¿Cuáles son los inconvenientes de la vagotomía y antrectomía asociadas a la derivación duodenal total y a la reconstrucción en Y de Roux?
V. Schumpelick, B. Dreuw, K. Ophoff, N. Ponschek, M. Niewiera (Aachen)
Hoy en día, más de 165 años después de que Beaumont descubriera que el estómago podía segregar ácido clorhídrico, rara vez contiene bilis en la salud pero en situaciones de «pasión violenta» el reflujo duodenogástrico sigue siendo objeto de debate y la atención se centra ahora en su papel como cofactor principal para el desarrollo del esófago de Barrett y el carcinoma de la unión gastroesofágica . Las secreciones duodenales contienen principalmente ácidos biliares, jugo pancreático, lecitina, lisolecitina, bicarbonato y fosfolipasa A y B. El efecto citotóxico de los ácidos biliares y la lisolecitina se ha demostrado experimentalmente. Mientras que el reflujo gastroesofágico ácido (RGE) puede tratarse con éxito con la moderna terapia de inhibidores de la bomba de protones y una variedad de procedimientos antirreflujo abiertos o laparoscópicos, el tratamiento del reflujo duodeno-gástrico sigue siendo un reto terapéutico .
Para evitar que el contenido duodenal refluya hacia el estómago (y consecuentemente refluya hacia el esófago), el jugo duodenal tiene que ser desviado del estómago. Existe una variedad de operaciones para lograr una desviación duodenal. La gastroyeyunostomía en Y de Roux, la duodenoyeyunostomía en Y de Roux suprapapilar (la llamada operación de cambio duodenal) o la interposición de un segmento yeyunal entre el estómago y el duodeno. Para evitar las ulceraciones estomales, la gastroyeyunostomía en Y de Roux clásica requiere una antrectomía y vagotomía adicionales para reducir la secreción de ácido gástrico.
El cirujano tiene que tener en cuenta que una gran cantidad de posibles efectos secundarios, alteraciones de la motilidad intestinal y asincronía pancreo-cefálica se acompañan de tales procedimientos. Debido al debate actual sobre el potencial maligno del reflujo duodenogastroesofágico alcalino, su presencia en la enfermedad de reflujo gastroesofágico complicada y los intentos de tratamiento mediante la derivación en Y de Roux, hemos vuelto a analizar una serie de experimentos con animales y estudios clínicos realizados entre 1981 y 1996. Inicialmente, se diseñaron para analizar el riesgo de úlcera, la extensión del reflujo duodenogástrico, la acidez gástrica, el vaciado gástrico y la motilidad de diferentes tipos de anastomosis gastrointestinales, por ejemplo, el asa en Y de Roux, la interposición yeyunal y las anastomosis Billroth I y II . Los resultados de estos estudios ayudan a comprender mejor los efectos de la vagotomía, la antrectomía y los procedimientos en Y de Roux en la fisiología gastrointestinal superior.
Vagotomía
La vagotomía como tratamiento de la úlcera gastroduodenal fue introducida por Dragstedt en 1943 . La vagotomía coincide no sólo con una reducción de la fase cefálica de la secreción, sino también con una reducción significativa de la actividad motora del estómago, especialmente del antro. Esto da lugar a un aumento inicial de la evacuación de las comidas líquidas y a un retraso en el vaciado de las comidas sólidas . Como consecuencia de la pérdida de la acidificación antral, la gastrina sérica aumenta. En caso de vagotomía troncal o de lesión de la pata de gallo (ramas antrales del nervio vago), la motilidad pilórica se ve perturbada con una grave alteración del vaciado gástrico y de la estasis. La disección de las ramas hepáticas puede conducir a la formación de cálculos biliares y la lesión de la rama celíaca a la diarrea.
La reducción de la acidez gástrica después de la vagotomía perjudica la resistencia natural al sobrecrecimiento bacteriano. Este efecto se ve potenciado por la hipomotilidad, la estasis gastrointestinal y el fracaso de la motilidad intestinal interdigestiva. La reducción de la acidez gástrica con el aumento del pH por encima de 3 reducirá la actividad de la pepsina con el impedimento de la etapa inicial de la digestión de las proteínas.
