Diseño del estudio:
Una síntesis de los datos de observación recogidos a través de Mobile Health Map y la literatura publicada relacionada con las clínicas móviles.
Métodos:
Análisis de los datos del proyecto Mobile Health Map, una plataforma en línea que agrega datos sobre las clínicas móviles de salud en los Estados Unidos, complementado por una revisión exhaustiva de la literatura.
Resultados:
Las clínicas móviles representan un componente integral del sistema de salud que sirve a las poblaciones vulnerables y promueve la atención de alta calidad a bajo costo. Se calcula que hay unas 1500 clínicas móviles que reciben 5 millones de visitas al año en todo el país. Las clínicas móviles mejoran el acceso de las poblaciones vulnerables, refuerzan la prevención y la gestión de las enfermedades crónicas y reducen los costes. La ampliación de la cobertura y la reforma de la prestación aumentan las oportunidades para que las clínicas móviles se asocien con los hospitales, los sistemas de salud y las aseguradoras para mejorar la atención y reducir los costes.
Conclusiones:
Las clínicas móviles tienen un papel fundamental que desempeñar en la prestación de atención de alta calidad y bajo coste a las poblaciones vulnerables. El entorno posterior a la reforma, con el aumento de la responsabilidad de la gestión de la salud de la población y la ampliación del acceso entre las poblaciones históricamente desatendidas, debe fortalecer la capacidad de las clínicas móviles para asociarse con los hospitales, los sistemas de salud y los pagadores para mejorar la atención y reducir los costos.
Am J Manag Care. 2014;20(3):261-264
Las clínicas móviles son un componente integral del sistema de salud, que atienden a poblaciones vulnerables y promueven la atención de alta calidad a bajo costo.
- Se estima que hay 1500 clínicas móviles, que reciben 5 millones o más de visitas anuales en todo el país.
- Las clínicas móviles mejoran el acceso de las poblaciones vulnerables, refuerzan la prevención y el manejo de las enfermedades crónicas, y reducen los costos.
- La ampliación de la cobertura y la reforma de la prestación aumentan las oportunidades para que las clínicas móviles se asocien con los hospitales, los sistemas de salud y las aseguradoras para mejorar la atención y reducir los costes.
La Ley de Asistencia Asequible (ACA) ha ampliado la cobertura del seguro a millones de personas, pero siguen existiendo otras barreras de acceso. Las clínicas móviles son vehículos personalizados que se desplazan al corazón de las comunidades, tanto urbanas como rurales, y ofrecen servicios de prevención y atención sanitaria allí donde la gente trabaja, vive y juega. Superan las barreras del tiempo, el dinero y la confianza, y proporcionan atención adaptada a la comunidad a las poblaciones vulnerables.
A pesar de su alcance e importancia en la prestación de atención a todo el espectro de poblaciones de riesgo, nunca se ha evaluado el impacto colectivo de las clínicas móviles. Las clínicas móviles han carecido históricamente de recursos para la evaluación, la promoción y la difusión de las mejores prácticas, lo que ha reducido su visibilidad en el panorama sanitario. Las recientes colaboraciones e iniciativas de intercambio de datos dentro de la comunidad de clínicas móviles ofrecen la primera oportunidad de recopilar datos y caracterizar el sector de las clínicas móviles en los Estados Unidos.
El proyecto Mobile Health Map se puso en marcha para ofrecer la primera oportunidad a la comunidad de clínicas móviles de recopilar datos sobre sí misma. Mobile Health Map es una plataforma en línea en la que la comunidad de clínicas móviles agrega sus datos con el fin de documentar el ámbito, el alcance geográfico y el valor de los servicios prestados. En este artículo, utilizamos los datos recogidos a través de este proyecto, así como el pequeño conjunto de investigaciones publicadas, para ofrecer la primera descripción exhaustiva del sector de las clínicas móviles y su papel en el cambiante entorno de la prestación de cuidados. En concreto, ofrecemos una descripción de la demografía del sector de las clínicas móviles y documentamos su impacto en el acceso, la calidad y los costes. En la discusión, utilizamos estos resultados para explorar el papel de las clínicas móviles en la era de la forma de entrega y el acceso ampliado.
