Cinta vaginal sin tensión (TVT): nuestra técnica modificada-soluciones eficaces para la corrección postoperatoria de la TVT

Pasos

Paso 1

La paciente se coloca en posición de dorsolitotomía horizontal. Tras la desinfección, se vacía la vejiga mediante una sonda de Foley transuretral. Se inyectan anestésicos locales (lidocaína al 0,5% y suprarenina) en la piel abdominal, justo por encima del monte de Venus y hacia abajo a lo largo de la parte posterior del hueso púbico hasta el espacio de Retzius (Fig. 1). Se realizan dos pequeñas incisiones por encima del borde superior del hueso púbico, por donde se subirán posteriormente las agujas de TVT. A continuación, aplicamos anestésicos locales en la pared vaginal sub- y parauretral, aproximadamente 1 cm por debajo del meato uretral. Mediante el control de la punta del dedo, guiamos una aguja larga y doblada alrededor del hueso púbico para infiltrar vaginalmente el espacio de Retzius y la fascia pelvina. Los anestésicos locales suman 50-80 ml y a menudo se complementan con sedantes intravenosos (por ejemplo, remifentanilo y ultiva).

Paso 2

La uretra y el cuello de la vejiga se identificarán mediante un asa metálica recta insertada en la sonda de Foley. Se realiza una incisión sagital de 1 cm de longitud en la línea media de la pared vaginal suburetral, comenzando aproximadamente 1,5 cm por debajo del meato uretral externo (Fig. 2). Para evitar las dificultades miccionales postoperatorias (por ejemplo, la incontinencia de urgencia), la incisión debe ser lo más reducida posible, ya que no debe lesionarse el tejido parauretral.

Paso 3

Lateralmente a esta incisión, se realiza una disección roma y estrictamente subvaginal a cada lado de la uretra mediante la tijera de Lexer (Fig. 3). Estos dos túneles, con la anchura exacta de la cinta de Prolene, deben crearse por debajo de la fascia vaginal para que la malla de Prolene insertada no afecte a la mucosa vaginal y, en consecuencia, cause problemas.

Paso 4

El insertador metálico recto ayuda a lateralizar la uretra y la vejiga hacia el lado izquierdo, dorsal, cuando se introduce la aguja de TVT en la incisión parauretral derecha preparada (Fig. 4). En primer lugar, la punta de la aguja se dirige en una línea doblada a través del túnel subvaginal derecho hacia el diafragma urogenital y luego se gira con precisión en sentido sagital.

Paso 5

Al bajar el mango de la aguja y bajo el control de los dedos, perforamos la fascia endopélvica. La aguja es guiada a través del espacio retropúbico a lo largo de la parte posterior del hueso púbico, a través del espacio de Retzius, hacia la incisión de la piel abdominal, donde es llevada hacia arriba. Allí permanece in situ y se desconecta el mango metálico (Fig. 5). Es importante guiar la aguja (en ángulo agudo) a lo largo del os pubis »afeitando» la parte posterior del hueso (Fig. 6). Este procedimiento evita complicaciones como la perforación de la vejiga, especialmente después de cirugías anteriores con cicatrices postoperatorias alrededor del cavum Retzii.

Antes de comenzar con la cistoscopia para confirmar una vejiga intacta, se repiten los pasos 4 y 5 con la segunda aguja en el lado izquierdo de la uretra. Nuestro método modificado ahorró tiempo y no mostró ninguna desventaja durante los últimos 800 procedimientos de TVT realizados.

Paso 6

Se retira la guía del catéter metálico recto y se prepara la vejiga para la citoscopia con 400 ml de solución salina. La citoscopia se realiza con una óptica Storz de 70 grados, por lo que se pueden inspeccionar todas las zonas de la mucosa vesical (Fig. 7). En caso de perforación, hay que retirar la aguja de TVT por vía vaginal e iniciar un nuevo pasaje, de nuevo seguido de cistoscopia.

Paso 7

En caso de una vejiga intacta, las agujas se introducen completamente a través de la piel abdominal y se desconectan de la cinta de Prolene (Fig. 8). Las pinzas de Kocher fijarán los extremos de la cinta. El cabestrillo TVT debe quedar plano contra la superficie de la uretra media. Ahora podemos empezar la prueba de tensión. Se pide al paciente que tosa enérgicamente para comprobar la continencia urinaria. Si hay pérdidas de orina, se tira ligeramente de los extremos del arnés hasta confirmar la continencia. Es importante que el cabestrillo sólo se sitúe sin apretar alrededor de la uretra, sin tensión ni elevación. Para un ajuste adecuado, utilizamos unas tijeras de Cooper colocadas entre la cinta y la uretra. Se retiran las vainas de plástico y se cortan los extremos abdominales de la cinta por vía subcutánea. No se requiere ninguna fijación para mantener la cinta. Las incisiones vaginales se suturan con nudos simples de Vicryl absorbibles, y las incisiones cutáneas abdominales se cierran con cinta adhesiva. Preferimos que la vejiga no se vacíe durante 2 h. Una vejiga llena evita la hemorragia postoperatoria al comprimir el espacio retropúbico. Nuestra tasa de complicaciones de hemorragia postoperatoria es del 0,3% y, por tanto, muy inferior a los datos publicados anteriormente. Se administra un gramo de cefotiam (Spizef) peri operatorio. Las bajas tasas de complicaciones de la TVT pueden compararse con las de la colposuspensión.