El vaciado gástrico después de la vagotomía
Los registros electromiográficos en experimentos con animales implican que después de la vagotomía el ritmo eléctrico basal (fase I del complejo motor migratorio) está perturbado . Estudiamos la actividad eléctrica y mecánica de la pared gástrica tras la vagotomía troncal en 5 perros. La actividad se verificó mediante electrodos implantados y transductores de presión. (para más detalles ver ).
En la pared gástrica se produjeron alteraciones de la motilidad de larga duración expresadas como una desorganización del ritmo eléctrico básico. Según el patrón de motilidad se identificaron periodos de taquigastria y taquiarritmia. Estos periodos interrumpían la motilidad regular en ayunas y persistían en el periodo postprandial. El registro simultáneo de la actividad mecánica de la pared gástrica durante los trastornos del ritmo eléctrico reveló una ausencia total de contractilidad. Esto puede ser un correlato fisiopatológico del frecuentemente descrito retraso en el vaciado gástrico tras la vagotomía.
Efectos cardiorrespiratorios tras la vagotomía
En otro estudio realizado en 38 cobayas anestesiadas con uretano se realizó una estimulación eléctrica aferente de baja frecuencia (1-30 Hz) del vago abdominal antes y después de la vagotomía cervical bilateral. Se midieron varios parámetros cardiovasculares y respiratorios (para más detalles véase )
La estimulación eléctrica aferente del vago abdominal provocó reflejos cardiovasculares y respiratorios, que fueron eliminados por la vagotomía cervical bilateral: dos tercios de los animales mostraron una bradicardia con arritmia. Otro tercio no presentó ninguna alteración de la frecuencia cardíaca. La alteración bifásica de la presión arterial, con una disminución inicial y un aumento posterior, fue la respuesta más común de la presión arterial. La estimulación prolongada produjo un aumento de la presión arterial de 25 a 30 mmHg en el 75% de los animales. Se observó una aceleración de la frecuencia respiratoria. A partir de este estudio se considera un reflejo vago-vagal y/o vagosimpático. Las implicaciones clínicas de estos resultados para las alteraciones cardiorrespiratorias tras la vagotomía son inciertas: podría demostrarse, sin embargo, que existen efectos retrógrados del vago abdominal que se verán indudablemente influidos por la vagotomía abdominal.
Phéter intragástrico y riesgo de úlcera tras la vagotomía y la Y de Roux
Hemos realizado un estudio en ratas para investigar la influencia de la vagotomía y la longitud del asa yeyunal de una derivación biliar en Y de Roux sobre el pH gástrico y el riesgo de úlcera estomacal. Ciento setenta ratas Wistar macho fueron operadas bajo anestesia general con éter y divididas en grupos. Tras la resección de 1/3 del estómago, se creó un asa en Y de Roux de 3, 6, 9 y 15 cm, con vagotomía adicional en el grupo de 15 cm. Para los controles se realizó una anastomosis Billroth I y Billroth II y un grupo fue gastrotomizado únicamente.
Diez meses después los animales fueron sometidos a endoscopia, pH gástrico a partir de muestras por sonda gástrica y estimulación de la secreción gástrica con inyección de 2 mg/kg de histamina s.c. Los animales libres de úlcera tuvieron una estimulación de 7 días por histamina antes de repetir los exámenes. Todas las úlceras fueron finalmente confirmadas por autopsia y verificación histológica (para más detalles ver ).
Se encontró una alta incidencia de ulceración estomacal en las ratas, que estaba directamente relacionada con la longitud del segmento yeyunal interpuesto (Figura 1). Los estómagos libres de reflujo con una rama en Y de Roux larga desarrollaron ulceraciones estomales en un 72,7% en un plazo de 10 meses, tras una estimulación adicional con histamina en un 91%. El intervalo de manifestación de la úlcera pudo acortarse a 10 días mediante la estimulación continua con histamina, mientras que las diferencias entre los grupos no variaron. Una vagotomía adicional provocó una reducción significativa del riesgo de úlcera del 93% al 17% para el asa en Y de Roux de 15 cm de longitud. El pH gástrico se vio influido por la longitud del segmento yeyunal. Una vagotomía adicional provocó una elevación significativa
del pH de 1,8 a 4,2 para la Y de Roux de 15 cm de longitud (Figura 2). El análisis de la secreción gástrica mostró que el volumen de secreción (figura 3) y la secreción ácida (figura 4) no están significativamente influenciados por la longitud del miembro en Y de Roux. Sólo la vagotomía reduce significativamente la secreción ácida, pero no el volumen de secreción. Los resultados completos se resumen en la Tabla I.
