Conjuntivitis

Sinónimos: conjuntivitis, ojo rosado

Descripción general

El término conjuntivitis se refiere a la inflamación de la conjuntiva; la afectación corneal asociada da lugar a la queratoconjuntivitis y la afectación de los párpados sugiere la blefaroconjuntivitis. Este artículo abarca el diagnóstico de los distintos tipos de conjuntivitis.

La conjuntivitis puede clasificarse como infecciosa o no infecciosa, y como aguda, crónica o recurrente. Las causas de la conjuntivitis infecciosa son los virus y las bacterias. Los tipos de conjuntivitis no infecciosas son las alérgicas, las mecánicas/irritativas/tóxicas, las inmunomediadas y las neoplásicas. Las causas de la conjuntivitis no infecciosa pueden solaparse.

La conjuntivitis es una enfermedad mundial que puede afectar a cualquier grupo de edad. No hay preponderancia de género, étnica o social. Aunque suele ser un problema relativamente menor, la conjuntivitis puede tener un impacto considerable en la pérdida de tiempo de trabajo y, muy ocasionalmente, puede dar lugar a secuelas permanentes o que pongan en peligro la vista.

Si se evalúa un problema conjuntival que puede no ser conjuntivitis, consulte el artículo separado Diagnóstico de problemas conjuntivales para obtener más información sobre la evaluación de la conjuntiva y para obtener detalles sobre:

• Traumatismo conjuntival.
• Condiciones degenerativas de la conjuntiva (pinguécula, pterigio, concreciones, quistes de retención).
• Otras condiciones inflamatorias (síndrome de pesca de moco, conjuntivitis leñosa).
• Enfermedades mucocutáneas ampollosas (penfigoide cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson).
• Las lesiones conjuntivales (pigmentadas, tumores escamosos y otros tumores).

Presentación

Síntomas

• Ojo rojo, que suele ser generalizado, a menudo bilateral.
• La irritación, la arenilla y el malestar son típicos; un dolor importante sugiere diagnósticos alternativos.
• La secreción, que puede ser acuosa, mucoide, pegajosa o purulenta según la causa.
• La fotofobia no es típica: sugiere una afectación de la córnea.
• La agudeza visual debe estar inalterada. Cualquier alteración de la visión se relaciona con el lagrimeo y la secreción que emborrona el campo visual; considere el diagnóstico diferencial si hay una verdadera reducción de la agudeza.

Signos

• Inyección conjuntival con vasos conjuntivales dilatados.
• Quemosis conjuntival (edema conjuntival).
• Folículos o papilas:
• Los folículos conjuntivales son colecciones redondas de linfocitos, más prominentes en el fórnix inferior, que aparecen como pequeños nódulos en forma de cúpula, pálidos en la parte superior y sin vasos centrales prominentes, aunque los vasos sanguíneos pueden recubrirlos. Suelen observarse en conjuntivitis causadas por virus, bacterias atípicas y toxinas, incluidos algunos medicamentos tópicos (especialmente la brimonidina).
• Las papilas tienen un aspecto empedrado de nódulos aplanados con núcleos vasculares centrales, que aparecen rojos en la superficie y pálidos en la base. Suelen estar asociadas a una respuesta inmunitaria alérgica, como en la queratoconjuntivitis vernal y atópica, o como respuesta a un cuerpo extraño, como una lente de contacto. Las papilas recubren la superficie tarsal del párpado superior y pueden alcanzar un gran tamaño (conjuntivitis papilar gigante).
• Afectación corneal (ocurre raramente): edema, neovascularización y erosiones epiteliales punteadas.

Evaluación

Historia

Realice una historia completa de la afección, incluyendo el inicio, la naturaleza de los síntomas y los factores de exacerbación o alivio.

Pregunte específicamente sobre:

• Enfermedades recientes del tracto respiratorio superior.
• Contactos infecciosos recientes, especialmente con otros casos de conjuntivitis.
• Secreción matutina y pegajosidad, ya que es probable que el paciente la haya limpiado.
• Uso de gafas o lentes de contacto (e higiene de las mismas).
• Exposición a productos químicos (incluida la exposición laboral).
• Medicación.
• Exposición a la luz ultravioleta (incluidas las lámparas solares y de soldadura).
• Antecedentes de cuerpos extraños o traumatismos oculares.

La historia general debe incluir:

• Enfermedades sistémicas conocidas (en particular diabetes, afecciones autoinmunes e inflamatorias, VIH).
• Síntomas y signos potencialmente relacionados con enfermedades sistémicas, alergia, inflamación, activación del herpes zoster y afecciones autoinmunes.

