El pasado mes de noviembre, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón publicaron el primer conjunto nuevo de directrices de tratamiento de la hipertensión desde 2003. De la noche a la mañana, unos 30 millones de estadounidenses más tenían la presión arterial alta.
Durante décadas, la presión arterial alta en la mayoría de los pacientes se definía como 140/90 mmHg o más (el primer número mide la presión arterial sistólica, cuando el corazón se contrae; el segundo mide la presión diastólica, cuando el corazón se relaja).
Las nuevas directrices reducen el umbral en todos los pacientes a 130/80, y el cambio ha suscitado un debate entre los médicos en la literatura médica y en los medios de comunicación.
Para explicar lo que significan las nuevas directrices para los pacientes y los médicos, hablamos con el doctor Andrew Moran, internista del Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia. Moran es el investigador principal de un proyecto financiado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en el que se compara la eficacia y los costes de las directrices nacionales de tratamiento de la hipertensión en Estados Unidos. Recientemente fue invitado por la revista JAMA Internal Medicine a comentar las recientes investigaciones sobre la hipertensión.
Las directrices rebajan el umbral para el diagnóstico de hipertensión arterial a 130/90. ¿Por qué se ha cambiado esto?
Con las directrices anteriores, la hipertensión se diagnosticaba en adultos con una presión arterial superior a 140/90, y el tratamiento se dirigía a reducir la presión arterial en la mayoría de los pacientes hasta una presión sistólica inferior a 140.
El actual umbral de diagnóstico más bajo para el diagnóstico de la hipertensión está justificado por numerosos estudios observacionales de gran tamaño, que establecieron que incluso las personas con una presión sistólica superior a 130 (o una presión diastólica superior a 80) tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardíacas o accidentes cerebrovasculares.
Las nuevas directrices difieren del pasado al recomendar la medicación para los adultos con una presión arterial entre 130/80 y 140/90 que tengan cualquiera de los siguientes factores de riesgo: diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular o un riesgo de enfermedad cardiovascular previsto a 10 años de al menos un 10 por ciento. También se recomienda la medicación para los adultos de 65 años o más con una presión sistólica de 130 o más. Los objetivos del tratamiento también son nuevos, con el objetivo de llegar a menos de 130/80 para todos los adultos que toman medicación antihipertensiva. Para los mayores de 65 años, el objetivo es alcanzar una presión sistólica inferior a 130.
Las nuevas directrices de tratamiento estuvieron muy influidas por los resultados del estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), que se publicaron en 2015. El estudio SPRINT comparó el tratamiento intensivo de la hipertensión (hasta un objetivo de presión sistólica de 120) con el tratamiento estándar (hasta un objetivo de 140) en más de 9300 pacientes con una presión sistólica de 130 o más y un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. El ensayo reveló que el tratamiento intensivo redujo los episodios de enfermedad cardiovascular y las muertes por todas las causas en comparación con el tratamiento estándar.
¿Por qué cree que hay confusión entre el público y los médicos sobre las nuevas directrices?
Creo que lo más difícil de entender es que para los pacientes jóvenes de bajo riesgo con una presión sistólica entre 130 y 140, la medicación rara vez está indicada. Se les da un diagnóstico de hipertensión, pero la única recomendación es mejorar la dieta y hacer más ejercicio. El principal objetivo del diagnóstico en ese grupo es notificar a las personas sobre su riesgo y motivarlas para que realicen cambios de conducta.
Lo que la gente no se da cuenta cuando oye hablar de los umbrales de la presión arterial alta es que existe una relación continua entre la presión arterial y el riesgo de infarto y accidente cerebrovascular. Las personas con presiones sanguíneas naturalmente más bajas tienen un menor riesgo de padecer estas afecciones. Las personas con una presión arterial de 130/90 tienen un mayor riesgo que las personas con 120/80, a pesar de que ambas medidas se consideraban normales en el pasado. Así pues, incluso una presión arterial moderadamente alta (por debajo de los umbrales de diagnóstico del pasado) no es saludable.
La gran pregunta para la práctica clínica es, ¿se aplica siempre el «cuanto más bajo, mejor» cuando bajamos la presión arterial con tratamiento farmacológico? No está claro al cien por cien. Los medicamentos pueden salvar la vida, pero un exceso de medicación también puede acarrear consecuencias no deseadas, como mareos, caídas, potasio elevado o lesiones renales.
La evidencia más sólida apoya el tratamiento intensivo para lograr un objetivo de presión arterial más baja en pacientes con diagnóstico de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular.
Algunos médicos dicen que estas directrices llevarán a los médicos a ser demasiado agresivos con el tratamiento. ¿Cree usted que eso es cierto?
No lo creo. Aunque se haya ampliado el diagnóstico de la hipertensión, el tratamiento antihipertensivo no está indicado para el paciente de bajo riesgo con una presión arterial ligeramente elevada.
Hemos observado una mayor frecuencia de determinados acontecimientos adversos graves -hipotensión, desmayos, anomalías electrolíticas y lesiones renales agudas- en el brazo de tratamiento intensivo de SPRINT. Aunque el tratamiento intensivo del SPRINT resultó beneficioso para los participantes de más edad y más frágiles, a los médicos les preocupa que los participantes del ensayo estuvieran más sanos que la población general en otros aspectos, lo que significa que podemos subestimar el riesgo de efectos secundarios derivados del tratamiento intensivo de la presión arterial.
Los médicos y los pacientes deben sopesar los beneficios y los riesgos esperados y decidir juntos si deben tratar la presión arterial y con qué intensidad. En el caso de los pacientes con enfermedades cardiovasculares, o con alto riesgo de desarrollarlas, la preponderancia de la evidencia apoya el tratamiento con medicación.
En su reciente comentario en la revista JAMA Internal Medicine, usted y sus coautores escribieron que ha llegado el momento de adoptar un «enfoque de precisión» a la hora de decidir a quién tratar para la hipertensión arterial. ¿Qué quiere decir?
Nuestro grupo estima que hasta 16,8 millones de adultos estadounidenses cumplen los criterios de elegibilidad de SPRINT y podrían ser considerados para el tratamiento intensivo de la presión arterial, incluyendo el 51 por ciento de los que actualmente no reciben tratamiento. El tratamiento intensivo requiere más visitas al consultorio, medicamentos e inversión, y no está claro si el sistema sanitario estadounidense tiene la capacidad de ofrecer tanta atención adicional.
Un enfoque de precisión puede ayudarnos a identificar a los pacientes óptimos -aquellos con el mayor beneficio esperado y el menor riesgo esperado- y priorizarlos para el tratamiento intensivo. Mi grupo está iniciando un estudio financiado por los NIH, un estudio auxiliar del SPRINT llamado «Optimize SPRINT», para desarrollar un método para identificar a estos pacientes.
Como ha mencionado anteriormente, a menudo oímos que sólo la mitad de las personas con hipertensión saben que la tienen, y muchos de los que la conocen no la tienen controlada. Ha mejorado esto con el tiempo? Hay alguna tendencia preocupante?
Al considerar los umbrales de presión arterial más bajos para iniciar la medicación y la inversión en el tratamiento intensivo de la presión arterial en adultos de alto riesgo, es importante hacer un balance de cómo lo estamos haciendo en términos de alcanzar el antiguo objetivo «estándar» de 140/90 mmHg.
Es un hecho aleccionador que en la encuesta más reciente de Estados Unidos (2015-2016), menos de la mitad de los pacientes con hipertensión tenían su presión arterial controlada por debajo de 140/90. Esto supone un retroceso, ya que más del 50 por ciento había logrado el control entre 2009 y 2014.