METODOS
El análisis en el estudio se basa en los datos recuperados del proyecto Mobile Health Map a partir del 11 de marzo de 2013. En esta fecha, 644 clínicas estaban registradas en el Mobile Health Map. El número de clínicas móviles que proporcionaron datos, así como el tipo de datos proporcionados, fue el siguiente: 528 sobre el tipo de servicio, 282 sobre el número medio anual de visitantes, 65 sobre el estado del seguro de los visitantes, 69 sobre el género de los visitantes, 38 sobre la raza de los visitantes, 72 sobre la condición de hispano, 69 sobre la edad de los visitantes y 104 sobre la condición de rural/urbano. Los datos del proyecto Mobile Health Map se complementaron con una amplia revisión de la literatura sobre las clínicas móviles de salud y su impacto en el acceso, la calidad y los costes.
RESULTADOSEscala y alcance del sector de las clínicas móviles
Escala. Las clínicas móviles operan en todos los estados del país, y en Washington, DC, y Puerto Rico (Figura). Los modelos epidemiológicos estiman que existen entre 1.500 y 2.000 clínicas móviles en todo el país, basándose en las 644 clínicas móviles registradas actualmente en el proyecto Mobile Health Map.1 Cada clínica móvil atiende a una media de 3.100 visitantes al año, lo que supone un total de aproximadamente 5 a 6 millones de visitas anuales para el sector en su conjunto.
Poblaciones atendidas. Las clínicas móviles atienden a las comunidades con peor acceso a los servicios sanitarios de Estados Unidos. Entre los grupos de población a los que se dirigen se encuentran las minorías raciales y étnicas, las personas sin hogar, las poblaciones desplazadas, los inmigrantes recientes, los trabajadores inmigrantes, las personas que carecen de seguro y los niños. Las clínicas suelen atender a personas sin seguro y con bajos ingresos: El 57% de las visitas son realizadas por personas sin seguro, y el 35% por personas con seguro público. Los hombres utilizan las clínicas móviles casi tanto como las mujeres (el 46% de las visitas son realizadas por hombres, el 54% por mujeres). Las personas de minorías raciales y étnicas son un grupo demográfico clave para las clínicas móviles: El 37% de las visitas son realizadas por personas que se identifican como no blancas, mientras que el 43% son realizadas por personas que se identifican como hispanas o latinas. Las clínicas móviles llegan a personas de todas las edades: El 42% de las visitas son de menores de 18 años, el 50% de personas de 18 a 65 años y el 8% de mayores de 65 años. Las clínicas móviles atienden tanto a poblaciones rurales como urbanas: El 14% de las clínicas atienden a zonas rurales, el 41% a zonas urbanas y el 44% a ambas.
Servicios prestados. Los dispensarios móviles ofrecen una amplia gama de servicios adaptados a las necesidades de la comunidad. Algunos funcionan como hogares médicos integrales centrados en el paciente, mientras que otros se centran en enfermedades específicas, como el asma pediátrica. En general, el 44% de las clínicas móviles ofrecen atención primaria, el 42% ofrecen servicios de prevención y el 31% ofrecen atención dental. Muchos también ofrecen mamografías, salud mental y una variedad de servicios especializados.
Organización y financiación. Las clínicas móviles tienen un espectro diverso de acuerdos de organización y financiación. Pueden existir como entidades independientes (45%) o ser operadas por hospitales (25%), centros de salud comunitarios (16%) o centros médicos académicos (15%). Las fuentes de financiación son igualmente variadas. Las clínicas móviles se financian principalmente a través de la filantropía (38%), pero los programas estatales y federales (17%), así como las empresas independientes y los proveedores de seguros privados (10%) son fuentes comunes de apoyo financiero.2
Impacto de las clínicas móviles en el acceso, la calidad y los costes
Tabla