Concluimos de este estudio, que existe un papel protector del reflujo intestino-gástrico postresección en la anastomosis gastroyeyunal respecto a la ulceración estomacal. El pH gástrico y la incidencia de úlceras están influidos por la longitud del segmento yeyunal; cuanto más largo es el segmento, más ácido es el pH y mayor es el riesgo de úlceras. Por lo tanto, un procedimiento preventivo del reflujo que utiliza una derivación duodenal en Y de Roux larga es muy propenso a las úlceras y necesita una vagotomía adicional para reducir el riesgo de ulceración estomacal.
Antrectomía
En otro estudio realizado en 67 ratas con el mismo diseño que el estudio mencionado anteriormente se estudió la influencia de la antrectomía y la extensión de la resección gástrica en el pH intragástrico y la incidencia de úlceras para la derivación en Y de Roux. El miembro en Y de Roux se eligió de 9 cm de longitud para conseguir una condición libre de reflujo. Se crearon cinco grupos con 1/3, 1/2 , 2/3, 2/3 de resección con vagotomía adicional y un grupo de control con gastrotomía solamente. El riesgo de úlcera aumentó significativamente en todos los grupos de resección, pero no en el grupo con vagotomía adicional. El pH era bajo y no se diferenciaba de los controles en los grupos de resección. Sólo después de la vagotomía adicional el pH se elevó por encima de pH 3. El análisis gástrico mostró que la secreción de ácido por hora se redujo significativamente en todos los grupos de resección, sin diferencias entre ellos. La vagotomía adicional dio lugar a una reducción adicional significativa de la secreción ácida. El volumen de secreción se redujo con 1/3 y 1/2 de resección gástrica, y se redujo significativamente más con 2/3 de resección sin ningún efecto adicional de la vagotomía. En resumen, este estudio demostró que en el caso de una condición libre de reflujo con una Y de Roux larga, la antrectomía no tiene ningún efecto sobre el pH intragástrico aunque reduce la secreción ácida y el volumen de secreción. Incluso la resección ampliada tiene poco efecto sobre los parámetros de secreción y ningún efecto sobre el riesgo de úlcera. Sólo la vagotomía adicional aumenta significativamente el pH gástrico y reduce el riesgo de ulceración estomacal.
La antrectomía también dará lugar a un descenso de la concentración sérica de gastrina, lo que elimina el efecto trófico de la gastrina sobre la mucosa gástrica .
Bucle en Y de Roux
Historia
Durante los últimos 100 años, desde que Cesar Roux (1857-1934) comenzó a utilizar su procedimiento de «Bucle en Y» para la obstrucción de la salida gástrica, esta técnica cayó en desgracia a principios del siglo XX debido a una alta incidencia de ulceración estomacal postoperatoria. Más tarde, con una vagotomía adicional, resurgió en las décadas de 1950 y 1960 y se adaptó para múltiples aplicaciones. El mayor factor de su resurgimiento ha sido el tratamiento de los síndromes postgastrectomía, incluyendo la gastritis por reflujo alcalino, la atonía gástrica, el dumping y otros síndromes, así como para el tratamiento ocasional de la esofagitis por reflujo complicada. Además, la anastomosis en Y de Roux se ha utilizado para drenar diversos órganos como el tracto biliar, el páncreas y el esófago.
En la década de 1970 se hizo evidente que el procedimiento en Y de Roux tiene inconvenientes más específicos. La principal complicación de la Y de bucle es el llamado síndrome de Roux, secundario a la estasis gástrica o yeyunal eferente, o a ambas. Clínicamente, este complejo de síntomas consiste en plenitud epigástrica, náuseas, vómitos intermitentes o postprandiales, o dolor abdominal postprandial. Estos síntomas se dan hasta en el 50% de los pacientes. Estas complicaciones limitan el uso generalizado de la gastrectomía en Y de Roux para el tratamiento del RGE alcalino.