Examen

• Utilizar guantes si se sospecha de una infección adenoviral – es extremadamente contagiosa (limpiar todo el equipo después de su uso).
• Buscar evidencia de malestar generalizado y ganglios linfáticos preauriculares.
• Comprobar la agudeza visual.
• Ojo externo: evaluar si hay evidencia de celulitis orbital, blefaritis, erupción herpética u obstrucción nasolagrimal.
• Conjuntiva: observar el patrón de congestión, secreción y la presencia de folículos o papilas.
• Papilas: se forman cuando la inflamación conjuntival está efectivamente limitada por septos fibrosos, dando así lugar a la aparición de protuberancias vasculares, que generalmente se encuentran en la conjuntiva tarsal superior. Pueden unirse para formar papilas gigantes (adoquinadas).
• Folículos – son colecciones linfoides y tienen el aspecto de protuberancias gelatinosas pálidas elevadas (como pequeños granos de arroz). Suelen encontrarse en la conjuntiva tarsal inferior y a lo largo del borde tarsal superior.
• Córnea: observe si hay evidencia de afectación corneal. La tinción es una parte esencial del examen.
• Fundoscopia: es necesaria si no está seguro del diagnóstico. Hay que buscar la opacidad de la cámara anterior.

Investigaciones

En general, el diagnóstico se hace rápidamente tras la historia y la exploración, pero se justifica la realización de más investigaciones (derivación a un especialista) en las siguientes circunstancias:

• Secreción purulenta grave.
• Conjuntivitis folicular.
• Conjuntivitis neonatal.
• Etiología poco clara.
• Sin respuesta al tratamiento convencional.

Diagnóstico diferencial: condiciones que hay que descartar antes de diagnosticar una conjuntivitis

• Uveítis: el dolor marcado, la fotofobia y posiblemente la disminución de la agudeza visual deben hacer saltar la alarma en una «conjuntivitis» que no responde al tratamiento convencional, especialmente en pacientes con episodios anteriores. Estos síntomas sugieren condiciones inflamatorias más profundas del ojo.
• Glaucoma: compruebe si hay reducción de la agudeza visual, córnea nebulosa, pupila fija y malestar sistémico agudo. El glaucoma agudo es extremadamente doloroso y suele provocar náuseas y vómitos; es poco probable que se confunda con una conjuntivitis.
• Herpes zoster oftálmico: los signos incluyen dolor herpético intenso, que puede aparecer antes de la erupción, y la clásica erupción vesicular que afecta a la punta de la nariz. Suele haber una conjuntivitis asociada.
• Queratitis: puede estar asociada a la conjuntivitis, pero puede ocurrir sola, a menudo secundaria a una infección (hay que sospechar de ella en los usuarios de lentes de contacto) – hay que buscar la unilateralidad, el dolor intenso y la fotofobia. La queratitis también puede producirse sobre un pterigión elevado, que puede secarse, inflamarse y doler.
• Escleritis y epiescleritis: son unilaterales, con inyección localizada y dolor (epiescleritis) o un dolor intenso y aburrido (escleritis).
• Cuerpo extraño: puede que el paciente no lo recuerde. Si no se encuentra un cuerpo extraño, pero se sospecha fuertemente de ello, se deben evertir los párpados después de instilar un anestésico tópico o remitir al equipo de oftalmología.
• Traumatismo: no siempre puede ser recordado por el paciente y puede ser mecánico o químico. Recuerde que cuando hay un traumatismo en el globo, y si hay antecedentes de soldadura, amolado o taladrado en los que podría haber entrado materia particulada en el ojo, considere la posibilidad de penetración del globo y tiña el ojo para buscar fugas de líquido. La penetración del globo que no afecta a las zonas de la córnea puede ser relativamente asintomática.

Identificación de los diferentes tipos de conjuntivitis

Las conjuntivitis de diferentes etiologías pueden parecer presentarse de forma similar. Existen algunos rasgos distintivos útiles:

Síntomas agudos

Los síntomas agudos son característicos de las formas infecciosas y alérgicas de la conjuntivitis y también se observan con menos frecuencia en la infestación.

Los rasgos característicos de la conjuntivitis infecciosa incluyen antecedentes de contacto estrecho con otra persona afectada, síntomas de infección del tracto respiratorio superior y conjuntivitis que comienza en un ojo y se extiende al otro. Los ojos suelen estar pegados después de dormir, puede haber secreción mucopurulenta en la exploración y puede haber un ganglio linfático agrandado delante de la oreja.

