Cistostomía suprapúbica percutánea de gran calibre guiada por imagen, una alternativa de desviación vesical segura

DISCUSIÓN

Los catéteres suprapúbicos se utilizan habitualmente para el drenaje urinario tanto temporal como a largo plazo. La cistostomía suprapúbica está indicada cuando el cateterismo transuretral está contraindicado o es técnicamente imposible. El enfoque tradicional de la cateterización suprapúbica es con una incisión abdominal abierta bajo anestesia general. Algunos urólogos prefieren este método, ya que proporciona la seguridad de que no se daña el intestino durante el procedimiento. Sin embargo, la invasividad y la duración de la cirugía, el dolor posterior al procedimiento, la necesidad de anestesia y el coste tanto para el paciente como para el hospital son razones para buscar una alternativa segura y eficaz.

Aunque la colocación percutánea es técnicamente sencilla, no se excluye el riesgo de lesión visceral del estudio. Ahluwalia et al. informaron de una tasa de complicaciones intraoperatorias del 10%, un riesgo de lesión intestinal del 2,4%, una tasa de complicaciones a los 30 días del 19% tras una técnica ciega y una tasa de mortalidad del 1,8% en 219 pacientes de urología que se sometieron a una inserción suprapúbica percutánea con guía cistoscópica. A pesar de la posibilidad de que se produzcan complicaciones en el procedimiento, el 89% de los pacientes prefiere el sondaje suprapúbico al sondaje uretral, sobre todo por su comodidad y facilidad de uso, al tiempo que se reduce el riesgo de infección. Una revisión prospectiva de hombres sondados por vía transuretral o suprapúbica para el agrandamiento de la próstata informó de una incidencia de infección del tracto urinario a los 3 años del 40% en el grupo transuretral y del 18% en el grupo suprapúbico.

Hay una serie de complicaciones que pueden surgir del CPS. Se ha notificado el anudamiento espontáneo del catéter intravesical, aunque un factor de riesgo descrito para esta complicación es el menor diámetro del catéter. Se ha descrito la migración de una CPS de 18F a un uréter, lo que provoca obstrucción y pielonefritis; sin embargo, esta complicación podría evitarse con catéteres más grandes. Se ha descrito una hernia incisional tras la inserción de una CPS, aunque esta complicación es poco frecuente. La fuga alrededor de una CPE también es una posible complicación, aunque no es exclusiva de la CPE.

Las directrices prácticas publicadas por la Asociación Británica de Cirujanos Urológicos (BAUS) recomiendan considerar la CPE en todos los pacientes con retención urinaria crónica, enfermedad neurológica, incontinencia urinaria, necesidades de cuidados postoperatorios, lesiones traumáticas y aquellos con necesidades paliativas. La BAUS ha recomendado la ecografía como complemento a la inserción de la CPE para garantizar que no haya asas intestinales interpuestas. Sin embargo, la sociedad advierte que «sólo las personas que hayan recibido formación específica y tengan experiencia en esta tarea» deben utilizar esta tecnología. Aunque los radiólogos intervencionistas están especialmente formados en la colocación de catéteres guiada por ecografía y fluoroscopia, son muy pocos los estudios publicados que describen el papel que desempeña el intervencionista en relación con la CPS. Esta serie de casos retrospectiva presenta la colocación segura de catéteres de gran calibre, de entre 18 y 28 F, por parte de un pequeño departamento de IR de la comunidad en 51 pacientes.

La colocación de catéteres suprapúbicos de gran calibre bajo la guía combinada de ecografía y fluoroscopia ha demostrado ser segura y eficiente. No hubo complicaciones intraoperatorias graves, ni se observaron complicaciones durante el mismo ingreso hospitalario, y rara vez fue necesario un procedimiento de dos pasos (2 de 51). Mediante el uso de imágenes directas en tiempo real, se puede evitar la interposición del intestino y se puede lograr la colocación percutánea, tanto en pacientes obesos como en aquellos con paredes abdominales/pélvicas complejas o con una anatomía anormal de otro tipo.

Dos casos que realizamos recientemente refuerzan la importancia de la guía por imágenes. Estos pacientes no se incluyeron en la serie anterior porque el primero fue un procedimiento planificado en dos pasos y el segundo se realizó más recientemente, fuera de la ventana de recopilación de datos.

1. Un varón de 83 años con vejiga neurogénica tenía un TAC pélvico previo al procedimiento que demostraba un asa intestinal que atravesaba el espacio de Retzius (figura 3), y se decidió que se colocaría una CPE inicial de 14F bajo guía de TAC. Posteriormente, la paciente fue llevada a la sala de infrarrojos para cambiar el pigtail de 14F por un Foley de 26F. Dado el 2,4% de probabilidades de lesión intestinal en la inserción tradicional de la CPS, cualquier esfuerzo por evitar la intervención del intestino es fundamental. Este caso demuestra cómo los radiólogos intervencionistas, familiarizados con la realización de procedimientos bajo la guía de imágenes, pueden ser capaces de colocar con seguridad un CPE incluso cuando hay una ventana percutánea estrecha, o cuando la vejiga no puede oponerse idealmente a la pared abdominal ventral (por ejemplo, adherencias y cirugía previa).p. ej. adherencias y cirugía previa).

