Cribado prenatal de trastornos y malformaciones genéticas
El cribado prenatal se ofrece a la mayoría de las mujeres embarazadas en los países desarrollados y a muchas mujeres en los países en desarrollo. Hay seis tipos de investigación utilizados en el cribado y el diagnóstico genético que deben mencionarse en este contexto:
La amniocentesis consiste en tomar una muestra del líquido que rodea al feto. Suele realizarse aproximadamente a las 16 semanas de gestación y permite el análisis genético cromosómico y molecular de las células cultivadas del fluido. Puede llevarse a cabo en el contexto de un alto riesgo de enfermedad genética de una pareja o como parte de un programa de cribado destinado a identificar (e interrumpir) fetos con síndrome de Down. (La amniocentesis puede suponer un aumento del riesgo de aborto durante el embarazo de <1% – aproximadamente 1 de cada 100-150).
La CVS es otra prueba invasiva con un riesgo asociado de aborto ligeramente mayor (aproximadamente 2% – 1 de cada 50). Implica la toma de una muestra de la placenta en desarrollo, y puede realizarse después de aproximadamente 11 semanas de gestación.
El cribado del suero materno se lleva a cabo mediante un análisis de sangre de la mujer embarazada; el nivel de determinadas sustancias en el suero (sobre todo la α-fetoproteína y la β-HCG) da alguna indicación de la probabilidad de que el feto tenga síndrome de Down, y esto se interpreta junto con el riesgo de síndrome de Down dependiente de la edad para dar una probabilidad combinada. A las mujeres cuyos embarazos tienen una probabilidad de más de 1 entre 250 y 1 entre 200 de padecer el síndrome de Down se les suele ofrecer la amniocentesis como prueba diagnóstica.
La medición de la translucencia nucal en el primer trimestre mediante ecografía es capaz, especialmente en combinación con el cribado del suero, de identificar una alta proporción de fetos con aneuploidías cromosómicas, especialmente el síndrome de Down.
La ecografía de anomalías fetales se realiza con frecuencia a las 18-20 semanas de gestación. Estas exploraciones son muy eficaces para identificar anomalías estructurales como la espina bífida y los defectos cardíacos congénitos. Las ecografías realizadas en etapas anteriores del embarazo también identifican muchos embarazos con anomalías cromosómicas, pero son menos sensibles.
Las nuevas técnicas de cribado prenatal en desarrollo activo utilizan el ADN fetal libre presente en el suero materno desde el inicio del embarazo. Esto permite la detección temprana y no invasiva de alelos fetales de origen paterno y, por lo tanto, puede utilizarse para el sexado fetal (¿están presentes las secuencias del cromosoma Y?), para el genotipado fetal Rhesus cuando la madre es Rhesus negativa, y para el reconocimiento de alelos de enfermedades derivadas del padre para condiciones dominantes y recesivas. Se están desarrollando métodos moleculares para evaluar la aneuploidía a través de polimorfismos o de la dosificación relativa, con el fin de permitir el diagnóstico precoz y no invasivo del síndrome de Down y de otras enfermedades.
El desarrollo de estas técnicas no invasivas será claramente un gran beneficio para las familias de alto riesgo que deseen un diagnóstico prenatal de trastornos genéticos graves. Sin embargo, pueden tener consecuencias menos positivas para algunas mujeres que preferirían no someterse a un diagnóstico prenatal y que rechazan la oferta de las pruebas invasivas actuales por los riesgos de aborto asociados. A estas mujeres les puede resultar más difícil resistir la presión del personal, de la familia o de la sociedad y rechazar las pruebas en el futuro.
Debido a que las ecografías también pueden utilizarse para otros fines en la gestión de un embarazo, las exploraciones de anomalías fetales se realizan a menudo sin que la mujer aprecie plenamente la finalidad de las mismas. Además, las ecografías pueden considerarse una ocasión social o un medio de promover el «vínculo» de los padres con el feto. La ironía de esto se hace evidente cuando dicho vínculo se rompe bruscamente si se identifica una anomalía congénita y el personal sugiere que la madre debería considerar la interrupción del embarazo.
Las principales cuestiones éticas que surgen en el contexto del cribado prenatal se refieren a la naturaleza social del programa de cribado, en contraposición al enfoque individual del diagnóstico prenatal que surge dentro de las familias conocidas de alto riesgo. En primer lugar, dado que estos programas de cribado se ofrecen a toda la población de mujeres embarazadas, es posible que no se preste la debida atención a la naturaleza del consentimiento obtenido antes de que las mujeres participen en el cribado. La oferta de cribado puede ser rutinaria o el personal puede incluso presionar a las mujeres para que cumplan con la política de la clínica en lugar de animarlas a considerar las cuestiones y sopesar las posibles ventajas y desventajas del cribado para ellas mismas como individuos y dentro de sus contextos familiares y comunitarios. Existen numerosas pruebas empíricas de que estas prácticas insatisfactorias están muy extendidas.