Tratamiento de las complicaciones

La perforación de la vejiga (hasta el 11,6%) y la hemorragia (hasta el 3,3%) son las complicaciones más frecuentes que se observan durante la cirugía. La dificultad para vaciar la vejiga (hasta el 17%) es la complicación postoperatoria más común, que a menudo conduce a una reintervención. Si el cabestrillo se coloca demasiado apretado alrededor de la uretra (Fig. 9), el ángulo de inclinación reducido de menos de 45 grados aumenta el riesgo de retención urinaria, diagnosticada mediante ecografía.

La razón de una cinta tensa no tiene por qué ser sólo iatrogénica. Como la estructura de la malla de Prolene retiene la tracción, se corre el riesgo de obstrucción postoperatoria y elevación de la uretra, aunque el cabestrillo haya sido colocado correctamente. Por ejemplo, la retirada de las láminas de plástico puede provocar una tracción intraoperatoria dentro de la estructura de la cinta, que se transfiere postoperatoriamente al cabestrillo alrededor de la uretra. Por lo tanto, deben evitarse los ajustes intraoperatorios repetidos, como aflojar o apretar el mismo cabestrillo.

En el caso de retención urinaria (>100 ml) y/o una TVT colocada demasiado apretada (diagnosticada por ecografía), procedemos de la siguiente manera. (Ya no utilizamos los métodos habituales, como la dilatación de la uretra o la extensión de la cinta mediante un mango de Hegar, que estrecha la cinta y reduce la estabilidad de la malla.)

Aflojamiento de la TVT con anestesia local y/o sedantes (i.v.)

Para exponer la cinta de Prolene, tenemos que retirar las suturas de Vicryl utilizadas para la colpotomía suburetral (Fig. 10). A continuación, se sujeta un lado del cabestrillo con una pinza de sujeción. Mientras se pide a la paciente que tosa, se puede proceder al aflojamiento cuidadoso de la TVT, prestando siempre el cirujano atención a no excederse en la corrección. En la mayoría de nuestros casos, el aflojamiento de la cinta de Prolene tuvo éxito. Sin embargo, otros materiales de cinta distintos de la malla de Prolene para TVT causaron dificultades debido a sus diferentes estructuras de malla. Tras la corrección satisfactoria de la TVT, la colpotomía puede cerrarse de forma normal. El aflojamiento de la TVT, como se ha descrito, sólo es posible en los primeros 14 días después de la operación. Pero, ¿qué ocurre si la cinta está demasiado tensa y la paciente muestra síntomas (por ejemplo, dolor o dispareunia y/o retención urinaria) después de semanas, meses o incluso años? La literatura ofrece dos soluciones. La primera es la retirada completa del esparadrapo y la inserción de un nuevo esparadrapo ajustado. Este procedimiento está relacionado con un traumatismo tisular considerable y no garantiza un postoperatorio sin complicaciones. La segunda es la división suburetral de la cinta. Este procedimiento se recomienda como muy pronto a los 2 meses del postoperatorio, ya que el tejido debe haber alcanzado cierta consistencia para reducir la reaparición de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Por lo tanto, desarrollamos un método de extensión de la cinta ajustado individualmente mediante un interponente de Prolene.

Extensión de la longitud del TVT

Paso 1

Se diseca la mucosa vaginal en una distancia horizontal de 1,5 cm, justo por debajo de la cinta colocada (Fig. 11). El cabestrillo expuesto se separa cuidadosamente del tejido conectivo y se moviliza hacia cada lado (unos 3 cm). En cuanto las pinzas Overhold fijan los extremos de ambos lados, la cinta puede cortarse por la mitad suburetralmente.

Paso 2

Se cose un interponte de Prolene de 1,5 cm×6,5 cm (ancho × largo) en ambos extremos de la cinta, superponiéndolos a una distancia de 2 cm (Fig. 12). Se utiliza un nudo simple de Vicryl sumergido.

Paso 3

Probamos la tensión de la cinta recién ajustada, controlamos el sangrado y resuturamos la mucosa vaginal (Fig. 13). Se administran antibióticos peri operatorios. Hasta ahora, hemos realizado 12 extensiones de TVT. Las pacientes fueron seguidas durante 18 meses por tonometría y ecografía, que mostraron buenos resultados clínicos. Sin embargo, en tres casos observamos una erosión de la cinta. En un caso, pudo resolverse con una terapia local de estrógenos. En otro caso, la terapia estrogénica no tuvo éxito. Por lo tanto, tuvimos que exponer la cinta y cubrirla con tejido vaginal movilizado. Después de eso, un período postoperatorio de 1 año estuvo libre de complicaciones. Una paciente con dispareunia fue tratada en otra clínica, donde la TVT se retiró completamente. En este caso, no tenemos datos sobre el resultado. A partir de nuestra experiencia, ahora recomendamos un tratamiento local persistente con estrógenos después de cada extensión del TVT. Además, si es posible, el TVT debe cubrirse con tejido vaginal movilizado adicional durante el cierre de la colpotomía.

Reducción de la longitud de la TVT

Si la cinta se coloca demasiado floja alrededor de la uretra, la TVT es ineficaz. La incontinencia urinaria de esfuerzo persistirá y hace necesaria una corrección de la TVT mediante la reducción de la longitud.

Paso 1

De nuevo exponemos la cinta, la separamos del tejido conectivo y la fijamos con dos pinzas Overhold (Fig. 14). A continuación, extirpamos un trozo del cabestrillo suburetral (~1 cm).

Paso 2

Se coloca un interponte de Prolene (4 cm×1,5 cm) detrás de la cinta transectada para poder coser los extremos individualmente corregidos mediante nudos simples (Fig. 15). De nuevo, sigue el cierre general de la mucosa vaginal.