   

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   Figura 3: A un varón de 83 años con vejiga neurógena se le planificó un sondaje suprapúbico. (a) La tomografía computarizada abdominopélvica axial y (b) sagital previa al procedimiento demuestra un bucle de intestino que atraviesa la vejiga anterior (flechas blancas), estrechando la ventana a través de la cual se puede insertar con seguridad una sonda vesical suprapúbica percutánea.

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2. Durante la colocación de la CPS en un varón de 74 años con vejiga neurógena, la imagen final tomada para confirmar la colocación de la sonda demostró que el contraste inyectado en la vejiga se acumulaba en un anillo limitado alrededor del balón de Foley (Figura 4a). Las imágenes fluoroscópicas laterales mostraron que el contraste se limitaba a la pelvis posterior, sin extensión inferior al espacio retropúbico como cabría esperar (Figura 4b). La reevaluación intraprocedimental de un TAC abdominal reciente confirmó la presencia de un divertículo vesical posterior (Figura 4c). Al desinflar el balón de Foley, el contraste fluyó libremente hacia el espacio retropúbico (Figura 4d). Se retrajo el Foley 5 cm y se volvió a inflar el balón. Sin la posibilidad de evaluar la anatomía del paciente en tiempo real, el paciente probablemente habría desarrollado una obstrucción de salida.

   

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   Figura 4: Un varón de 74 años con vejiga neurógena fue sometido a un sondaje suprapúbico. (a) La imagen fluoroscópica AP demuestra el contraste limitado a una pequeña zona (corchete blanco) alrededor del globo del catéter (flecha blanca) en la imagen final. (b) La imagen fluoroscópica lateral muestra un contraste limitado a la pelvis posterior, sin que se espere una extravasación inferior en el área retropúbica. (c) Imagen sagital previa de tomografía computarizada (TC) pélvica que confirma la presencia de un divertículo vesical posterior (contorno rojo). (d) La imagen de fluoroscopia lateral tras el desinflado parcial y la retracción del balón de Foley demuestra la libre estratificación del contraste en la vejiga, revelando el cuello del divertículo que estaba previamente ocluido por el balón inflado (línea de puntos).

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Una gran revisión retrospectiva realizada por Cronin et al. encontró una tasa de éxito técnico del 99,6% para las inserciones de CPS primarias colocadas por radiólogos intervencionistas en 549 pacientes, aunque los catéteres colocados variaban en tamaño sólo hasta 14 French. Estos catéteres más pequeños, sin embargo, son propensos a la oclusión y a menudo requieren un ajuste.

Lee et al. describieron una serie de 60 pacientes a los que se les colocó un CPS bajo la guía de imágenes, similar a la técnica descrita aquí, sin embargo, los catéteres que su equipo colocó eran sólo de 16 a 20 French. Asimismo, Chiou et al. describieron una serie de 56 pacientes en los que se utilizó un método percutáneo similar para colocar catéteres de 18F. Sin embargo, 46 de los 51 catéteres colocados en esta serie eran ≥26 French.

En 2015, Flynn et al. describieron un enfoque «de dentro a fuera», realizando de forma segura una endocistostomía transuretral suprapúbica (T-SPeC) con un nuevo dispositivo médico (T-SPeC, Swan Valley Medical Inc., Denver, CO). No informaron de ninguna complicación importante relacionada con el procedimiento; sin embargo, el procedimiento T-SPeC seguía requiriendo anestesia y cistoscopia, una desventaja con respecto a la técnica guiada por imagen descrita aquí. Aunque sus casos se realizaron en su mayoría junto con la cirugía pélvica, queda por ver si un abordaje transuretral tendría el mismo éxito bajo sedación ligera.

El presente estudio está limitado por la falta de un grupo de control, el pequeño tamaño general de la muestra y el seguimiento limitado. Además, la técnica descrita aquí es similar a la descrita por Papanicolou et al. en 1989, con pequeñas diferencias (la vaina pelable se avanzó sobre el balón transmural en lugar de avanzar con un dilatador interior). No obstante, la serie de 5 años de la que se informa aquí es notable, ya que hubo una alta tasa de éxito técnico (96%), y no se ha descrito previamente una serie de catéteres de gran calibre. El artículo original de 1989 no especificaba el tamaño de la sonda (sólo ≥18 F) entre sus 15 pacientes, pero esta serie demuestra que la inserción primaria percutánea guiada por imagen de una sonda de gran calibre en el rango de 26 F es una alternativa segura de derivación vesical y no requiere el aumento de tamaño por etapas de un tracto anterior. Los pacientes de este estudio recibieron catéteres de gran calibre a petición del urólogo, ya que, según las anécdotas, han tenido menos complicaciones y han necesitado menos procedimientos repetidos. No obstante, queda por ver si este tamaño más grande proporcionó realmente un beneficio clínico con respecto a los catéteres más pequeños.

No todos los pacientes requieren un catéter tan grande en la inserción inicial; sin embargo, los catéteres más grandes son a veces preferidos o incluso necesarios para los pacientes que son propensos a la hematuria/coagulación crónica y a la oclusión/sedimentación. En estos pacientes, el radiólogo intervencionista puede ser un procedimentalista ideal para esta tarea, dado el beneficio de la utilización de la imagen como medio de resolución de problemas, como se ha descrito anteriormente.