Causas de la conjuntivitis vírica
Estas incluyen:

• Adenovirus (la conjuntivitis vírica más común, que puede ser aislada o formar parte de una epidemia).
• Virus del herpes simple (VHS).
• Herpes zoster oftálmico (HZV).
• Molusco contagioso.
• Varias afecciones víricas sistémicas presentan conjuntivitis como característica, entre ellas el sarampión, la rubéola, las paperas, la mononucleosis infecciosa, la varicela y el VIH.

Causas de conjuntivitis bacteriana
Estas incluyen:

• Conjuntivitis bacteriana – más comúnmente causada por Staphylococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
• La conjuntivitis hiperaguda es una conjuntivitis rara pero grave que se desarrolla muy rápidamente debido a una infección por gonorrea.
• La conjuntivitis por clamidia se presenta más a menudo con una conjuntivitis crónica en los recién nacidos (oftalmia neonatorum) y en las personas sexualmente activas.
• La conjuntivitis se observa a veces en la enfermedad de Lyme, aunque más a menudo da lugar a una inflamación ocular adicional y más profunda.

Conjuntivitis atópica alérgica/verbal
Estas incluyen:

• Conjuntivitis alérgica estacional : conjuntivitis recurrente en la misma época cada año.
• Conjuntivitis alérgica perenne: síntomas diarios durante todo el año, a menudo al despertarse.
• Conjuntivitis papilar gigante: se presentan grandes papilas en el interior del párpado superior. Ocurre predominantemente en personas que usan lentes de contacto, o después de una cirugía ocular. Los síntomas suelen progresar lentamente.
• Dermatoconjuntivitis de contacto: asociada al uso de gotas oculares.

Infestación
Pediculosis (piojos de la cabeza, piojos del pubis).

Síntomas crónicos (>4 semanas)

La mayoría de las infecciones bacterianas y víricas se resuelven espontáneamente en dos semanas. Las infecciones por clamidia y algunas infecciones bacterianas pueden causar conjuntivitis crónicas que duran semanas o meses si no se tratan.

Las investigaciones microbiológicas no se consideran necesarias cuando hay una historia corta de conjuntivitis infecciosa porque la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente. Sin embargo, el tratamiento de las infecciones crónicas requiere la identificación microbiológica del organismo causante. Las causas de la conjuntivitis crónica incluyen:

• Conjuntivitis infecciosa persistente/recurrente.
• Clamydia/tracoma.
• Molusco contagioso.
• Reacción tóxica.
• Queratoconjuntivitis límbica superior.
• Blefaritis.

Si hay folículos

Con ganglios linfáticos preauriculares
Sugiere conjuntivitis tóxica, molusco, pediculosis.

Sin ganglios preauriculares

• Con signos herpéticos: sugiere conjuntivitis por VHS.
• Sin signos herpéticos: sugiere conjuntivitis adenoviral o clamidia.

Si hay papilas

Establecer tipo de secreción

• Secreción purulenta grave, hinchazón de párpados: infección gonocócica.
• Secreción purulenta escasa: bacteriana distinta del gonococo.
• Secreción acuosa: alérgica, atópica.
• Secreción mucoide: considerar la conjuntivitis vernal.

Ver también el artículo separado sobre el ojo rojo que cubre la evaluación general y el diagnóstico del ojo rojo en atención primaria.

Manejo

Ver los artículos separados Conjuntivitis infecciosa, Conjuntivitis alérgica y Oftalmia neonatorum para obtener más detalles sobre el manejo de estas afecciones.

Otros tipos de conjuntivitis

Conjuntivitis cicatricial

Se refiere a un grupo de afecciones inflamatorias que afectan a la conjuntiva. Producen cicatrices (el término cicatricial significa cicatrización), pérdida de función y, potencialmente, pérdida de la vista. Todas ellas deben remitirse urgentemente para una revisión oftalmológica.

Causas de la conjuntivitis cicatricial primaria
Estas incluyen:

• Penfigoide de la mucosa ocular: se cree que es una reacción de hipersensibilidad de tipo II que afecta a la membrana basal de las superficies mucosas. La mucosa oral y la conjuntiva son las más comúnmente afectadas. El tratamiento consiste en esteroides tópicos y antibióticos, pero la fase aguda de la enfermedad puede justificar la inmunosupresión sistémica.
• Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica: estas afecciones son vasculitis agudas que pueden ser diferentes formas de la misma enfermedad. Se cree que son el resultado de una respuesta de hipersensibilidad de tipo III. El tratamiento depende de la enfermedad subyacente; sin embargo, la inflamación ocular puede ser grave y es probable que requiera un tratamiento tanto tópico como sistémico.