Reflujo duodenogástrico después de la Y de Roux
Para investigar la cantidad de reflujo intestino-gástrico postresección después de diferentes tipos de anastomosis gastrointestinal, se estudió el reflujo duodenogástrico de ácidos biliares y lisolecitina en 48 cerdos después de la gastroenterostomía en Y de Roux y se comparó con diferentes tipos de gastroduodenostomía e interposición yeyunal (para más detalles véase ).
Las concentraciones intragástricas de ácidos biliares y lisolecitina resultaron ser elevadas después de la gastroduodenostomía en comparación con los controles. Una prevención eficaz del reflujo fue posible mediante una derivación duodenal en Y de Roux de 50 cm de longitud o mediante la interposición de 25 cm de yeyuno isoperistáltico. Las concentraciones de ácidos biliares y de lisolecitina fueron más bajas tras la derivación en Y de Roux.
Los resultados de este estudio subrayan que la derivación en Y de Roux tiene una baja incidencia de reflujo duodenogástrico. Por tanto, se trata de un procedimiento eficaz para eliminar el reflujo duodenogástrico primario o secundario.
Vaciado gástrico tras la Y de Roux
El vaciado gástrico se retrasa con frecuencia tras la gastroyeyunostomía en Y de Roux. Se ha demostrado que las alteraciones de la motilidad en la extremidad de la Y de Roux actúan como una obstrucción funcional de la salida .
Los registros de presión intraluminal en pacientes con síndrome de éxtasis de Roux mostraron que la motilidad está alterada tanto en el estado de ayuno como en el postprandial . Estas alteraciones de la motilidad se acompañan de trastornos del tránsito . Se ha descrito un vaciado gástrico normal así como un vaciado gástrico retardado después de la Y de Roux. Estudiamos el vaciado gástrico de la gastroyeyunostomía en Y de Roux en un experimento con animales utilizando 12 perras beagle y una comida nutritiva de viscosidad media (Meritene®). Se utilizaron cuatro perros normales como controles, 4 se sometieron a una gastrectomía Billroth I y 4 a una gastrectomía en Y de Roux bajo anestesia general sin vagotomía adicional. Seis semanas después, se implantaron 8 transductores de fuerza extensométrica, 1 en el remanente gástrico, 4 en la rama de Roux y el duodeno, respectivamente, y 3 en el yeyuno, comenzando 30 cm distal al ligamento de Treitz. El vaciado gástrico se midió radiográficamente mientras que la motilidad se registró simultáneamente en un polígrafo (para más detalles, véase ).
El vaciado gástrico después de la gastrectomía en Y de Roux fue casi lineal y no se diferenció del de los perros de control intactos. A diferencia de la gastrectomía en Y de Roux, el vaciado tras la gastrectomía Billroth I fue inicialmente acelerado y seguido de una fase de vaciado lento. Durante el periodo inicial, la actividad segmentaria de la extremidad en Y de Roux difería significativamente del patrón contráctil propulsivo del duodeno tras la reconstrucción con Billroth I. La fuerza y la frecuencia de las contracciones gastrointestinales fueron equivalentes después de ambos procedimientos de reconstrucción.
Los resultados de este estudio demostraron que tras la resección gástrica y la anastomosis en Y de Roux, el patrón de motilidad yeyunal está profundamente alterado tras el procedimiento en Y de Roux y es responsable de la velocidad de vaciado gástrico, que es más lenta que tras la resección Billroth I y comparable al vaciado gástrico normal. Nuestros resultados indican además que después de la gastrectomía subtotal, los patrones contráctiles intestinales son importantes determinantes del vaciado gástrico.