Ampliación del acceso para las poblaciones vulnerables. Las clínicas móviles tienen especial éxito a la hora de llegar a las poblaciones vulnerables que tienen peor salud y un acceso menos que óptimo a la atención sanitaria (). Al desplazarse a estas comunidades y ofrecer servicios asequibles o, a menudo, gratuitos, las clínicas móviles eliminan las limitaciones logísticas, como los problemas de transporte, las dificultades para concertar citas, los largos tiempos de espera, los complejos procesos administrativos y las barreras financieras, como los requisitos de los seguros médicos y los copagos.3-6 Las clínicas móviles también superan las barreras más sutiles al mantener relaciones de confianza entre los proveedores de atención sanitaria y los miembros de la comunidad. La investigación cualitativa ha descubierto que la combinación de discursos profesionales y personales del personal de las clínicas móviles fomenta las relaciones de confianza, lo que les permite mantener el compromiso con los clientes y apoyarlos en los cambios de comportamiento y en la navegación por el sistema sanitario.5,7-11 Promoción de la prevención. A nivel nacional se ha prestado mucha atención a la necesidad de que los programas de red de seguridad ofrezcan servicios de prevención, detección y tratamiento de enfermedades crónicas basados en la comunidad, sobre todo en comunidades rurales, minoritarias y de bajos ingresos. Varios estudios han descubierto que las clínicas móviles tienen éxito a la hora de mejorar el cribado e identificar las altas tasas de enfermedades crónicas e infecciosas entre las poblaciones desatendidas.3,7,8,12-16 La mejora del cribado permite a las clínicas móviles desplegar intervenciones que mejoran el tratamiento y el pronóstico. Por ejemplo, los estudios revelaron que las mujeres desatendidas que utilizaban los servicios de la furgoneta para la atención prenatal iniciaban los cuidados antes que las mujeres que utilizaban otros servicios.12,14
Mejorar la gestión de las enfermedades crónicas. Muchas clínicas móviles ofrecen apoyo continuo para la gestión de enfermedades crónicas a las poblaciones vulnerables. Los pacientes que acudieron a la clínica Family Van de Boston con hipertensión arterial experimentaron reducciones de su presión arterial sistólica y diastólica de 10,7 y 6,2 mm Hg, respectivamente, durante las visitas de seguimiento. Esto se correlacionó con una reducción del 32% en el riesgo relativo de sufrir un ataque al corazón y una reducción del 45% en el riesgo relativo de sufrir un derrame cerebral.17 De forma similar, una clínica móvil de atención al asma basada en la escuela para niños urbanos desfavorecidos se asoció con un mayor uso diario de medicación antiinflamatoria, una disminución de las visitas al departamento de emergencias (ED), hospitalizaciones y absentismo escolar en comparación con antes de la inscripción.18
Control de costes. Las clínicas móviles pueden producir un importante ahorro de costes como resultado de su capacidad para proporcionar una atención adaptada a la comunidad en zonas de alto riesgo. La principal fuente de ahorro es la reducción de las visitas evitables al hospital y a urgencias. Una clínica móvil orientada al asma generó un ahorro de 3.500 dólares por niño debido a la reducción de las visitas a urgencias y las hospitalizaciones resultantes de la mejora del control del asma.19 Un estudio que agregaba datos de 10 clínicas móviles más grandes y completas estimaba un ahorro de costes de 6,8 millones de dólares por las visitas a urgencias evitables durante un período de 1 año.1 También es posible un ahorro significativo de costes por la mejora del control de la enfermedad y el mayor uso de los servicios preventivos. La mejora del control de la hipertensión en la clínica móvil Family Van se asoció con una estimación del rendimiento de la inversión de 1,3 cuando se combinó con las visitas a urgencias evitadas.17 Cuando se considera el beneficio a largo plazo de la prevención, el rendimiento de la inversión es más sustancial. Un estudio sobre el Family Van de Boston utilizó estimaciones del valor de los años de vida de calidad ahorrados gracias a los servicios preventivos y el coste de las visitas a urgencias evitables para estimar un asombroso retorno de la inversión de 30 dólares por cada dólar invertido en el programa.20
DISCUSIÓN
Las clínicas móviles representan un componente integral del sistema sanitario que presta atención a poblaciones a las que es difícil llegar con el sistema tradicional, mejorando el acceso y apoyando la prevención y la gestión de enfermedades crónicas. Las clínicas móviles pueden aprovechar su capacidad para superar las barreras de acceso y establecer relaciones de confianza para reducir las disparidades, mejorar la salud y reducir los costes.
A pesar de este potencial, muchas clínicas móviles a menudo tienen dificultades para llegar a acuerdos financieramente sostenibles con las organizaciones de prestación de atención y los pagadores. Las recientes reformas del sistema de prestación de servicios y de la cobertura de los seguros de salud tienen el potencial de mejorar la integración de las clínicas móviles en las estructuras de prestación de servicios existentes.