Causas de la conjuntivitis cicatricial secundaria
Entre ellas se encuentran:

• Traumatismos: cualquier forma de traumatismo, incluyendo la cirugía y las lesiones térmicas, químicas y por radiación, puede causar cicatrización.
• Blefaritis anterior crónica y grave: la reducción de la película lagrimal asociada a la blefaritis puede causar irritación crónica y cicatrices.
• Fármacos: pueden causar irritación de leve a grave. Los fármacos sistémicos, como la penicilamina, y los tópicos (muchos, incluidos el timolol y la pilocarpina) pueden tener este efecto.
• Afecciones hereditarias: la displasia ectodérmica da lugar a anomalías del pelo o de los dientes que pueden estar asociadas a la cicatrización conjuntival.
• Problemas sistémicos: muchas afecciones inflamatorias y autoinmunes pueden causar conjuntivitis cicatricial, como la rosácea, el síndrome de Sjögren y la enfermedad de injerto contra huésped.
• Neoplasia: la enfermedad conjuntival unilateral puede, en raras ocasiones, representar un carcinoma de células sebáceas, una neoplasia intraepitelial conjuntival o un carcinoma de células escamosas. Esto es muy raro, pero si está preocupado, consulte con un oftalmólogo para obtener una opinión urgente.

El tratamiento de estas condiciones varía según la causa subyacente.

Síndrome del párpado caído

Se presenta con mayor frecuencia en pacientes obesos con apnea del sueño. El ectropión del párpado nocturno provoca el contacto de la conjuntiva con la ropa de cama. Ocasionalmente puede provocar cicatrices en la córnea. Habrá una hinchazón del párpado superior y una reacción papilar difusa, y puede haber un pannus. Se puede conseguir un alivio temporal con lubricantes y vendaje del párpado. El tratamiento definitivo es quirúrgico.

Conjuntivitis papilar gigante

Se trata de una conjuntivitis irritante que aparece gradualmente en respuesta al uso prolongado de lentes de contacto, a suturas corneales expuestas o a la presencia de una prótesis ocular. Se caracteriza por una hipertrofia papilar, una secreción mucoide y, en casos graves, ptosis. El tratamiento consiste en la eliminación del irritante, junto con el uso de compresas frías, lubricantes y estabilizadores tópicos de los mastocitos.

Síndrome oculoglandular de Parinaud

Esta rara afección puede surgir como resultado de la enfermedad por arañazo de gato, la tularemia, la esporotricosis, la tuberculosis, la sífilis y la mononucleosis infecciosa. Se presenta con un malestar generalizado y una conjuntivitis unilateral. Responde al tratamiento de la causa subyacente.

Pediculosis (piojos de la cabeza, piojos del pubis)

Condición unilateral/bilateral que surge de la colonización de las pestañas por piojos de la cabeza o del pubis. Da lugar a picores y se observan piojos adultos en los párpados. Es necesario proceder a la eliminación mecánica de los piojos y sus huevos; para las pestañas se utiliza una pomada antimicrobiana oftálmica. En el caso de los piojos de la cabeza, también debe tratarse el cuero cabelludo, mientras que en el caso de los piojos del pubis, es necesario un tratamiento antipiojos para el resto del cuerpo (el tratamiento debe extenderse a las parejas sexuales).

Queratoconjuntivitis límbica superior

Se trata de una enfermedad crónica poco frecuente que afecta principalmente a mujeres de 50 años con disfunción tiroidea. Los pacientes se quejan de síntomas inespecíficos de tipo conjuntivitis (sensación de cuerpo extraño, ardor, secreción mucoide) que aumentan y disminuyen durante muchos años antes de resolverse. Hay un engrosamiento de la conjuntiva alrededor del limbo corneal superior y un pannus corneal. Puede haber erosiones epiteliales puntiformes. Se utilizan compresas frías, lubricación regular y, ocasionalmente, antiinflamatorios para controlar la afección.

Conjuntivitis tóxica

El uso prolongado (>1 mes) de aminoglucósidos, antivirales o gotas con conservantes, y el uso inapropiado de preparados de venta libre que contienen vasoconstrictores, pueden dar lugar a una conjuntivitis irritante. El diagnóstico se realiza por exclusión. Habrá hiperemia conjuntival y folículos. El tratamiento consiste en suspender el agente agresor y utilizar medidas de apoyo (compresas frías, lubricantes sin conservantes) hasta que los síntomas desaparezcan.