Conclusión
La derivación duodenal convencional en Y de Roux utilizando una rama larga (50-60 cm) es un procedimiento eficaz para eliminar el reflujo duodenogástrico. Conlleva un mayor riesgo de ulceración estomacal que hace necesaria una vagotomía y antrectomía adicional. La vagotomía y la antrectomía provocan una denervación parasimpática del intestino, una alteración del vaciado gástrico, una disminución de la secreción de ácido gástrico, una reducción del tamaño del reservorio gástrico, la pérdida del píloro con cambios en el vaciado gástrico, la interrupción de las relaciones neurohumorales y los mecanismos de retroalimentación del estómago, el duodeno, el páncreas y el sistema hepatobiliar, así como una reducción del efecto trófico de la gastrina sobre la mucosa gástrica. En combinación con la derivación biliar en Y de Roux, los efectos secundarios de la rama de Roux se añaden con efectos negativos sobre el vaciado gástrico, la pérdida de estimulación de la mucosa duodenal por el quimo y, consecuentemente, una influencia negativa sobre la liberación de hormonas gastrointestinales y la secreción de las glándulas digestivas (secretina, CCK-pancreozima, GIP, motilina), alteraciones en los patrones de motilidad de todo el tracto intestinal y una disociación entre los patrones de motilidad del duodeno puenteado y el resto del tracto gastrointestinal. Clínicamente esto puede dar lugar a plenitud epigástrica, náuseas, vómitos intermitentes o postprandiales, o dolor abdominal postprandial en un número razonable de pacientes.
La duodenoyeyunostomía suprapapilar en Y de Roux (switch duodenal) sin vagotomía y antrectomía parece conllevar menos inconvenientes , y por tanto podría ser una mejor alternativa que la derivación duodenal clásica en Y de Roux. Debido a la preservación de un segmento de 3-7 cm de duodeno con su capacidad para secretar bicarbonatos y neutralizar el ácido gástrico, la incidencia de la úlcera estomacal es teóricamente baja y podría demostrarse que es cierta en trabajos experimentales y clínicos. Esto permite que el asa sea lo suficientemente larga (50-60 cm) para evitar el reflujo alcalino sin temor a la ulceración estomacal. Sin embargo, otros efectos secundarios, como la asincronía pancreocálcica, la hipomotilidad duodenal y el sobrecrecimiento bacteriano con posibles alteraciones de la digestión y la asimilación, pueden ser los mismos que los de la derivación duodenal en Y de Roux convencional. Por lo tanto, debería limitarse a los raros casos de pacientes no tratables de otro modo, siempre que los resultados tardíos subrayen los resultados inicialmente optimistas del switch duodenal .
1. Beaumont W. Experimentos y observaciones sobre el jugo gástrico y la fisiología de la digestión.Plattsburgh: Allen FP, 1933.
2. Attwood SE, Smyrk TC, DeMeester TR, Mirvish SS, Stein HJ, Hinder RA. Duodenoesophageal reflux and the development of esophageal adenocarcinoma in rats. Surgery 1992;111(5):503-510.
3. Fein M, Peters JH, Chandrasoma P, Ireland AP, Oberg S, Ritter MP, Bremner CG, Hagen JA, DeMeester TR. Duodenoesophageal reflux induce adenocarcinoma esofágico sin carcinógeno exógeno. J Gastrointest Surg 1998;2(3):260-268.
4. Pera M, Trastek VF, Carpenter HA, Fernandez PL, Cardesa A, Mohr U, Pairolero PC. Influencia del reflujo pancreático y biliar en el desarrollo del carcinoma esofágico. Ann Thorac Surg 1993;55(6):1386-1392.
5. Grant R, Grossmann MI, Wang KJ, Ivy AC. The cytolytic action of some gastro-intestinal secretions and enzymes on the epithelial cells of the gastric and duodenal mucosa. J Comp Cell Physiol 1951;37:137.
6. Orchard R, Reynolds K, Fox B, Andrews R, Parkins RA, Johnson AG. Effect of lysolecithin on gastric mucosal structure and potential difference. Gut 1977;18(6):457-461.
7. Clark GW, Smyrk TC, Mirvish SS, Anselmino M, Yamashita Y, Hinder RA, DeMeester TR, Birt DF. Effect of gastroduodenal juice and dietary fat on the development of Barrett’s esophagus and esophageal neoplasia: an experimental rat model. Ann Surg Oncol 1994;1(3):252-261.
8. Fein M, Ireland AP, Ritter MP, Peters JH, Hagen JA, Bremner CG, DeMeester TR. Duodenogastric reflux potentiates the injurious effects of gastroesophageal reflux. J Gastrointest Surg 1997;1(1):27-33.