En segundo lugar, está la cuestión de la equidad en el acceso a las pruebas de cribado. El acceso y la utilización de la mayoría de los servicios sanitarios es mayor en las clases profesionales y medias que en la clase trabajadora y en algunos grupos étnicos minoritarios. Esto parece ser cierto también en el caso de los programas de cribado prenatal, por lo que podría darse una mayor incidencia de trastornos genéticos en las comunidades de clase trabajadora, aquellos sectores de la sociedad con menos recursos independientes para hacer frente a estos problemas. La mayor edad media de la madre en las clases sociales más altas puede contrarrestar en parte este efecto, ya que los nacimientos con síndrome de Down serán en consecuencia más frecuentes, pero en la medida en que el cribado prenatal es un beneficio, debería ser igualmente accesible para las mujeres de todos los grupos sociales. A la inversa, la libertad de quienes desean rechazar el cribado prenatal también puede concentrarse en quienes tienen recursos económicos propios y dependerían menos del Estado si tuvieran un hijo con necesidades especiales.
En tercer lugar, está la cuestión de cómo decide la sociedad qué posible prueba de cribado debe ofrecerse. Ha habido dos vías para la introducción de nuevas pruebas de cribado prenatal. La ecografía fetal, aunque no ha sido evaluada, fue introducida poco a poco por profesionales entusiastas. Los ecógrafos están fácilmente disponibles porque se utilizan para muchos otros fines además de la exploración de anomalías fetales, y estas exploraciones son populares entre muchas clientas y profesionales, por lo que ahora sería difícil prestar atención prenatal sin ofrecerlas. La sensación de que la ecografía es una ocasión social para «conocer al bebé» es problemática, por supuesto, porque enturbia el proceso de consentimiento y dificulta la gestión de aquellas ocasiones en las que se identifica una anomalía.
El cribado del suero materno para identificar los embarazos con un mayor riesgo de síndrome de Down ha sido más controvertido, pero se ha afianzado de forma efectiva en gran parte de Gran Bretaña gracias a los esfuerzos concertados de los intereses profesionales y comerciales para persuadir a las mujeres embarazadas (usuarias del servicio), a los obstetras (proveedores del servicio) y a las autoridades sanitarias (los compradores de los servicios sanitarios) de su utilidad. Esfuerzos similares de las partes interesadas en Europa y Norteamérica han dado resultados parecidos. De hecho, en California es obligatorio que los médicos que prestan atención prenatal ofrezcan el cribado de suero a todas las mujeres embarazadas. Estos programas de cribado de suero se apoyan en la amniocentesis como prueba diagnóstica, con el objetivo, a veces explícito y a veces implícito, de reducir la incidencia de nacimiento del síndrome de Down. Estos esfuerzos han tenido un gran éxito, a pesar de las objeciones de que los problemas causados por estos programas de cribado se han ignorado en gran medida. El principal argumento esgrimido en el pasado para justificar el cribado del síndrome de Down era que el cribado cuesta menos a los servicios sanitarios que la atención a los niños afectados nacidos vivos. Esta justificación sería aceptable en una empresa, pero difícilmente debería considerarse como una justificación aceptable para financiar un aspecto de la atención prenatal.
Esta discusión conduce naturalmente a la cuestión ética central que se plantea en el diagnóstico prenatal de las enfermedades genéticas: ¿Qué grado de «gravedad» debe tener un trastorno para que justifique la interrupción de un embarazo deseado? Es posible que una sociedad legisle y elabore una lista de enfermedades que se consideran lo suficientemente graves como para permitir el diagnóstico prenatal y posiblemente la interrupción del embarazo (como en Noruega). También es posible que la sociedad permita lo que una mujer y sus médicos acuerden conjuntamente como apropiado (como ocurre efectivamente en Gran Bretaña). La práctica en Estados Unidos difiere entre el sector privado y el sector público apoyado con fondos federales: En el sector público existen limitaciones que impiden que la interrupción del embarazo se discuta incluso en muchas clínicas financiadas con fondos públicos.
Desde la perspectiva de un genetista clínico, es posible responder de manera diferente en los dos contextos distintos de las pruebas de diagnóstico prenatal y el cribado de la población. En el caso de una familia con un conocimiento íntimo de una condición genética, que ha buscado asesoramiento y pruebas genéticas porque teme una recurrencia de la enfermedad, sería difícil para un profesional, o para la sociedad, rechazar la solicitud de diagnóstico prenatal cuando la familia ha agonizado por esta misma cuestión, quizás durante años. Cumplir con los deseos de la familia suele provocar menos «bajas» que cualquier otra política, siempre y cuando el asesor se asegure de que la familia conoce bien su situación genética y el proceso de las pruebas. Sin embargo, los programas de cribado son muy diferentes porque afectan a la vida de muchos individuos, no sólo a los pocos que tienen un riesgo muy alto de sufrir problemas. En consecuencia, incluso una baja incidencia de complicaciones iatrogénicas derivadas del programa de cribado puede empequeñecer los beneficios potenciales. Si se tiene en cuenta que existe un desacuerdo real dentro de la sociedad sobre si el síndrome de Down o la espina bífida -dos de las principales afecciones identificadas por el cribado prenatal- son lo suficientemente graves como para justificar la interrupción del embarazo, se puede apreciar que un enfoque permisivo del diagnóstico prenatal puede coexistir razonablemente con un enfoque escéptico hacia los programas de cribado prenatal.