientes con FV idiopática, que incluía pruebas farmacológicas y genéticas,2 la prueba de la epinefrina3 detectó una TV bidireccional consistente con una TV catecolaminérgica polimórfica (Figura).
El paciente 3 es un chico de 16 años que experimentó un síncope mientras nadaba en una piscina. Las pruebas complementarias fueron negativas (Tabla). Al cabo de un año, tuvo un episodio de FV. La prueba de la epinefrina fue negativa, pero la prueba genética fue positiva para el gen RyR2, con una mutación heterocigótica sin sentido K337N/g398923A>C. La misma mutación se detectó también en su padre y en su hermana.
Como se refleja en nuestra serie de pacientes, la TV polimórfica catecolaminérgica es un reto diagnóstico, aunque su detección precoz es necesaria debido al alto riesgo de muerte súbita en pacientes no tratados y a la buena respuesta a los betabloqueantes.1 El denominador común en nuestros pacientes fue el desencadenamiento de síncopes o arritmias ventriculares por el ejercicio o el estrés psicológico. Esta condición debe ser considerada incluso cuando las pruebas convencionales dan resultados negativos. La realización de pruebas genéticas puede ser muy útil en estos pacientes y ayudar a establecer el diagnóstico, asegurando así la selección del tratamiento adecuado, que, en ocasiones, se guía por la propia mutación detectada.2,4