9. Ireland AP, Peters JH, Smyrk TC, DeMeester TR, Clark GW, Mirvish SS, Adrian TE. El jugo gástrico protege contra el desarrollo del adenocarcinoma esofágico en la rata. Ann Surg 1996;224(3):358-370.
10. Pera M, Cardesa A, Bombi JA, Ernst H, Pera C, Mohr U. Influencia de la esofagoyeyunostomía en la inducción de adenocarcinoma del esófago distal en ratas Sprague-Dawley mediante la inyección subcutánea de 2,6dimetilnitrosomorfolina. Cancer Res 1989;49(23):6803-6808.
11. Niemela S. Duodenogastric reflux in patients with upper abdominal complaints or gastric ulcer with particular reference to reflux-associated gastritis. Scand J Gastroenterol Suppl 1985;115:1-56.
12. Scudamore HH, Eckstam EE, Fencil WJ, Jaramillo CA. Gastritis por reflujo biliar. Diagnóstico, terapia médica y quirúrgica. Am J Gastroenterol 1973;60(1):9-22.
13. Ellis-FH J, Gibb SP. Vagotomía, antrectomía y derivación en Y de Roux para la enfermedad por reflujo gastroesofágico compleja reoperada. Ann Surg 1994;220(4):536-542.
14. DeMeester TR, Fuchs KH, Ball CS, Albertucci M, Smyrk TC, Marcus JN. Resultados experimentales y clínicos con la duodenoyeyunostomía proximal de extremo a extremo para el reflujo duodenogástrico patológico. Ann Surg 1987;206(4):414-426.
15. Schumpelick V, Stachow R, Schreiber HW. Resultados tardíos de la interposición yeyunal. Scand J Gastroenterol 1984;92 227-231.
16. Stein HJ, Barlow AP, DeMeester TR, Hinder RA. Complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Role of the lower esophageal sphincter, esophageal acid and acid/alkaline exposure, and duodenogastric reflux. Ann Surg 1992;216(1):3543.
17. Stein HJ, Kauer WK, Feussner H, Siewert JR. Bile reflux in benign and malignant Barrett’s esophagus:e fect of medical acid suppression and Nissen fundoplication. J Gastrointest Surg 1998;2(4):333-341.
18. Arlt G, Schumpelick V, Riechert B, Kloppel G. The ulcer risk in reflux preventive gastric operations. Un estudio experimental. Scand J Gastroenterol Suppl 1984;92 125-128.
19. Begemann F, Schumpelick V. Problems in duodenogastric reflux assessment, using bile acid and lysolecithin measurement. Scand J Gastroenterol Suppl 1981;67 51-53.
20. Bolder U, Bares R, Arlt G, Hojabri K, Schumpelick V. Bile acid retention after Roux-en-Y biliary reconstruction demonstrated by tauro-23-(75Se)selena-25-homocholic acid. An experimental animal study. Scand J Gastroenterol 1990;25(7):681-688.
21. Buhner S, Ehrlein HJ, Thoma G, Schumpelick V. Canine motility and gastric emptying after subtotal gastrectomy. Am J Surg 1988;156(3 Pt 1):194-200.
22. Buhner S, Ehrlein HJ, Thoma G, Schumpelick V. Effects of nutrients on gastrointestinal motility and gastric emptying after Billroth-I gastrectomy in dogs. Dig Dis Sci 1988;33(7):784-794.
23. Ehrlein HJ, Thoma G, Keinke O, Tsiamitas C, Schumpelick V. Efectos de los nutrientes en la motilidad gastrointestinal y el vaciado gástrico después de la gastrectomía distal con gastroyeyunostomía en Y de Roux en perros. Dig Dis Sci 1987;32(5):538-546.
24. Ehrlein HJ, Buhner S, Thoma G, Schemann M, Keinke O, Tsiamitas C, Schumpelick V. Gastric emptying after Roux-Y and Billroth-I gastrectomy depends on viscosity of meal and contractile patterns of small intestine in dogs. Dig Dis Sci 1987;32(5):529-537.
25. Ehrlein HJ, Wulschke S, Thoma G, Schumpelick V. Gastrointestinal motility and gastric emptying after Billroth II gastrectomy in dogs. Dig Dis Sci 1989;34(8):1199-1210.