Estudios de contractilidad
La contractilidad mostró una clara diferencia entre los especímenes con divertículo y los controles. En el grupo del divertículo, todos los especímenes mostraron una curva de contracción más lenta y débil, con una amplitud más baja, un tiempo más largo hasta el pico de contracción y un tiempo de relajación medio mucho más largo (Figura 27-2). Los valores son estadísticamente significativos para el tiempo hasta el pico de contracción y la mitad del tiempo de relajación y la velocidad de incremento de la fuerza, lo que indica una fuerza absoluta reducida y una contracción más lenta en los pacientes con divertículo de Zenker (Tabla 27-1).
Los datos obtenidos de los análisis patológicos, enzimohistoquímicos e inmunohistoquímicos demuestran una alteración evidente de todos los parámetros analizados en el divertículo de Zenker en comparación con el grupo de control (Tabla 27-2). En particular, se observó atrofia, hipertrofia, variación de tamaño, necrosis, fibrosis, inflamación y núcleos centrales (Figura 27-3). Con frecuencia se observaron fibras rojas rasgadas (acumulación anormal de mitocondrias) y ocasionalmente se observó la presencia de barras nemalinas (densificación anormal de la banda Z). Todos los cambios eran lo suficientemente importantes como para ser considerados patológicos. Sólo en dos pacientes (5%) todo lo anterior era normal. La distribución del tipo de fibra era -con una excepción- predominantemente de tipo I, con una estimación del 70% para el tipo I frente al 30% para el tipo II en el grupo de Zenker. En el grupo de control, el tipo II predominaba en tres biopsias, mientras que el tipo II era predominante en algunos haces en otras tres muestras (Figura 27-4). La tinción de acetilcolinesterasa y neurofilamentos mostró un patrón heterogéneo y débil en comparación con los controles al menos en el 75% de las 44 biopsias. En la mayoría de los casos, más del 50% de las fibras individuales no se tiñeron (Figura 27-5). En 10 pacientes se tomó una biopsia por debajo del músculo cricofaríngeo a nivel de la pared muscular del esófago cervical; en 8 de ellos se combinó con una biopsia del músculo esternocleidomastoideo, por supuesto en todos los pacientes junto con una biopsia del músculo cricofaríngeo. Las muestras de biopsia del esternocleidomastoideo eran todas estrictamente normales. Predomina claramente la fibra de tipo II (25% a 75%). Las biopsias del músculo esofágico cervical mostraron exactamente la misma patología, aunque algo menos pronunciada, que la descrita para el músculo cricofaríngeo.
Los estudios enzimohistoquímicos, así como los estudios de microscopía electrónica, sugirieron la presencia de una acumulación anormal de mitocondrias. Por lo tanto, nuestros estudios posteriores se han centrado en los aspectos bioquímicos de las muestras de biopsia.8 Se analizaron las concentraciones de adenosina trifosfatasa (ATPasa) y de nicotinamida adenina dinucleótido (NAD), que es una coenzima esencial en la fosforilación oxidativa. Este análisis se realizó mediante cromatografía líquida de alto rendimiento en biopsias de músculo cricofaríngeo de 14 pacientes con ZD y de 6 controles (Tabla 27-3). Se encontró que la ATPasa estaba significativamente reducida en el músculo cricofaríngeo de los pacientes con ZD (5,8 µmol/g de peso seco) en comparación con el contenido de ATPasa del músculo cricofaríngeo de los controles (10,4 µmol/g de peso seco, P = 0,0033). El NAD se redujo igualmente de forma significativa en el músculo cricofaríngeo de los pacientes con ZD (0,54 frente a 0,903 µmol/g de peso seco, P = 0,0011), sugiriendo así una síntesis deficiente de ATPasa.
Para excluir un posible sesgo en los valores causado por el aumento de la fibrosis y la consiguiente disminución de la cantidad absoluta de fibras musculares por gramo de peso seco, se realizó un estudio de la creatina fosfocinasa. La creatina fosfocinasa es una excelente medida de la cantidad absoluta de tejido muscular presente en una determinada muestra de biopsia. No hubo diferencias en la medición de la creatina fosfocinasa entre el tejido muscular cricofaríngeo en el divertículo de Zenker y en los controles. Estos datos sugieren fuertemente que, para la misma cantidad de tejido muscular, la carga de ATPasa y energía es realmente deficiente en el músculo cricofaríngeo de los pacientes con divertículo de Zenker.
Estos estudios parecen indicar la evidencia de anomalías tanto neurogénicas como miogénicas como posible causa subyacente de la disfunción del EEE. Otros trabajos realizados por Venturi et al9 indican un contenido de colágeno significativamente mayor tanto en el músculo cricofaríngeo como en la muscularis propria del esófago por debajo del músculo cricofaríngeo en comparación con un grupo de control. En el músculo cricofaríngeo, las relaciones isodesmosina-desmosina y colágeno-elastina fueron significativamente mayores en los pacientes con divertículo de Zenker que en los controles. Estos datos, así como los nuestros, indican que tanto el músculo cricofaríngeo como la parte superior del músculo estriado del esófago cervical están implicados en la patogénesis del divertículo de Zenker. Por lo tanto, estos hallazgos apoyan la extensión de la miotomía al músculo del esófago cervical proximal por debajo del músculo cricofaríngeo.
Lo más probable es que no exista un único mecanismo patogénico para el desarrollo del divertículo de Zenker. Sin embargo, en este momento, la explicación más plausible parece ser la mala complacencia del EEI y no la incoordinación cricofaríngea.
La creciente precisión de las técnicas de imagen, la endoscopia, la manometría y la manofluografía10 ha respaldado aún más que el divertículo de Zenker se considere un divertículo pulsional secundario a una alteración subyacente de la función del músculo cricofaríngeo y del llamado esfínter esofágico superior proximal. El reflujo gastroesofágico ha sido implicado por algunos autores sobre la base de la alta prevalencia de reflujo patológico en la población de Zenker. Se cree que el reflujo crónico del contenido gástrico ácido provoca con el tiempo un daño crónico del músculo cricofaríngeo. Sin embargo, no se ha validado esta hipótesis.11 En la presentación de los síntomas, la disfunción del músculo cricofaríngeo desempeña un papel primordial, aunque la presencia de la bolsa, especialmente una de mayor tamaño, también contribuye a la sintomatología.