Desde la aprobación de la ACA en 2010, los pagadores federales y privados están negociando cada vez más contratos de atención responsable a riesgo con hospitales y sistemas de salud. La expectativa de estos acuerdos es que no sólo mejoren la salud y la experiencia de la atención para los individuos, sino que también mejoren la salud de las poblaciones al tiempo que reducen la tasa de crecimiento de los costos. Pero los hospitales y los sistemas de salud a menudo carecen de acceso o experiencia en las palancas necesarias para controlar la salud a nivel comunitario. En lugar de esforzarse por desarrollar estas capacidades, las organizaciones de prestación de cuidados pueden asociarse con clínicas móviles que tengan experiencia en atender las necesidades sanitarias de las comunidades. Las clínicas móviles están especialmente capacitadas para prestar una atención de alta calidad a las poblaciones desatendidas, y pueden hacerlo con un considerable ahorro de costes. Joseph Health, un sistema sanitario católico sin ánimo de lucro de 4.400 millones de dólares que cuenta con 14 hospitales en California, Texas y Nuevo México, es un buen ejemplo. St Joseph Health invierte 5 millones de dólares anuales en clínicas móviles, de los cuales el 11% se compensa con reembolsos. Estas clínicas móviles prestan atención a través de sus más de 32.000 encuentros con pacientes al año, y ofrecen servicios como la atención primaria y la atención dental y oftalmológica a las personas necesitadas.
Históricamente, uno de los principales retos de las clínicas móviles ha sido demostrar el retorno a los inversores. La reforma de la prestación de servicios centrada en la gestión de la salud de la población tiene el potencial de ayudar a las clínicas móviles a asegurar flujos de financiación estables. Está demostrado que las clínicas móviles pueden generar un ahorro de costes y un importante retorno de la inversión. Sin embargo, tradicionalmente estos ahorros no se acumulaban en la organización de la prestación. La ampliación de los contratos que vinculan la remuneración de los hospitales a los resultados en materia de calidad y costes reforzará los argumentos comerciales para invertir en clínicas móviles; los ahorros generados por las clínicas móviles revertirán directamente en el hospital.
Un hecho reciente estrechamente relacionado es la ampliación de la cobertura del seguro médico. Las clínicas móviles atienden principalmente a los asegurados públicos y a los no asegurados. Esta mezcla cambiará a medida que las personas que antes no estaban aseguradas se inscriban en los programas de Medicaid durante la implementación de las reformas de cobertura de la ACA. Cabe destacar que la clínica Family Van de Massachusetts no experimentó un descenso en el número de visitantes tras la entrada en vigor de la reforma sanitaria en 2006: el 92% de las personas que visitan la Van tienen seguro médico.17 Incluso con la ampliación de la cobertura, siguen existiendo barreras para acceder a los servicios de atención primaria, como los tiempos de espera, los copagos, la complejidad de navegar por el sistema y la sensación de intimidación.21-23
Una población creciente de Medicaid debería facilitar las asociaciones con las organizaciones de prestación de cuidados y reforzar los flujos de financiación. Los programas estatales de Medicaid están recurriendo a mecanismos de contratación que ponen a los proveedores en riesgo financiero para la gestión de la salud de la población y el control de costes. Estas reformas deberían promover las asociaciones entre clínicas móviles y centros de salud que atienden a grandes poblaciones de Medicaid bajo contratos de atención responsable. Del mismo modo, a medida que los programas de Medicaid buscan mejorar el valor en medio de presupuestos estatales cada vez más ajustados, los responsables políticos deberían considerar el aumento de la financiación de las clínicas móviles. Los pacientes enfermos y desfavorecidos con circunstancias sociales complicadas representan la mayor parte del gasto de Medicaid. La capacidad de las clínicas móviles para llegar a las poblaciones vulnerables y promover una mejor gestión de la enfermedad sugiere que serán eficaces para atender las necesidades de esta población.Afiliaciones de los autores: Harvard Medical School, Boston, MA (CFH, BWP, SHJ, JB, NEO); Boston-VA Medical Center, Boston, MA (SHJ); Merck and Co, Inc, Boston, MA (SHJ); Callen-Lorde Community Health Center, Nueva York, NY (AV); Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA (NEO).
Fuente de financiación: El proyecto Mobile Health Map ha sido apoyado por la compañía Boeing, el President & Fellows of Harvard College, Provost Fund, Ronald McDonald House Charities, y la US Department of Health and Human Services’ Office for Minority Health a través de la Hispanic Association of Colleges and Universities Award # 6PCMP111058-01-02.
Author Disclosures: El Dr. Vavasis informa que es el presidente de la junta directiva de la Asociación de Clínicas de Salud Móviles, que se beneficia financieramente del aumento de miembros, un posible resultado de este artículo. La Sra. Hill declara haber realizado un trabajo remunerado para el programa sanitario móvil Family Van y haber solicitado y recibido subvenciones para apoyar programas sanitarios móviles. Los otros autores (BWP, SHJ, JB, NEO) informan de que no tienen ninguna relación ni interés financiero con ninguna entidad que pueda suponer un conflicto de intereses con el tema de este artículo.
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